Билирубин повышается у спортсменов

Научно-практический журнал «Медицина экстремальных ситуаций»
№3 (61) / 2017

Авторы: Анисимов Е.А., А.Б. Чадина, Жолинский А.В., Середа А.П., М.Г. Оганнисян, Разумец Е.И.

Ключевые слова: спортивная медицина, биохимия, клиническая лаборатория, физическая нагрузка, спорт высших достижений.

Keywords: sports medicine, biochemistry, clinical laboratory, exercise stress, sport of highest achievements.

Аннотация: В статье представлены результаты исследований биохимических показателей крови у высококвалифицированных спортсменов в сравнении с аналогичными показателями у нетренированных людей на основании проведенного анализа российских и зарубежных исследований. В работе представлена характеристика и особенность динамики результатов основных маркеров функциональных систем. Проведен сравнительный анализ, показаны особенности динамики биохимических показателей под влиянием физической нагрузки в различных видах спорта. Обобщены основные принципы интерпретации результатов биохимического обследования у спортсменов. На основании анализа литературных источников сделаны выводы, в которых авторы подчеркивают значение и актуальность данной проблематики в области спортивной медицины.

Abstract: This article presents the results of studies of biochemical blood parameters in highly skilled athletes in comparison with similar indicators in untrained people on the basis of the analysis of Russian and foreign studies. The paper presents the characteristic and feature of the dynamics of the results of the main markers of functional systems. The comparative analyze is carried out, we can see features of dynamics of biochemical indicators depends physical active in various kinds of sports. Basic principles of interpretation of the results of biochemical examination in athletes are summarized. Conclusions are drawn based on the analysis of literature sources, in which the authors emphasize the significance and relevance of this topic in the field of sports medicine.

Одной из главных задач врача по спортивной медицине, работающего с высококвалифицированными спортсменами, является оценка состояния их здоровья, выявление органических и функциональных патологических изменений, которые могут развиваться на фоне регулярных интенсивных физических нагрузок. Для оценки функционального состояния спортсменов и их уровня адаптации к физическим нагрузкам проводится регулярное углубленное медицинское обследование, в котором изучают гематологические показатели и биохимические маркеры метаболических процессов.
Любая физическая работа сопровождается изменением скорости метаболических и биохимических процессов в организме, работающих мышцах, внутренних органах и крови. Глубина биохимических изменений, возникающих в мышечной ткани, внутренних органах, крови и моче при физической нагрузке, зависит от ее мощности и продолжительности. Условия жизни спортсмена существенно отличаются от тех, что наблюдаются у людей, не занимающихся спортом. Это и соблюдение строгого режима дня, и стрессовые состояния во время соревнований, частые разъезды, смена часовых поясов и климатических зон, подчиненность требованиям тренера, и наконец, необходимость систематически выполнять большие физические нагрузки [3].
На основании приказа Минздрава России от 01.03.2016 №134n “О Порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» систематический контроль за состоянием здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), осуществляется врачом по спортивной медицине постоянно в целях оперативного контроля за состоянием их здоровья и динамики адаптации организма к тренировочным и соревновательным нагрузкам и включает предварительные и периодические медицинские осмотры, в том числе по углубленной программе медицинского обследования, этапные и текущие медицинские обследования, врачебно-педагогические наблюдения. На основании Приложения N2 к данному приказу установлен перечень обязательных биохимических параметров крови при углубленном медицинском обследовании (УМО) спортсменов сборных команд РФ.
Традиционно биохимические маркеры были интересны в спортивной науке для определения уровня работоспособности спортсмена или его перетренированности. В последние годы уделяется особое внимание к взаимосвязи биохимических показателей крови с уровнем интенсивности физических нагрузок. В спорте высших достижений биохимические маркеры являются ключевыми параметрами для оценки влияния физических упражнений на различные органы и системы спортсмена. Значения или концентрации биохимических показателей сыворотки крови зависят от многих факторов. Это и уровень физической подготовки спортсмена, уровень его психоэмоциональной устойчивости, возраст, пол, и, конечно, состояние здоровья. Основной проблемой правильной интерпретации биохимических показателей у спортсменов является отсутствие для них референсных значений [24].
В нашей статье мы попытались выявить, отличаются ли нормы биохимических показателей крови у высококвалифицированных спортсменов от тех же показателей у не тренированных людей, а также выделить наиболее важные биохимические маркеры у спортсменов, которые необходимо учитывать в работе врача по спортивной медицине.
Наиболее значимыми биохимическими показателями крови у спортсменов на основании проведенного анализа российских и зарубежных исследований являются лактат, креатинфосфокиназа (КФК), креатинин, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), мочевая кислота, мочевина, BNP, pro-BNP, алпартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин, миоглабин, тропонин, цистатин С, железо.

В одном из исследований была определена концентрация аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) и индекса массы тела (ИМТ) у профессиональных спортсменов из 7 различных видов спорта (регби, триатлон, футбол, плавание, езда на велосипеде, баскетбол, горные лыжи) до начала тренировок и соревновательного сезона. Не было выявлено статистически значимых различий в концентрациях между спортсменами и группой контроля (люди, не занимающиеся профессиональным спортом), а также не было выявлено достоверных различий в концентрациях АЛТ и АСТ в сыворотке крови между спортсменами (бегуны, метатели молота, борцы, штангисты) и подобранной по возрасту группой контроля [20]. Активность АСТ значительно увеличивается сразу после тренировки и снижается до нормальных значений через час после физической нагрузки у хоккеистов. [23]. Точная оценка и интерпретация концентрации АЛТ и АСТ у высококвалифицированных спортсменов имеет важное значение для диагностики патологических состояний и профилактики перетренированности [6]. Было проведено исследование среди футболистов. Среднее значение АСТ до и после тренировки были выше, чем в группе контроля. Уровень АЛТ остался в пределах нормы. Среднее значение ГГТ было выше нормы только после тренировки. Что касается обмена билирубина его уровни в плазме крови спортсменов были похожи до и после забега, независимо от пола. [9]. Также было выявлено, что у спортсменов повышение концентрации билирубина стоит на втором месте после увеличения АСТ [12]. В исследовании с участием 10 элитных футболистов образцы крови были взяты в конце сезона, после периода восстановления, а затем после следующей предсезонной подготовки. Средние значения билирубина значительно увеличились в конце периода восстановления, а затем возвратились к исходному уровню перед началом нового сезона [25].
Лактатдегидрогеназа представляет собой каталитический фермент, который находится в большинстве тканей тела человека, и, в частности, в сердце, печени, почках, мышцах, клетках крови, мозге и легких [13]. При острых нагрузочных реакциях отмечается повышение уровня активности ЛДГ в сыворотке крови [1]. Существует связь между уровнем активности ЛДГ и работоспособностью организма [2]. Повышенная активность ЛДГ наблюдается у спортсменов в состоянии покоя и после выполнения интенсивных физических нагрузок. Результаты исследования выявили снижение активности ЛДГ в состоянии покоя у спортсменов второй группы, что связано с энергетически более экономным режимом работы мышечной ткани спортсменов, тренирующих скоростно-силовые качества [1].
Уровни ЛДГ, АСТ и АЛТ были значительно выше после завершения забега на дистанцию 100 км, чем у марафонцев и значительно выше после забега на дистанцию 308 км, чем у марафонцев или забега на 100 км [18].

Креатинфосфокиназа используется в качестве маркера повреждения мышечных волокон. Концентрация в крови увеличивается в ответ на непрерывные мышечные сокращения [13]. В исследовании с участием легкоатлетов было выявлено, что увеличение креатинкиназы во время тренировок зависит от интенсивности тренировки [26]. Хотя концентрации КФК в основном была изучена в индивидуальных видах спорта, также интересно оценить этот параметр в командных видах спорта, которые характеризуются тяжелыми и интенсивными тренировками и соревнованиями. Регби считается одним из самых физически сложных командных видов спорта в мире. В исследовании B. Cunniffe КФК измеряли у 10 регбистов во время международного турнира. Было выявлено, что значения КФК после игры были значительно выше, чем значения данного показателя перед игрой [10]. В исследовании, проведенном на борцах в Турции, было выявлено, что уровень креатинкиназы был значительно выше нормы, принятой для популяции в целом [17]. Швейцарские ученые провели исследование, направленное на изучение уровня мышечных маркеров в биохимическом анализе крови элитных игроков флорбола. Было выявлено значительное повышение креатинфосфокиназы и миоглобина после физической нагрузки [28]. В исследовании по изучению маркеров повреждения мышц, проведенном в Бразилии среди теннисистов, выявлено небольшое увеличение миоглобина и КФК через 24-48 часов после игры. Однако в образцах крови, взятых сразу после игры, обнаружен значительный подъем уровня данных показателей [15].

Мозговой натрийуретический пептид (BNP) синтезируется кардиомиоцитами и выбрасывается в кровоток. Расщепленная форма предшественника BNP — NT-proBNP также может быть измерена в крови и является маркером для оценки и мониторинга патологических состояний сердца. Этот гормон, являясь антагонистом ренин-ангиотензиновой системы, снижает воздействие на стенку миокарда за счет натрийуретического, вазодилатирующего и симпатоингибирующего эффектов. Также он является регулятором роста клеток сердца [6]. Физические нагрузки вызывают увеличение pro-BNP, тропонина, но концентрация в сыворотке крови редко бывает выше верхней границы нормы, принятой для населения в целом. У 15 горных марафонцев средняя концентрация pro-BNP после забега была более, чем в 2 раза выше таковой до забега [21]. Pro-BNP измеряли у 15 спортсменов мужского пола, участвующих в марафоне в экстремальных условиях (расстояние 246 км, температура 5-36 C и влажность 60-85%). Анализ крови был взят до начала соревнования, в течение 15 минут после окончания забега, и через 48 часов. Было выявлено резкое увеличение Pro-BNP после марафона по сравнению с нормой, но через 48 часов после окончания забега концентрация снизилась почти в два раза. [6]. У спортсменов с гипертрофией левого желудочка, повышение концентрации pro-BNP является симптомом гипертрофической кардиомиопатии[14]. Тем не менее повышенные концентрации маркеров миокарда в сыворотке не должны быть истолкованы как сигнал опасности, а скорее, как физиологический ответ на интенсивную сердечную деятельность [27]. Кроме того, значения NT-proBNP должны быть правильно интерпретированы c учетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [8].
Имеются данные о том, что уровень КФК-МБ увеличивается у хоккеистов. Причем концентрация показателя через час после нагрузки ниже, чем до физических упражнений [23].

В спортивной медицине уровень креатинина используется при оценке общего состояния здоровья спортсмена, для которого важную роль играет водно-электролитный баланс. Концентрация креатинина в сыворотке является наиболее широко используемым и общепринятым показателем функции почек. Исходных значений креатинина, специфичных для спортсменов, нет. А те значения, которые используются, характерны для популяции в целом. Однако проводились исследования, которые свидетельствуют о том, что концентрация креатинина в сыворотке крови спортсменов выше, чем в популяции [7]. По результатам проведенных исследований было выявлено, что вид спорта и связанные с ними антропометрические данные спортсменов могут влиять на концентрацию креатинина в сыворотке крови. Уровень креатинина у велосипедистов стабилен во время соревновательного сезона, в то время как он может быть изменен у спортсменов, соревнующихся в других видах спорта. Для интерпретации значений креатинина также важно учитывать различия в режиме тренировок и спортивных характеристик [6].
Мочевая кислота может быть повышена при непрерывном сокращении мышц во время интенсивных физических нагрузок. В то же время концентрация мочевой кислоты у бегунов на длинные дистанции была минимальной при низкой интенсивности тренировок и самой высокой в течение интенсивной подготовки и во время соревнований [29]. Джованни Ломбарди и др., в течение четырех сезонов проводили мониторинг 18 спортсменов — горнолыжников из сборной Италии. Образцы крови были собраны до начала обучения, в конце тренировки, перед началом соревнований и к концу международных соревнований. По данным исследования, тренировки высокой интенсивности не привели к значительным изменениям мочевой кислоты в сыворотке крови [29].
Цистатин С является альтернативой креатинину в плане изучения динамики биохимических показателей у спортсменов. Это белок с низким молекулярным весом, который свободно фильтруется клубочками и является качественным маркером экскреторной функции почек. Этот показатель не зависит от возраста, пола и индекса массы тела в отличие от креатинина [6]. Различия между этими двумя маркерами были четко отображены в исследовании у марафонцев. Концентрации цистатина С и креатинина в сыворотке крови бегунов были повышены после марафона на 26% и 46% соответственно. Среднее увеличение цистатина C было в два раза ниже по сравнению с уровнем креатинина [22]. Исследования показали, что значения цистатина С у регбистов были в пределах нормы, в то время как концентрация креатинина во многих случаях выше, чем верхние границы нормы [7].

Уровень лактата в крови тесно связан с интенсивностью физической нагрузки. При определенной интенсивности физической нагрузки лактат возрастает в геометрической прогрессии. Определение уровня лактата у спортсменов применяется во всем мире. Его можно рассматривать в качестве текущего «золотого стандарта» для определения интенсивности физических нагрузок и адаптации к ним организма спортсмена [24].
И. П. Сивохин и соавторы проводили исследование по изучению динамики изменения концентрации лактата в периферической крови спортсменов-тяжелоатлетов высокой квалификации. Проведенное исследование показало, что биохимический контроль за динамикой изменения лактата является чувствительным индикатором реакции организма спортсменов на тренировочную нагрузку и может использоваться для управления учебно-тренировочным процессом в тяжелой атлетике [5].
О.П. Петрушова и соавторы проводили исследование по изучению механизмов адаптации кислотно-основного баланса крови пловцов во время тренировочного и соревновательного процесса. Результаты исследования показали, что до физической нагрузки уровень лактата в крови спортсменов соответствует физиологической норме, а при выполнении тестовой нагрузки в крови спортсменов обнаружено существенное увеличение уровня лактата. Также необходимо отметить, что возвращение показателей кислотно-основного баланса крови пловцов к физиологическим нормам происходит довольно быстро, что указывает на высокий уровень тренированности спортсменов [4].

В работах по изучению обмена железа у спортсменов, было показано, что интенсивные физические нагрузки приводят к увеличению синтеза гепсидина [19], который, в свою очередь, приводит к блоку всасывания железа, нарушению переноса железа из макрофагов к эритробластов и может вызвать дефицит железа.
В связи с огромной функциональной ролью железа, нарушения его обмена у высококвалифицированных спортсменов имеют негативные последствия в отношении профессиональных возможностей. При железодефицитных состояниях, уже с ранних стадий отмечается угнетение аэробного энергообразования в клетках. Очевидно, что комплекс физиологических изменений, вызванный дефицитом железа может резко ограничить профессиональные возможности спортсмена и возможность достижения им высоких спортивных результатов [11].
Свободное железо в сыворотке крови имеет высокую изменчивость в зависимости от времени суток и индивидуального биологического ритма спортсмена. Утренние значения более чем в два раза выше значений, измеренных через 12 часов, следовательно они не могут быть использованы для определения железа в организме. Кроме того, свободное сывороточное железо снижается при воспалительных реакциях и повышается в случаях гемолиза после забора крови. В настоящее время свободное железо является устаревшим маркером и должно использоваться только для расчета насыщения трансферрина или при острых интоксикациях [16].
При интерпретации полученных результатов врачи используют нормативные показатели, определенные для популяции людей, не являющихся высококвалифицированными спортсменами. Требования, предъявляемые к организму профессиональных спортсменов, значительно отличаются от образа жизни обычного человека и заключаются не только в систематических интенсивных физических нагрузках, но и в регулярном психоэмоциональном напряжении, частой смене часовых поясов и климатических зон, определенном, порой жестком ограничении пищевого режима в некоторых видах спорта. Основные изменения, развивающиеся при систематической физической нагрузке, затрагивают опорно-двигательную систему, эндокринную и сердечно – сосудистую системы. Для адекватной оценки функционирования этих систем у профессиональных спортсменов, не корректно использовать общепопуляционные нормативные показатели.
Таким образом, разработка и научно-методическое обоснование нормативных диапазонов биохимических и гематологических параметров для высококвалифицированных спортсменов является актуальной задачей спортивной медицины. Именно на показателях нормы, установленных для спортсменов, должны базироваться критерии допуска к занятиям спортом, обосновываться временные ограничения и отводы от физической нагрузки.

1. Необходимо помнить, что аланинаминотрансфераза (АЛТ) высвобождается в основном из печени, а аспартатаминотрансфераза (АСТ) из мышц во время интенсивных физических нагрузок.
2. Уровень общего билирубина может быть повышен из-за постоянного гемолиза (эритроцитов), что характерно для интенсивных физических нагрузок.
3. Концентрация КФК в сыворотке, как правило, увеличивается после физических нагрузок. Неполное восстановление концентрации КФК является признаком травмы или перетренированности. Концентрация КФК может быть использована для мониторинга возвращения к деятельности спортсменов с мышечной травмой.
4. NT-pro-BNP, маркер разрушения стенки сердца, повышается после тренировки. Повышенная концентрация в сыворотке NT-pro-BNP у спортсменов не должна быть истолкована как сигнал повреждения сердца, а, скорее, как признак адаптации миокарда к физическим нагрузкам.
5. Концентрация креатинина следует интерпретировать с учетом ИМТ спортсменов и фазы соревновательного сезона. Концентрацию креатинина, измеренную в течение сезона, не следует толковать с учетом эталонных интервалов для населения в целом. Следует помнить, что значения креатинина колеблются в течение тренировочно-соревновтельного сезона.
6. Уровень цистатина С является значимой альтернативой уровню креатинина. Мочевая кислота является основным антиоксидантом в крови и увеличивается в ответ на интенсивные физические нагрузки.
7. Концентрация мочевой кислоты стабильна во время всего соревновательного сезона.
8. У спортсменов выявлены высокие уровни ЛПВП по сравнению с группой контроля. Положительное влияние физических нагрузок на липидный профиль спортсмена сохраняется в течение всей жизни, даже после прекращения спортивной карьеры, если бывший спортсмен продолжает физические упражнения.
9. Мониторинг биохимических показателей у высококвалифицированных спортсменов позволяет выявлять уровень адаптации различных функциональных систем к физическим нагрузкам. Установление нормативных референсных значений биохимических показателей у спортсменов высокой квалификации необходимо для эффективной оценки функционального состояния спортсменов, т.к. в процессе спортивной деятельности организм спортсмена приобретает функциональные особенности, выходящие за рамки популяционных норм. Учет данных особенностей может повысить качество медицинской помощи на всех этапах медико-биологического обеспечения.

1. Бутова О.А., Маслов С.В. Адаптация к физическим нагрузкам: анаэробный метаболизм мышечной ткани // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. 2011. №1. С. 123-128.
2. Ганеева Л.А., Скрипова В.С., Касатова Л.В. и др. Оценка некоторых биохимических параметров энергетического обмена у студентов — легкоатлетов после продолжительной нагрузки // Учен. зап. Казан. ун-та. Сер. Естеств. науки. 2013. Т. 155. Кн. 1. С. 40–49.
3. Никулин Б.А., Радионова И. И. Биохимический контроль в спорте. // Советский спорт. 2011. С. 9-24.
4. Первушина О.П., Микуляк Н.И. Биомедицинская химия. 2014. Т. 60. Выпуск 5. С. 591-595.
5. Сивохин И.П., Федоров А.И., Комаров О.В. Вопросы функциональной подготовки в спорте высших достижений // 2014. Т 2. С. 139-146.
6. Banfi G., Colombini A, Lombardi G., et al. Metabolic markers in sports medicine // Advances in clinical chemistry. 2012. 56. P. 1-54.
7. Banfi G., Del Fabbro M., Lippi G. Serum creatinine concentration and creatinine-based estimation of glomerular filtration rate in athletes // Sports Medicine. 2009. P. 331–337.
8. Bernstein L., Zions M., Haq S., et al. Effect of renal function loss on NT-proBNP level variations // Clinical Biochemistry. 2009. 42. P. 1091–1098.
9. Chamera T., Spieszny M., Klocek T., et al. Could biochemical liver profile help to assess metabolic response to aerobic effort in athletes // Journal of Strength and Conditioning Research. 2014. 28( . P. 2180–2186.
10. Cunniffe B1, Hore AJ, Whitcombe DM, et al. Time course of changes in immuneoendocrine markers following an international rugby game // European Journal of Applied Physiology. 2010. 108(1). P. 113-22.
11. E. Clénina G., Cordesa M., Huberb A. Iron deficiency in sports – definition, influence on performance and therap // Swiss Sports & Exercise Medicine. 2016. 64 (1). P. 6–18.
12. Fallon K. The clinical utility of screening of biochemical parameters in elite athletes: analysis of 100 cases // British Journal of Sports Medicine. 2008. 42. P. 334–337.
13. García M. Estudio de marcadores bioquímicos de interés en el diagnóstico y pronóstico del síndrome coronario agudo // Doctoral Thesis. 2010. P. 24-36.
14. Godon P., Griffet V., Vinsonneau U. et al. Athlete’s heart or hypertrophic cardiomyopathy: usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic peptide // International Journal of Cardiology. 2009. 137. P. 72–74.
15. Gomes RV, Santos RC, Nosaka K, et al. Muscle damage after a tennis match in young players // Biology of Sport. 2014. P. 27-32.
16. Herklotz R., Huber A. Labordiagnose von Eisenstoffwechselstörungen. Swiss medical forum. 2010. 10. P. 500–507.
17. Kafkas M., TAŞKIRAN C., ŞAHİN KAFKAS A., et al. Acute physiological changes in elite free-style wrestlers during a one-day tournament // The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2016. 56(10). P. 1113-1119.
18. Kyung-A Shin, Ki Deok Park, Jaeki Ahn, et al. Comparison of Changes in Biochemical Markers for Skeletal Muscles, Hepatic Metabolism, and Renal Function after Three Types of Long-distance Running // Observational Study. 2016. V. 95. 1-6.
19. Choi J., Masaratana P., Latunde-Dada G., et al. Duodenal reductase activity and spleen iron stores are reduced and erythropoiesis is abnormal in Dcytb knockout mice exposed to hypoxic conditions // The journal of nutrition. 2012. 142. P. 1929–1934.
20. Lee H., Park J., Choi I., et al. Enhanced functional and structural properties of high-density lipoproteins from runners and wrestlers compared to throwers and lifters // BMB Reports. 2009. 42. P. 605–610.
21. Lombardi G., Colombini A., Ricci C., et al. Serum uric acid in top-level alpine skiers over four consecutive competitive seasons // Clinica Chimica Acta. 2010. 411. P. 645–648.
22. Mingels А., Jacobs L., Kleijnen V., et al. Cystatin C a marker for renal function after exercise // International Journal of Sports Medicine. 2009. 30. P. 668–671.
23. Muhsin H., Aynur O., İlhan O., et al . Effect of Increasing Maximal Aerobic Exercise on Serum Muscles Enzymes in Professional Field Hockey Players // Global Journal of Health Science. 2015. V. 7. №. 3. P. 69-74.
24. Palacios G., Pedrero-Chamizo R., Palacios N., et al. Biomarkers of physical activity and exercise // Nutricion Hospitalaria. 2015. 31. P. 237-244.
25. Reinke S., Karhausen T., Doehner W., et al. The influence of recovery and training phases on body composition, peripheral vascular function and immune system of professional soccer players // PLoS One. 2009. 4. P. 4910.
26. Saraslanidis P., Manetzis C., Tsalis G., et al. Biochemical evaluation of running workouts used in training for the 400-M sprint // Journal of the National Strength and Conditioning Association. 2009. 23. P. 2266-2271.
27. Scharhag J., George K., Shave R., et al. Exercise-associated increases in cardiac biomarkers // Medicine & Science in Sports & Exercise. 2008. 40. P. 1408–1415.
28. Wedin J., Henriksson A. Postgame elevation of cardiac markers among elite floorball players // Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. 2015. P. 495-500.
29. Zielin ́ski J., Rychlewski T., Kusy K., et al. The effect of endurance training on changes in purine metabolism: a longitudinal study of competitive long-distance runners // European Journal of Applied Physiology. 2009. 106. P. 867–876.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

источник