Билирубин при гемолитической желтухе новорожденных

Содержание

Гемолитическая желтуха у новорожденных детей

Желтуха новорожденных – это довольно частое явление в современной педиатрии. Как правило, желтушность кожных покровов малыша проявляется через несколько суток после рождения в результате физиологических причин. Однако в некоторых случаях главными причинами пожелтения кожных покровов младенца являются не физиологические факторы, а резус-конфликт матери и малыша. В таком случае говорят о гемолитической желтухе, которая, в отличие от физиологической, требует обязательного лечения.

Согласно статистике, болезнь диагностируется у 98% рожениц с отрицательным резус-фактором крови.

Причины заболевания

В большинстве случаев гемолитическая желтуха у новорожденных развивается по причине несовместимости крови матери и ребенка по группе крови или резус-фактору.

К гемолитической желтухе по резус-фактору склонны женщины с отрицательным Rh, которые вынашивают ребенка с положительным Rh. АВО-несовместимость как причина заболевания чаще всего определяется у будущих мам с І группой крови, однако только в том случае, если отцом ребенка является мужчина со ІІ или ІІІ группой крови.

В очень редких случаях причиной заболевания могут быть болезни крови матери и прием некоторых медикаментозных препаратов.

Механизм развития заболевания очень простой: во время беременности резус-антигены ребенка проникают в кровь матери через плаценту. Женский организм начинает воспринимать такие антигены как чужеродное тело и отторгать плод, уничтожая печень, селезенку и костный мозг малыша.

Вероятность развития гемолитической желтухи повышается у женщин, которые ранее подвергались абортам или пережили несколько выкидышей.

Антигены могут начать синтезироваться еще на ранних сроках беременности, угрожая женщине невынашиванием плода и самопроизвольным выкидышем. Однако в большинстве случаев они проявляются непосредственно на последних неделях беременности или во время родов.

Формы и симптомы заболевания

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) может проявляться в трех основных формах:

отечной – самой опасной и тяжелой форме заболевания, при которой дети рождаются мертвыми (в редких случаях – недоношенными) или умирают уже в первые минуты жизни;
анемической, при которой в крови новорожденного малыша наблюдается пониженный уровень гемоглобина, а его печень и селезенка увеличены в размерах;
желтушной.

Желтушная форма болезни может быть легкой, средней или тяжелой. При легкой и средней форме желтухи наблюдается незначительное увеличение печени и селезенки малыша, воспаление лимфатических узлов, легкое пожелтение кожных покровов, которое быстро проходит.

Тяжелая форма гемолитической желтухи характеризуется стремительным пожелтением кожных покровов малыша, которое наблюдается уже в первые минуты жизни ребенка или проявляется спустя несколько часов. Редким, но характерным симптомом заболевания является желтый оттенок околоплодных вод и первородной маски.

Младенцы, больные гемолитической желтухой, вялые и апатичные. У них плохо развиты физиологические рефлексы (особенно сосательный рефлекс), отсутствует аппетит и наблюдается склонность к кровотечениям. С каждым днем дыхание ребенка становится нерегулярным, частота срыгиваний стремительно увеличивается, а у некоторых малышей появляется рвота.

Показатель билирубина в крови быстро растет, а желтушность кожных покровов не сходит в течение трех недель. Чрезмерное повышение билирубина приводит к повреждению печеночных клеток, сердца и грозит поражением тканей мозга.

При отсутствии своевременного и грамотного лечения может развиваться ядерная форма гемолитической желтухи, при которой кожные покровы приобретают желто-коричневый цвет или зеленоватый оттенок. Основными симптомами патологического состояния становятся:

монотонный сдавленный плач новорожденного;
тонические судороги;
застывший взгляд;
тремор рук и ног;
ригидность затылочных мышц.

Диагностика гемолитической желтухи новорожденного

Существует два вида диагностики болезни:

перинатальная – проводится в период внутриутробного развития плода;
постнатальная – осуществляется после рождения малыша.

При постнатальной диагностике учитываются клинические симптомы, выявленные у новорожденного малыша. Дополнительными методами диагностики в данном случае являются:

анализ на группу крови и резус-фактор матери и ребенка;
анализ на определение уровня билирубина в крови у младенца и в околоплодных водах роженицы;
анализ на концентрацию резус-антител.

Последствия заболевания и возможные осложнения

При несвоевременном лечении гемолитическая желтуха может спровоцировать опасные осложнения. Наиболее опасным осложнением, которое диагностируется в 15% случаев заболевания, является поражение нервной системы. Оно может проявляться:

нарушением слуха;
задержкой моторного развития (косоглазие, слабость лицевого нерва);
задержкой психического развития.

Последствиями перенесенной гемолитической желтухи могут быть:

олигофрения;
вторичная умственная задержка;
патологии желудочно-кишечного тракта;
задержка речевого развития;
дистрофия.

Основные методы лечения

Лечение гемолитической желтухи проводится с первых минут жизни новорожденного.

Главная цель лечения – выведение из организма ребенка антигенов, билирубина и токсических продуктов распада эритроцитов.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение заболевания проводится путем осуществления внутривенных инъекций глюкозы и дезинтоксикационных растворов. Для выведения билирубина из организма новорожденного назначается фенобарбитал.

Светотерапия

В современной медицине светотерапия признана одним из самых эффективных методов лечения гемолитической желтухи новорожденных. Светотерапия осуществляется с помощью флуоресцентного света, лучи которого, оказывая активное действие на билирубин, превращают его в жидкость. Полученная жидкость выводится из организма вместе с калом и мочой.

Светотерапия представляет собой достаточно простую медицинскую процедуру. Новорожденного помещают под специальную лампу на сутки. В процессе светолечения делаются кратковременные перерывы для кормления и гигиенических процедур.

Несмотря на некоторые побочные эффекты (возможная аллергическая сыпь, сонливость, зеленый стул), светотерапия позволяет достичь желаемого эффекта в максимально короткие сроки.

Переливание крови

Если медикаментозное лечение и светотерапия оказались малоэффективными, а уровень билирубина в крови новорожденного по-прежнему остается повышенным, малышу может быть назначено переливание крови.

Показаниями к неотложному переливанию крови при гемолитической желтухе являются:

очень высокий показатель билирубина, угрожающий жизни малыша;
анемия;
очевидные симптомы поражения нервной системы и головного мозга.

Переливание крови производят через вену пупка. В сложных и тяжелых случаях одной процедуры бывает недостаточно, поэтому ее проводят повторно.

Переливание крови – это крайняя мера лечения гемолитической желтухи новорожденных.

Профилактика гемолитической желтухи

Неотъемлемой частью лечения и профилактики данного заболевания является введение в организм новорожденного витаминов. В частности, речь идет о нехватке витамина В9, восполнить дефицит которого поможет фолиевая кислота. Также новорожденным показано обильное питье.

Лучшей мерой профилактики гемолитической желтухи у новорожденных является молозиво и грудное молоко, которое удивительным образом действует на билирубин, способствуя его быстрому выведению из организма малыша.

Однако в первые недели после рождения ребенка грудное молоко матери в большом количестве содержит антитела, поэтому мать кормить грудью малыша самостоятельно не может. Лучшим вариантом для грудничка в данном случае станет сцеженное молоко другой кормящей мамы.

Чтобы избежать возникновения гемолитической желтухи, в качестве профилактики во время беременности женщине внутривенно вводится антирезус-иммуноглобулин, который предотвращает образование антител в организме будущей роженицы.

Дополнительными методами профилактики гемолитической желтухи со стороны будущей мамы являются:

регулярное посещение женской консультации и соблюдение всех предписанных рекомендаций;
регулярный контроль уровня антител в крови;
исследование околоплодных вод.

Несмотря на то что гемолитическая желтуха является опасным заболеванием новорожденных, при своевременной диагностике и квалифицированной медицинской помощи она достаточно хорошо поддается лечению. А дети, которым был поставлен подобный диагноз, вырастают крепкими и здоровыми.

источник

Билирубин при гемолитической желтухе новорожденных

Наиболее частое заболевание из этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных вследствие несовместимости крови плода и матери по резус-или групповым антигенам АВО, очень редко по другим антигенным системам крови (Kell, Duffi, Kidd и др.).

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) развивается лишь в 3-5% случаев несовместимости плода и матери (резус-отрицательная мать и резус-положительный ребенок, 0-группа у матери и А или В у ребенка). Имеет значение предыдущая сенсибилизация (предшествующие беременности, осложнения настоящей беременности, гемотрансфузии.

Патогенез гемолитической болезни новорожденных запускается проникновением эритроцитов плода трансплацентарно в кровоток матери, что приводит к продукции ею антирезус- или антигрупповых антител, которые перед рождением ребенка и в родах попадают в его кровоток и вызывают избыточный гемолиз его эритроцитов — развивается гипербилирубинемия за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина.

Если антиэритроцитарные антитела массивно проникали к плоду задолго до наступления родов, плод может погибнуть внутриутробно и подвергнуться мацерации, или развивается крайне тяжелая форма ГБН (отечная). Наиболее часто антитела поступают к плоду во время родов, когда барьерные функции плаценты резко нарушаются. Поэтому ребенок рождается без желтухи, но на протяжении первых часов жизни желтуха появляется и нарастает. Антиэритроцитарные антитела могут находиться и в материнском молоке, поэтому прикладывание ребенка к груди может усилить желтуху.

Снижение конъюгационной функции печени, характерное для всех новорожденных и особенно для недоношенных детей, усугубляет гипербилирубинемию. Высокая концентрация билирубина оказывает токсическое влияние на все органы и системы ребенка, но ведущее клиническое значение имеет поражение ЦНС (прокрашивание базальных ганглиев, ядер зрительного бугра и некоторых других подкорковых структур (т. н. «ядерная желтуха»). У доношенных детей риск развития ядерной желтухи появляется при уровне билирубина сыворотки свыше 400 мкмоль/л, у маловесных недоношенных — иногда уже при 170 мкмоль/л.

Токсическим действием на нервную систему обладает непрямой билирубин, в указанных областях мозга его повышенная концентрация вызывает нейрональный некроз и процессы демиелинизации. Начальные стадии билирубинового поражения ЦНС могут быть обратимыми. Клинические формы ГБН: отечная, желтушная и анемическая — выделяются в зависимости от выраженности гипербилирубинемии и анемии и включают оценку степени тяжести ГБН. Наиболее тяжелая форма — отечная, сопровождается нарушениями жизнедеятельности всех систем, гепатоспленомегалией, асцитом, геморрагическим синдромом, тяжелой анемией, легочно-сердечной недостаточностью.
Летальность при этой форме достигает 50 %, у выживших детей развивается тяжелое органическое поражение головного мозга, иногда — цирроз печени.

Наиболее часто встречается желтушная форма гемолитической болезни новорожденных: при Rh-конфликте желтуха появляется в первые 6-12 часов жизни, при АВО-несовместимости — на 2-3 день жизни. В зависимости от массивности гемолиза могут наблюдаться гепатоспленомегалия, нарушения общего состояния ребенка (вялость, адинамия). В первые дни жизни ребенка гипербилирубинемия обусловлена за счет непрямого билирубина, с 5-7 дня жизни в связи с вторичными нарушениями функции печени и синдромом «сгущения желчи» нарастает уровень прямого билирубина. В анализе крови выявляется анемия, могут отмечаться: лейкоцитоз, тромбоцитопения, ретикулоцитоз.

Билирубиновая энцефалопатия при поражении подкорковых структур обычно начинает проявляться на 3-6 день жизни. Вначале отмечается общая вялость, мышечная гипотония, монотонный крик, затем появляются основные признаки ядерной желтухи — общая напряженность, ригидность затылочных мышц, опистотонус, периодическое возбуждение, тремор, судороги, грубый симптом Грефе, нарушения дыхания и гемодинамики. Клиническая картина неврологических нарушений преимущественно формируется на 3-5 месяцах жизни (ДЦП, хореоатетоз, глухота, задержка интеллектуального развития).

Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных — отмечается у 10-20% детей с ГБН, характеризуется преобладанием анемии при незначительном или умеренном повышении уровня непрямого билирубина.

При тяжелой внутриутробно стартующей форме гемолитической болезни новорожденных диагноз ее может быть установлен антенатально по нарастанию титра Rh- или групповых антител у беременной и с помощью амниоцентеза (определение уровня билирубина в околоплоднь х водах). Своевременная постнатальная диагностика ГБН предполагает определение группы крови и резус-принадлежности ребенка при рождении (пуповинная кровь), динамическое определение билирубина (пуповинная кровь, почасовой прирост), динамический контроль гемоглобина, подсчет количества ретикулоцитов, прямую и непрямую реакцию Кумбса.

источник

Причины и последствия гемолитической желтухи новорожденных

Патологические неонатальные желтухи – это совокупность состояний, при которых визуальная окраска кожи и слизистых сопровождается изменениями в общем самочувствии ребенка. Разумно предположить, что и причин этому может быть большое количество. Достаточно опасными в этом отношении являются именно гемолитические билирубинемии. И встречаются они, к сожалению, часто. Подробнее о причинах и последствиях я расскажу далее в статье. Мы также обсудим основные методы лечения этого состояния.

Причины

Прежде всего мне хочется отметить, что существуют определенные критерии физиологической (безопасной) желтухи и специальные протоколы, которые предписывают порядок действия врача при отклонении от них. В таком случае начинается активное выявление причин патологических изменений для начала своевременного лечения.

Появление характерной клинической картины возможно из-за следующих причин надпеченочной желтухи:

несовместимость эритроцитов матери и плода по антигенам;
микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара;
недостаточность ферментных систем (глю-6-фосфатдегидрогеназы);
повреждение гемоглобина при талассемиях;
прямое токсическое действие фармацевтических средств (например, «Викасол» в больших дозах, который беременные часто самовольно принимают в качестве витаминной добавки; нитрофураны, сульфаниламиды);
перенесенные заболевания во время беременности – Эпштейн-Барр, герпес, краснуха; инфицирование токсоплазмами, листериями и бледными трепонемами (сифилис);
сепсис.

У тяжелобольных младенцев критическое повышение сывороточного билирубина чаще всего связано с несколькими нарушениями.

Патогенез (механизм развития)

Мой опыт показывает, что многие родители даже не пытаются поинтересоваться, а почему же у ребенка происходят те или иные патологические процессы, пеняя на врачей (хотя виноваты могут быть они сами). Понимание патогенеза синдрома при гемолитической желтухе позволит не только правильно поступить в этой ситуации, но и вовремя предупредить подобное у последующих детей.

Повышение билирубина происходит по причинам, которые условно имеют разную степень сродства к функционированию гепатобилиарной системы. Надпеченочная желтуха связана с ней лишь опосредовано, так как основная причина кроется в массивном разрушении эритроцитов в селезенке и даже просвете сосудов.

При микросфероцитозе красные кровяные тельца имеют неправильную форму (эритроциты уменьшенные и круглые) из-за врожденного дефекта клеточной стенки, что делает их нефункциональными. Логично предположить, что они первыми подлежат уничтожению.

Но чаще всего акушерам-гинекологам встречается желтуха при гемолитической болезни (1-2%). Ее появление обусловлено тем, что эритроцитарные антигены (резус-факторы, группа крови и еще десятки других белковых факторов) мамы и плода разные. Это приводит к тому, что материнские антитела разрушают клетки крови ребенка.

В грубом сравнении гемолитическая желтуха новорожденных похожа на своеобразный вариант аллергической реакции. При этом мать сенсибилизируется именно в процессе беременности (поэтому гинеколог вовсе не из праздного любопытства уточняет, были ли аборты, выкидыши или предыдущие роды в прошлом).

Клинические особенности

Симптомы при гемолитической болезни появляются в соответствии с выраженностью процесса. Это может протекать в трех прижизненных вариантах – желтушный (самый распространенный), анемичный и отечный (наиболее опасный). Поэтому далеко не всегда отсутствие видимого окрашивания — благоприятный признак.

Желтушность при этой патологии характеризуется ранним появлением (первые несколько часов после рождения ребенка), неуклонно прогрессируя. В крайне редких ситуациях даже околоплодные воды окрашены соответственно (неблагоприятный прогноз). Возможно увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) с сопутствующими кровоизлияниями. Недоношенные дети более чувствительны, поэтому изменения нарастают интенсивнее.

Подытоживая сказанное, можно выделить следующие признаки:

Желтуха новорожденного появляется рано (в течение 1 суток);
Уровень билирубина нарастает стремительно, кожа может быть различных оттенков шафранового и лимонного цветов;
Возможны отеки и кровоизлияния (заметно в местах инъекций);
Печень и селезенка увеличены;
Цвет мочи и каловых масс неизменен (но не при дефиците ферментов);
В отсутствие лечения к 3-4 дню происходит появление признаков энцефалопатии вплоть до ядерной желтухи.

Совет специалиста

Обратите внимание на такой момент. При рождении физиологическое покраснение может маскировать заболевание, поэтому я советую всегда осматривать именно склеры и конъюнктивальные мешки глаз. Так проще всего заметить изменения, которые часто пропускают акушеры.

Лабораторные критерии и необходимые исследования

Я уверена, что родители должны принимать не меньшее участие в жизни новорожденного, чем врачи. А для этого стоит приложить немного усилий, чтобы еще при планировании семьи исключить возможные факторы риска, пройдя необходимые обследования. Это может касаться не только женщины, но и мужчины, о чем часто забывают. Даже потенциальная гемолитическая желтуха у новорожденных обуславливает необходимость в проведении таких мероприятий:

Во время планирования беременности

Акушерский анамнез:

- Случаи ГБН при предыдущей беременности;
- Выяснение наследственных заболеваний + генетическое исследование;
- Осложнения или оперативное пособие в предыдущих родах;
- Сопутствующие заболевания мамы (патология сердечно-сосудистой и иммунной систем);
- Тяжелое течение текущей беременности – гестоз, гипотония, угроза выкидыша;
- Преждевременная отслойка плаценты, асфиксия плода, акушерское вмешательство в родах.
Титр антиэротроцитарных антител;
Билирубин в амниотической жидкости;
УЗИ плода в необходимые сроки или даже при наличии показаний;
Исследование на ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис.

Группа крови и резус-фактор;
Общеклинический анализ;
Начальный билирубин;
Иммунологические пробы Кумбса;
Расчет скорости нарастания билирубина по часам;
Исследование уровня глюкозы, белков, активности трансаминаз;
Маркеры вирусных и инфекционных заболеваний;
·Осмотическая стойкость эритроцитов, микроскопия мазков, составление кривой Прайс-Джонса.

Уровень билирубина в крови, взятой из пуповины выше 51 мкмоль/л;
Прямая фракции занимает не более 15%;
Скорость прироста сывороточного билирубина больше 5,2 мкмоль/л/ч;
Пиковые значения общего билирубина к четвертым суткам достигают более 256 мкмоль/л (у недоношенных — 171);
Понижается концентрация гемоглобина и количество эритроцитов (анемия);
Выявляются ретикулоциты.

Чтобы установить гемолитическую желтуху новорожденных по группе крови, все лабораторные исследования проводятся параллельно и у матери. Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от уровня билирубина, причем для недоношенных он ниже.

Возможные последствия

К сожалению, избежать опасных для ребенка последствий бывает достаточно сложно даже при наличии самого современного медицинского обеспечения. Вы должны понимать, что врачи не всесильны, особенно, когда дело касается тех, кто изначально был рожден в критическом состоянии (недоношенные, низкая масса тела, задержка внутриутробного развития).

Возможны следующие осложнения гемолитической желтухи и ее лечения:

Билирубиновая энцефалопатия (обратимое повреждение нервной системы);
Ядерная желтуха (необратима);
Очаговые повреждения вещества головного мозга – парезы, детский церебральный паралич, слепота, нарушение слуха, истончение эмали;
Задержка психического развития;
Обширные кровотечения;
Острое повреждение почек;
Шок;
Сепсис;
Сердечная или легочная недостаточность;
Образование тромбов с риском эмболии;
Нарушения электролитного баланса;
Летальный исход.

Только анемия Минковского-Шоффара и недостаточность глюкозо-6-фосфатдегитрогеназы имеют благоприятный прогноз и неосложненное течение.

Клинический случай

В моей практике был такой клинический случай. Родильница (21 год) обратилась с жалобами на желтушное окрашивание кожи доношенного ребенка 1 дня жизни. В анамнезе –аборт и переливание крови.

Объективно была подтверждена «опасная желтуха», которая затрагивала стопы и кисти. При лабораторном исследовании определили разные группы крови у матери и младенца, чего не было проведено в антенатальном периоде по неизвестной причине. Уровень билирубина – 190 мкмоль/л.

В срочном порядке была начата непрерывная фототерапия в условиях акушерского стационара до полной нормализации показателей. Мать и ребенок были выписаны в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по поводу грудного вскармливания.

Методы лечения

Современные клинические рекомендации указывают достаточно четкие показания к проведению тех или иных лечебных мероприятий при патологических желтухах. Они могут быть консервативные и оперативные. Несложно понять, что их выбор зависит от того, когда установили проблему, и какой на этот момент был уровень сывороточного билирубина.

Консервативное

Эффективность консервативных методов лечения тем выше, чем раньше выявили желтуху. Прежде всего резус-отрицательным женщинам в первые сутки после рождения ребенка вводят анти-D-глобулин, иногда проводят плазмаферез.

Но наиболее действенна фототерапия. Она снижает необходимость перехода к оперативному вмешательству до 4%. Ее суть заключается в воздействии света безопасных ультрафиолетовых ламп на кожу новорожденных. Определенная длина волны позволяет превратить непрямой билирубин в его изомеры, которые легко выводятся из организма естественным путем. Светолечение прекращают после того, как нормализуются лабораторные показатели.

Инфузионная терапия проводится только в качестве поддержки ослабленным больным. Применение «Фенобарбитала», раствора глюкозы, «Эссенциале», «ЛИВ-52» и гепатопротекторов, не имеющих доказательной базы, нерационально (при их назначении можете смело ставить под сомнение квалификацию врача).

Трансфузии

Если же фототерапия оказалось малоэффективной, ребенка начинают готовить к операции заменного переливания крови. В определенных ситуациях к ней приступают сразу же, как диагностируют «опасную желтуху».

Кровь новорожденного с помощью пупочного катетера заменяют на донорскую в таком же объеме. При этом соблюдаются все условия для предупреждения осложнений в виде тромбоза или занесения инфекции.

Для переливания выбирают резус-отрицательные препараты крови (эритромасса и плазма). Вся процедура длится не больше 2,5 часов, после чего жизненно важные функции ребенка мониторируются круглосуточно на фоне посиндромной терапии.

Приходилось ли вам сталкиваться с подобными состояниями? Не стесняйтесь делиться своим опытом в комментариях.

источник