Адреногенитальный синдром ( ВДКН , Врожденная дисфункция коры надпочечников )
Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.
МКБ-10
Общие сведения
Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.
Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.
Причины
У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.
У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.
По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.
Патогенез
В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.
Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.
Классификация
Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:
- Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
- Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
- Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.
Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.
Симптомы
Сольтеряющий и простой вирильный
При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.
У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.
Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.
Неклассический
Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.
Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.
По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.
Осложнения
Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.
У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.
Диагностика
Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
- Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
- Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
- Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
- УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
- Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.
Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.
Лечение адреногенитального синдрома
Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:
- Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
- Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
- Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.
Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.
Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.
источник
Кортизол – «гормон стресса» и способы его контролировать.
Некоторое время назад, люди окрестили кортизол «стрессовым гормоном», спортсмены считают его своим злейшим врагом, из-за его способности расщеплять мышечные ткани, обладатели объемной талии, обвиняют его за свой излишней вес, а страдающие от бессонницы, возлагают на него вину за свои недосыпы. Но так ли зловреден кортизол, как о нем говорят? Давайте разберемся вместе.
Кортизол – это биологически активный глюкортикостероидный гормон, вырабатываемый наружным слоем (корой) надпочечников под воздействием адренокортикотропного гормона (АКТГ – гормона гипофиза).
Вообще, синтез кортизола в организме представляет собой длинную цепочку превращений. Вначале, из жироподобного соединения холистерола (C27H46O) образуется прегненолон (C21H32O2), который затем превращается в прогестерон (C₂₁H₃₀O₂). На базе прогестерона, образуется кортикостерон (C21H30O4) – малоактивный глюкортикостероид, впоследствии развивающийся в более активную форму – кортизол (C₂₁H₃₀O₅).
Когда мы чувствуем угрозу или определенное давление из вне, гипофиз определяет, сколько гормона надпочечников следует освободить, чтобы обеспечить эволюционно сложившуюся реакцию тела «атаковать» или «убегать». В настоящее время (отличное от условий первобытного мира) из-за давления множества обстоятельств – интенсивной работы и большого количества обязанностей, тревоги могут возникать просто бесконечно. А от выговора начальника уже не «сбежишь» или учителей заставляющих сдавать ЕГЭ не «атакуешь». Вот и начали многие люди заедать стресс сладким (почему, объясню чуть позже).
Из сказанного выше, становится понятно, как важно поддерживать уровень кортизола в сбалансированном состояние. Это помогает не только наладить эмоциональный фон, но и избежать ряда других проблем со здоровьем.
Вообще, существует определенная норма кортизола в организме:
— В спокойные и размеренные дни его должно выделяться 15-30 мг. в сутки.
— В дни когда человек чувствует повышенное напряжение и много нервничает, его выделяется примерно 85 мг. в сутки.
— Если же человек находится в шоковом состояние, его может выделится 175 мг. (в 6-10 раз выше нормы).
Интересно, что от пола и возраста нормальный уровень кортизола практически не зависит. Однако, его концентрация может резко возрастать в период беременности (в 2-5 раз).
Для кортизола характерны суточные ритмы секреции:
— Минимальная концентрация кортизола в организме обычно наблюдается в вечерние часы (самый низкий уровень в 3 часа ночи).
— Максимальная концентрация кортизола приходится на утренние часы (примерно 8 часов утра).
Таким образом, уровень кортизола меняется в зависимости от времени суток и от стадии менструального цикла у женщин.
Помимо участия кортизола в развитии стрессовых ситуаций, этот гормон выполняет множество других функций в организме:
— Является регулятором углеводного обмена.
— Участвует в процессах белкового и липидного обмена.
— Оказывает влияние на водно-солевой баланс в организме.
— Снижает число циркулирующих в плазме лейкоцитов.
— Является регулирующим гормоном, организующим работу таких гормонов как эстроген, тестостерон и гормоны щитовидной железы.
— Подавляет синтез коллагена, а значит, приводит к морщинам, истончению и дряблости кожи.
Повышенный уровень кортизола в организме, приводит:
— К постоянному чувству тревоги и беспокойства.
— Частым пробуждениям по ночам (да-да, по ночам вас будит именно ваш кортизол).
— К проблемам с излишним весом.
Однако и низкий уровень кортизола в организме, не сулит ничего хорошего. При этом вы можете не высыпаться даже после длительного периода сна, в течение дня засыпать «на ходу», чувствовать постоянную апатию, потерять сосредоточенность в ситуациях, которые требуют вашего внимания. Это не говоря уже о других проблемах со здоровьем. Поэтому, как и любые другие составляющие биохимии организма, кортизол должен прибывать в балансе (не повышенный и не пониженный уровень, а норма).
Как нормализовать уровень кортизола в организме (простые советы):
1. Кортизол снижается в ответ на поступление углеводов. Дело в том, что углеводы повышают уровень сахара в крови и поджелудочная железа при этом выделяет больше инсулина, чтобы с этим справиться. В свою очередь инсулин снижает уровень кортизола. Вот и причина, почему на интуитивном уровне, после стресса хочется сладенького. Однако, это не повод налегать на пирожное и торты. Лучше употреблять больше пищи богатой природными углеводами. К такой пищи относятся: картофель, рис, фасоль, свекла, кукуруза, соевые продукты, томаты, лук, курага, финики, киви, грейпфруты, апельсины, яблоки, персики сливы, мед. Кстати говоря, есть информация, что такие специи, как мускатный орех, зеленый кардамон и зира, так же способны хорошо снижать уровень кортизола в организме.
2. Пропить курс БАДов. Нормализовать уровень кортизола в организме способны такие добавки как рыбий жир, витамин B5 (пантотеновая кислота), весь комплекс B-витаминов, витамин С и т.д. Однако, в данном случае лучше не заниматься самодеятельностью, а проконсультироваться с врачом, который назначит вам рациональную дозировку препаратов.
3. Пить воду. Как правило, человек склонен обезвоживаться во время стрессовых ситуаций, о чем свидетельствует усиленное потоотделение и частое мочеиспускание в такие периоды. Иногда, даже если вы пьете много воды, стресс может не давать ей должным образом усваиваться в организме. В таком случае рекомендуется минеральная вода, которая улучшает гидратацию и насыщает организм дополнительными минеральными добавками.
4. Заниматься спортом. Тут стоит отметить, что во время спортивных нагрузок уровень кортизола может заметно увеличиться, однако, активный образ жизни способствует и скорейшему круговороту кортизола в организме. Опираясь на это, занимайтесь активными тренировками по утрам, чтобы получать заряд бодрости на весь оставшийся день, а к вечеру лучше заняться расслабляющими упражнениями по типу йоги.
5. Учитесь расслабляться (эмоционально и физически). Это просто необходимо в условиях современной жизни. Найдите те способы расслабления, которые вам подходят больше всего. Это может быть неспешная прогулка, наслаждение окружающим пейзажем, наблюдение за рыбками в аквариуме, классическая музыка, медитация и многое другое. Главное, чтобы это приносило вам чувство внутренней гармонии и веру в светлое будущее.
6. Хорошо высыпайтесь . Это, наверное, совет на все случаи жизни. А после стресса, тем более, необходим, как минимум восьмичасовой сон. Если вы плохо засыпаете, просто лягте в удобную постель, прогоните из головы все плохие мысли и сосредоточьтесь на дыхание. Наслаждайтесь приходящим чувством релакса. От этого уровень кортизола в организме снизится. А когда кортизол отступает, мелатонин («гормон сна») берет верх и заставляет вас уснуть.
После восстановления баланса кортизола:
— Вы сможете лучше справляться со стрессовыми ситуациями.
— Принимать обдуманные решения в сложных ситуациях.
— Почувствуете себя более активно в течение дня.
— Улучшите качество своего сна.
— Снизите количество легких заболеваний и укрепите восстановительные функции вашего организма.
Очень надеюсь, что данная статья окажется вам полезной. Так же рекомендую для ознакомления, следующие статьи:
источник