Билирубин при механической желтухе показатели

Какой билирубин при желтухе? Причины повышения, диагностика и лечение

О желтухе говорят при изменении пигментации кожи – она приобретает желтый цвет в различных оттенках. В основе этого процесса – повышенное содержание билирубина. Это вещество образуется из эритроцитов. Концентрация повышается из-за опухолевых процессов, воспалений, цирроза, генетических факторов, нарушения диеты. Уровень в крови влияет на тяжесть патологии.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое желтуха?

В редких случаях слово «желтуха» используется в качестве синонима гепатита. Однако термин шире. Под ним подразумевается комплекс симптомов, ведущий из которых – пожелтение кожи, слизистых, склер глаз. Оттенок может быть лимонно-желтым, ярко-оранжевым.

Синдром появляется у детей и взрослых.

Желтуха бывает патологической, физиологической, ложной.

Физиологическая развивается у новорожденных на вторые сутки после рождения, проходит через десять-четырнадцать дней. Состояние – неопасное, связано с адаптацией организма к жизни вне утробы.

Ложная желтуха характеризуется только желтушностью кожи. Других признаков заболевания нет. К состоянию приводит частное потребление продуктов, содержащих каротин.

Патологическая желтуха подразделяется на гемолитическую, механическую, печеночную.

Гемолитическую отличает ярко-лимонный окрас кожного покрова, селезенка увеличивается в размере.

При механической больной теряет вес, его кожа изменяет цвет на желтый, зудит. Слизистые желтеют. Повышается температура, появляются болезненные ощущения в правом боку, возникает воспаление. Цвет кала – желтый, белесый, моча обретает кирпичный оттенок.

Печеночная сопровождается рвотой, тошнотой, болевыми ощущениями в животе. Кожа приобретает цвет шафрана. Если лечение не проводится, становится зеленоватой. Появляется зуд. Моча обретает пивной оттенок. Печень становится больше, болит.

Причины желтух

В основе развития желтухи лежит избыточное содержание билирубина. Так называется печеночный пигмент, для синтеза которого нужен гемоглобин. Источником последнего является разрушающиеся эритроциты.

Билирубин прикрепляется к альбумину, транспортируется по крови в печень. Здесь он вступает в реакцию с глюкуроновой кислотой, выходит в желчь и с ней – в кишечник. Ферменты превращают его в уробилиноген и мезобилиноген. Первый придает калу коричневый цвет, часть попадает в почки, выводится с мочой, делая ее соломенной.

Когда развивается желтуха, билирубин растет под воздействием нескольких причин:

1. Болезни печени. Цирроз, гепатит, мононуклеоз, интоксикация провоцируют развитие паренхиматозной желтухи. Среди других причин – прием лекарств. Происходит нарушение транспортировки, обменных процессов, в которых участвует билирубин. Развивается холестатический и цитолитический синдромы. Первый связан с тем, что желчь застаивается в печени. Второй основан на разрушении клеток органа.
2. Непроходимость желчных каналов. К ней ведут опухоли, киста, камни, анатомические патологии, стеноз, паразиты. Желчные каналы могут быть закупорены полностью или частично. Так развивается подпеченочная (механическая) желтуха.
3. Разрушение эритроцитов ранее обычного срока. Интенсивное разрушение вызывает синтез билирубина в количестве, с которым не может справиться печень. Такой процесс происходит из-за анемии, болезней селезенки, аутоиммунных патологий.
4. Генетические заболевания. При синдроме Жильбера происходит нарушение обменных процессов, в которых участвует билирубин.
5. Адаптация к условиям жизни вне утробы. Желтуха развивается у новорожденных. Из-за распада эритроцитов, недостатка жиров, незрелости ферментной системы печени происходит повышение концентрации билирубина.
6. Гормональные факторы. При повышенном уровне эстрогена в крови матери он попадает с молоком к малышу, провоцирует рост концентрации вещества.
7. Нарушение питания. Связано с чрезмерным потреблением каротинсодержащих продуктов.

Виды билирубина

Выделяют два вида билирубина: непрямой и прямой.

Из эритроцитов образуется непрямой. Иногда его называют свободным. Он токсичен, не растворяется в воде. Следует в печень, соединяется здесь с глюкуроновой кислотой, трансформируется в прямой. В этой форме билирубин выводится с желчью в кишечник. Прямой растворяется в воде, выходит из организма в моче и кале.

При механической, печеночной формах повышается концентрация непрямого билирубина. Прямой повышается из-за гепатитов, опухолей, обструкций желчных каналов.

При каком билирубине желтеют склеры и кожа?

В норме концентрация билирубина составляет 5,1 – 21,5 ммоль/ л крови. Непрямой составляет от 75 до 85%, прямой – от 15 до 25%.

При желтухе билирубин повышается. В зависимости от того какой уровень диагностируется, выделяют 3 степени патологии:

1. При повышении уровня вещества до 85 мкмоль/л отмечается пожелтение слизистых, шеи, головы. Это легкая форма болезни.
2. При определении билирубина на уровне 86 – 169 мкмоль/л изменяет цвет кожа до живота, развивается средняя форма патологии.
3. Содержание выше 170 мкмоль/ л свидетельствует о тяжелой болезни. Последовательно желтеют конечности, затем – ладошки, стопы. Для физиологической желтухи новорожденных характерен показатель 200 мкмоль/ л. Билирубин достигает этой отметки, в дальнейшем снижается. При достижении показателя 400 мкмоль/ л развивается ядерная желтуха.

Диагностика и лечение желтух

Для определения вида заболевания, его причин проводят осмотр пациента. Пальпируется печень, селезенка. Назначаются анализы крови, мочи, кала. Кровь исследуется на общую формулу, биохимию. В крови уточняется уровень билирубина, печеночных ферментов (АЛАТ, АСАТ, ЩФ), лейкоцитов, СОЭ. В моче – содержание билирубина, уробилиногена.

Анализы желтухи включают ПЦР для уточнения вируса, генетическое исследование.

Для исключения механической проводится УЗИ. Проверяется наличие новообразований, признаков обструкции. Проводится эндоскопическая холангиопанкеатография.

Терапия назначается, исходя из диагноза.

Ложную не лечат, показана диета. Для физиологической достаточно воздействия солнечных лучей, фототерапии.

Во всех остальных случаях лечится первопричина, вызвавшая желтизну. Назначается диета, ферменты, средства, улучшающие вывод желчи, уменьшающие интоксикацию.

Форма желтухи определяет ее лечение:

1. При механической проводятся различные операции.
2. Печеночную лечат Карсилом, Эссенциале, Тенофомиром, Пегинтроном.

Дополнительно рекомендуется использовать витамины, сорбенты, желчегонные.

источник

Билирубин при механической желтухе

Желтуха представляет собой симптом, при котором в крови и биологических жидкостях повышается содержание билирубина.

Что такое билирубин

Билирубин — это желчный пигмент, главный компонент желчи. Он образуется в результате метаболизма гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Билирубин в крови находится в двух видах — свободный и связанный (прямой и непрямой). В норме уровень общего билирубина колеблется от 5 до 17-21 мкмоль/л (в зависимости конкретной лаборатории).

Обмен билирубина

Билирубин является конечным продуктом метаболизма гемоглобина — основного компонента эритроцитов. В норме продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего он разрушается, и ему на смену приходят другие, более «молодые» клетки. Также могут разрушаться и молодые «нежизнеспособные» эритроциты, которые распознаются и уничтожаются клетками рекулоэндотелиальной системы (РЭС). Таким образом, возникает необходимость в постоянном расщеплении гемоглобина и его утилизации.

В результате разрушения гемоглобина происходит образование непрямого билирубина, который поступает в кровь. В среднем, за сутки у человека разрушается 1% эритроцитов, что приводит к образованию 100-250 мг билирубина. С током крови он попадает в печень, где печеночные клетки его захватывают и связывают с глюкуроновой кислотой. Таким образом, происходит образование прямого билирубина. Он приобретает водорастворимые свойства и способен растворяться в желчи. Вместе с ней он поступает в кишечник и выводится из организма с каловыми массами.

В норме в крови должно находиться небольшое количество билирубина, который транспортируется из органов РЭС в печень, но бывают состояния, когда нарушается процесс его обмена и его концентрация в крови увеличивается. Такое состояние называется гипербилирубинемия. Когда билирубина очень много, он выходит из кровеносного русла и пропитывает окружающие ткани, что вызывает синдром желтухи.

Увеличение билирубина в крови может произойти по одной из следующих причин:

• Усиленный распад эритроцитов — гемолитическая анемия. При этом в крови увеличивается содержание непрямого билирубина. Такое состояние называется гемолитической или надпеченочной желтухой.
• Заболевания печени. При некоторых заболеваниях печени происходит разрушение ее клеток и выход их содержимого в кровоток. Поскольку гепатоциты содержат большое количество билирубина, то происходит и его повышение в крови и развивается гипербилирубинемия. Такое состояние называется печеночной желтухой.
• Нарушение свободного прохождения желчи в тонкий кишечник. Она накапливается в желчных протоках, вызывая в них повышение давления, что в конечном итоге приводит к увеличению проницаемости их стенок и попаданию билирубина обратно в кровоток. Такое состояние называется подпеченочной или механической желтухой.

Есть и другие причины гипербилирубинемии, но они встречаются редко и не имеют существенного клинического значения.

Тяжесть симптомов при желтухе напрямую зависит от уровня общего билирубина:

• Легкая желтуха — уровень билирубина не превышает 85 мкмоль/л.
• Среднетяжелая желтуха. Уровень билирубина находится в пределах 86-169 мкмоль/л.
• При тяжелой желтухе уровень билирубина превышает 170 мкмоль/л.

При полной обтурации желчевыводящих путей нарастание билирубина происходит стремительно, на 30-40 мкмоль/л/сутки.

Почему развивается механическая желтуха

Пороки развития гепатобилиарной системы:

• Атрезии и гипоплазии желчных путей.
• Кисты желчного протока.
• Дивертикулы 12-перстной кишки.

Невоспалительные и воспалительные заболевания ЖВП:

• Холангиолитиаз — желчные камни, которые обтурируют просвет желчного протока.
• Стриктуры и стеноз желчных протоков.
• Холангиты.
• Холециститы.
• Панкреатиты.
• Кисты головки поджелудочной железы.

• Рак желчных или печеночных протоков.
• Рак печени.
• Рак поджелудочной железы.
• Метастатическое поражение печени.
• Доброкачественные опухоли — папилломатоз желчных протоков.

Клинические проявления

Желтуха

Характерным и ярким клиническим признаком является пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер (белков глаз). По сути, в желтый цвет окрашиваются все биологические жидкости организма, кроме слюны и слез. Желтушность кожи связана с пропитыванием тканей билирубином из-за его высокого содержания в крови.

Холестаз

Холестаз — это прекращение выделения желчи в кишечник. Она остается в протоках, накапливается там и, в конце концов, всасывается обратно в кровь. Все вместе это приводит к следующим проявлениям:

• В крови, кроме увеличения содержания билирубина, происходит и увеличение содержания холестерина, липидов, холатов. Помимо этого, повышается активность некоторых ферментов, например, щелочной фосфатазы, ГГТП и др.
• Холемия. Желчные кислоты, поступая в кровоток, оказывают токсическое действие, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления, больные сонливы и раздражительны, у них могут обнаруживаться признаки депрессии. Из-за токсического действия на нервные окончания, развивается зуд, который сложно купировать. Поступление желчных кислот в мочу приводит к изменению свойств поверхностного натяжения, что вызывает ее вспенивание при мочеиспускании. Совместно с темно-коричневым окрашиванием, этот признак называют «пивной мочой».

Ахолия

Ахолия — это симптомокомплекс, который развивается, когда желчь не поступает в кишечник. Это приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь, страдает пищеварение жиров. Они не всасываются и выделяются вместе с калом. Такое состояние называется стеаторея. Также нарушается метаболизм белков и витаминов, особенно жирорастворимых, в том числе витамина К, который необходим для синтеза факторов свертывания крови. Это, в свою очередь, приводит к кровоточивости. Также в норме желчь оказывает бактерицидное действие. Соответственно, при ее отсутствии начинает нарушаться соотношение кишечной флоры в сторону преобладания анаэробов.

Желчь оказывает стимулирующее действие на перистальтику кишечника. Соответственно, при ее отсутствии возникают запоры, которые сменяются зловонными поносами из-за разжижения кишечного содержимого гнилостной микрофлорой. Отсутствие желчных пигментов в кале приводит к его обесцвечиванию — ахоличный кал.

Дисхолия

Застой желчи в протоках приводит к тому, что она меняет свои физические и химические свойства, что в конечном итоге способствует образованию камней.

Осложнения желтухи

Высокая гипербилирубинемия и желтуха являются жизнеугрожающими состояниями и могут привести к летальному исходу, даже после устранения причин, ее вызвавших.

При разрушении гепатоцитов, в кровь выходит большое количество токсических веществ, которые оказывают системное действие. Нарастают функциональные нарушения, развивается почечно-печеночный синдром. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает нарушение работы головного мозга (печеночная энцефалопатия), которая сопровождается оглушенностью сознания, вплоть до комы.

Отмечено также токсическое действие билирубина на сурфактант — важный компонент легких. При его повреждении развивается дыхательная недостаточность. Нарушение продукции факторов свертывания крови приводит к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика желтухи

• Лабораторное обследование. Определение уровня билирубина в крови. Определяется прямой и непрямой билирубин. Для механической желтухи характерна билирубинемия за счет увеличения прямого билирубина. Также повышается уровень холестерола, липидов и щелочной фосфатазы, что указывает на развитие холестаза.
• УЗИ печени и желчных протоков. Данное исследование позволит обнаружить расширение просвета желчных протоков, утолщение их стенки, а в некоторых случаях определить причину обструкции (опухоли). При наличии анэхогенных камней, УЗИ может их не показать.
• КТ брюшной полости с контрастным усилением. Проводится для определения причины обструкции, которая не была выявлена на предыдущем этапе.
• Ретроградная холангиопанкреатография. Данная процедура сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические технологии. С помощью эндоскопа в фатеров сосочек вводят рентгеноконтрастное вещество и делают серию снимков. Исследование позволяет визуализировать протоки и обнаружить места их обтурации (перекрытия).
• Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится пункция внутрипеченочного желчного протока через брюшную стенку под контролем УЗИ. После этого проток заполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

Лечение желтухи

Механическая желтуха требует хирургического лечения. На первом этапе проводится медикаментозная терапия, направленная на уменьшение токсического действия билирубина. В рамках хирургического лечения применяют следующие технологии:

Малоинвазивные вмешательства

При обтурации протока конкрементами применяют литотрипсию — разрушение и удаление камней из просвета протоков. Для этого могут использоваться эндоскопические технологии, лазерное, электрогидравлическое, или ультразвуковое дробление камней.

Если имеется обтурация из-за стеноза, стриктуры или компрессии опухолью, проводится стентирование, бужирование или балонная дилятация места сужения. Выбор метода лечения зависит от причин, вызвавших обструкцию.

Данные мероприятия проводятся эндоскопически через 12-перстную кишку. Если это невозможно, применяется чрескожное чреспеченочное дренирование желчного протока, при котором в него устанавливается дренажный катетер, отводящий желчь в специальный приемник. После стабилизации состояния пациента и устранения токсического действия гипербилирубинемии, делают попытку наладить нормальный пассаж желчи до 12-перстной кишки. С этой целью применяются полноценные операции.

Оперативные вмешательства на билиарной системе

На пике гипербилирубинемии полноценные операции на билиарной системе проводятся только при наличии строгих показаний, в основном они выполняются в плановом порядке.

Экстренные операции для лечения желтухи:

• Холецистостомия — установка в просвет протока желчного пузыря дренажа, который будет отводить желчь в 12-перстную кишку. Проводится открытым доступом или лапароскопически. Применяется при панкреатитах.
• Дренирование по Холдсену — в общий желчный проток устанавливается дренаж, который выводится на брюшную стенку.

Плановые операции при лечении желтухи:

• Холедохолитотомия — рассечение желчного протока и удаление из него конкремента.
• Наложение обходных анастомозов, например, холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия и др. Используются в онкологии при обширных опухолевых изменениях, а также при грубой деформации желчевыводящих протоков.

источник

Механическая желтуха

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

27-я международная выставка «Здравоохранение»

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка «Здравоохранение»

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождающейся развитием механической непроходимостью желчных протоков, проявляющейся появлением желтушной окрашенности кожи и склер.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: см. Приложение.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, хирурги, эндоскописты, онкологи, терапевты, гастроэнтерологи, анестезиологи, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Уровень Ia	Данные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Уровень Ib	Данные по крайней мере одного рандомизированного исследования
Уровень IIa	Хорошо спроектированное контролируемое исследование без рандомизации
Уровень IIb	Данные, полученные из хорошо разработанного квази-экспериментального исследования
Уровень III	Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов
Уровень IV	Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Степень А	По крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование
Степень В	Наличие клинических исследований без рандомизации
Степень С	Доказательства из категории IV в отсутствии непосредственно применимых клинических исследований

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

По этиологическому принципу они могут быть объединены в несколько основных групп:

Пороки развития:
• атрезии желчевыводящих путей;
• гипоплазия желчных ходов;
• кисты холедоха;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

Доброкачественные заболевания желчных путей:
• желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;
• вколоченные камни БДС;
• стриктуры желчных протоков;
• стеноз БДС.

Воспалительные заболевания:
• острый холецистит с перипроцессом;
• холангит;
• панкреатит (острый или хронический индуративный);
• киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;
• острый папиллит.

Опухоли:
• рак печеночных и общего желчного протоков;
• рак БДС;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы и лимфомы в воротах печени;
• папилломатоз желчных ходов.

Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
• эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.
Э.И. Гальперин (2012) предложил классификацию тяжести механической желтухи. Определены лабораторные признаки (общий билирубин и общий белок сыворотки крови), осложнения механической желтухи (холангит, ОПН, признаки энцефалопатии (печеночная недостаточность), ЖКК, сепсис), указывающие на тяжесть, а также учтена злокачественность опухоли–“этиологический фактор”. Выбранным признакам присвоены балльные оценки:

Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (Э.И. Гальперин, 2012)

Показатели	Баллы*
	1	2	3
Общий билирубин сыворотки крови, (мкмоль/л)	60–200	>200
Общий белок сыворотки крови, (мкмоль/л)	>65	65-55

*Каждое осложнение механической желтухи и “опухолевый фактор” оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов.

Степень тяжести механической желтухи (Э.И. Гальперин, 2012).

Степень тяжести желтухи	Количество баллов	П/О осложнения, %	П/О летальность, %
Легкая (класс А)	≤5 баллов	16,3%	0,8%
Средняя (класс В)	6–15 баллов	59%	13,6%
Тяжелая (класс С)	≥16 баллов	88,4%	46,1%

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Характерными симптомами в клинической картине механической желтухи: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.
Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха – обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.
Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.
Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

Физикальное обследование;
-общий осмотр — кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер.
-при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).
-резко выражен кожный зуд.
— при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

Основная задача лабораторных и инструментальных методов исследования пациента на амбулаторном уровне при первичном обращении пациента с «желтушным синдромом» исключение или подтверждение наличия механического блока желчных путей. Если состояние пациента позволяет провести минимальный объем обследований в срочном порядке проводят ниже указанные методы исследования.

Лабораторные исследования пациента:
— общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;
— биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;

Инструментальные исследования;
Классическое трансабдоминальное УЗИ.
В амбулаторных условиях УЗИ играет роль скрининг-метода (отсеивающего фактора) в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования (УД — IIb. СР — B.) [1)].

Важнейшие достоинства метода:
· скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
· возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;
· одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);
· возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
· объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.
Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
· увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм;
· утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);
· увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
· визуализации патологии головки поджелудочной железы;
· визуализация патологии БДС – сложно.
Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 75% случаев.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (амбулаторный уровень):
· фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) (по показаниям);
· мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием (по показаниям).

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы:
· боли в правом подреберье или в эпигастральной области;
· желтушность склер и кожных покровов;
· кожный зуд;
· повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
· общая слабость;
· темная моча;
· светлый кал;
· металлический привкус во рту.

Анамнез:
· наличие желчнокаменной болезни в анамнезе Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон;
· погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

Физикальное обследование;
· иктеричность склер и кожных покровов;
· следы расчесов на теле;
· боли и чувство тяжести в правом подреберье;
· лихорадка при наличии воспалительных процессов;
· темная моча;
· обесцвеченный кал;
· гепатоспленомегалия.

Лабораторные исследования: по показаниям.
Основные:
· общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия (УД — III. СР — В) [27];
· общий анализ мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует (УД — IIb. СР — В) [27];
· определение глюкозы крови, микрореакция – при решении вопроса хирургического лечения в обязательном порядке (должно быть в пределах нормы) (УД — III. СР — В) [27];
· определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666 «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»;
· определение билирубина и фракций — увеличе­ние концентрации прямого и непрямого билирубина (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АСТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение АЛТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];
· определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД — III. СР — В) [27];
· определение мочевины — в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности;
· определение щелочной фосфатазы — повышение активности;
· определение общего белка (белковой фракции по показаниям) — гипопротеинемия;
· определение гамма-глютамилтрансфераза — повышение активности;
· коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентра­ция протробина в крови снижена, гипокоагуляция при ДВС синдроме;
· гистологическое исследование операционного препарата;

Дополнительные (по показаниям):
· определение С-реактивного белка — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· липаза крови — выраженное повышение активности при остром панкреатите;
· КЩС – нарушения КЩС зависеть от степени печеночной недостаточности;
· электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности;
· маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG — положительный при гепатите;
· онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Са 19-9 — онкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков;
· кровь на ВИЧ;
· бакпосев биологических жидкостей;
· чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ — при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения;
· ЭФГДС — при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

Диагностический алгоритм при механической желтухе:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· УЗИ брюшной полости — диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)].
Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы в качестве первых линий диагностики для пациентов с подозрением на камень в ОЖП (УД — III. СР — B). [2)]. Эти диагностические тесты не только информативные, но и относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента.

· МРТ — в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Чувствительность и специфичность МРТЖП для диагностики конкремента ОЖП более 90% по сравнению с ЭРХПГ, однако, для камней 5 мм чувствительность снизилась до 71% [1)1)].

· ЭндоУЗИ и МРТ эффективный метод для подтверждения наличия конкремента в ОЖП. (УД — III. СР — B). [1)1)].

· КТ — при отсутствии МРТ, оборудование в качестве альтернативы применяется КТ брюшной полости, однако чувствительность и специфичность данного метода ниже чем МРТ. Информативность КТ без контрастирования при камнях ОЖП составляет 84% [1)3)], а при КТ холангиографии – 100% [1)4)].
·
В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования на территории РК не все клиники оснащены данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии гепатодуоденальной (ГДЗ). Особенно при подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно 84-100% и 96-100%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП.
При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД — III. СР — B) [1)1)].
Эндо-УЗИ и МРТЖП для диагностики камней ОЖП считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от доступности его и наличия обученных специалистов (УД — IIb. СР — B.) [1)1)]

· Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография:
Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.
Диагностическая ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз в качестве диагностического теста не рекомендуется (УД — IIb. СР — B) [1)1)].
Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.

· ЧЧХГ:
Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).
ЧЧХГ проводится для дифференциального диагноза холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха), экстрапеченочном холестазе при билиодигестивных анастомозах.

Чрескожная чреспеченочная холецистография под контролем УЗИ/КТ проводится при опухолях головки поджелудочной железы, терминальном блоке холедоха при неэффективности ЭРХПГ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)
· обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
· диагностическая лапароскопия (по показаниям)
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· ЭхоКГ (по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*:

· острые вирусные и инфекционные гепатиты. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину бруцеллеза, крупозной пневмонии, лептоспирозе, амебиазе, возвратном тифе, герпесе, инфекционном мононуклеозе, описторхозе (кошачья двуустка), малярии, сепсисе, туберкулезе сифилисе, актиномикозе. Причина желтухи — некроз и аутолиз гепатоцитов Массивный некроз печени при всех этих болезнях сопровождается выходом в кровь значительных количеств гепатоспецифических энзимов;
· токсические и лекарственные гепатиты, (эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, сульфаниламиды, толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд, прием левомицетина, аминазина, тиазидовых диуретиков, парааминосалициловой кислоты, цитотоксических препаратов, андрогенов, анаболических стероидов
· хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз;
· внутрипеченочный холестаз — желчь не поступает в 12-перстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. Чаще всего бывает холестатическая форма вирусного гепатита. Желтуха выражена резко, Темная моча (прямой билирубин), нет уробилиногена в моче, стеркобилина нет в кале, кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, трансферазы повышены. Причина — сдавление желчных капилляров перипортальными инфильтратами, сгущение желчи в протоках. Многие болезни могут осложняться холестатическим гепатитом: саркоидоз, обострение хр. гепатита, прием медикаментов. Последний триместр беременности, алкоголизм;
· первичный билиарный цирроз печени: аутоиммунное заболевание, прогрессирующее течение. Повышение иммуноглобулинов в крови, кожный зуд, болеют женщины, диагноз ставится только гистологически;
· синдром Дубина-Джонсона. Конституциональная желтуха, начинается в период полового созревания, повышен прямой билирубин, функциональные пробы печени не изменены. Диагноз подтверждается гистологически- коричневая пигментация печени и наличие темного пигмента в гепатоцитах. Нарушена выделительная функция печени -нарушен отток желчи в желчные пути;
· синдром Ротора — конституциональная семейная желтуха, понижена способность гепатоцитов захватывать билирубин, нет зелено-коричневого пигмента в гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптата;
· первичный рак печени.

Показатели	Гемолитическая	Паренхиматозная	Механическая
Анамнез	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз), инъекции, гемотрансфузии.	Приступы боли в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, снижение веса.
Тип развития	Быстрый, с анемией, иногда лихорадка, озноб.	Начало постепенное после периода тошноты и потери аппетита	Быстрое прогрессирование после приступа болей при обтурации камнем. Постепенное развитие при новообразовании.
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый
Интенсивность желтухи	Небольшая	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой
Кожный зуд	Отсутствует	Неустойчивый	Устойчивый
Тяжесть в области печени	Нет	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит
Размер печени	Нормальный, может быть умеренное увеличение	Увеличена, нормальная или уменьшена	Нормальная или увеличена
Боли в области печени, правом подреберье	Нет	Редко	Часто
Размеры селезенки	Увеличена	Часто увеличена	Обычно не увеличена
Цвет мочи	Нормальный. Может быть темным при высокой уробилирубинурии	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)
Содержание уробилина в моче	Резко повышен	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной обтурации
Цвет кала	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Ахоличный (нет стеркобилина, повышено количество жира)
Функциональные пробы печени	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность ЩФ иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «железо/медь» сыворотки.	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности ЩФ. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные
Специальные тесты	Тесты гемолиза положительные. Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорез гемоглобина.	Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба.	Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. ФГДС, ЭРХПГ, ЧЧХГ Сканирование печени. Определение ферментов (амилаза) крови и мочи.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Адеметионин (Ademetionine)

Азелаиновая кислота (Azelaic acid)

Амикацин (Amikacin)

Апротинин (Aprotinin)

Ацетилкарнитин (Acetylcarnitine)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гемицеллюлаза (Hemicellulase)

Гентамицин (Gentamicin)

Декстроза (Dextrose)

Дротаверин (Drotaverinum)

Желчи компоненты (Bile components)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кеторолак (Ketorolac)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нифедипин (Nifedipine)

Панкреатин (Pancreatin)

Пантопразол (Pantoprazole)

Папаверин (Papaverine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Повидон — йод (Povidone — iodine)

Расторопши пятнистой плодов экстракт (Silybi mariani fructuum extract)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фамотидин (Famotidine)

Флуконазол (Fluconazole)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эритроцитарная масса

Этанол (Ethanol)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Осмотр пациента, перенесшего операцию на желчных путях, проводится хирургом поликлиники на 1-3 день после выписки из стационара, а затем – еженедельно в течение 1 месяца после операции. Дальнейшее наблюдение осуществляются, как указано «в индивидуальной карте наблюдения пациента». В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить и при необходимости провести дополнительные инструментальные исследование гепатодуоденальной зоны.

Немедикаментозное лечение:
· диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с равными промежутками между приемами пищи (УД- III. СР — B) [27];

Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.
· энзимотерапия – панкреатин (УД — III. СР — B) [27].
· антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы (УД — III. СР — B) [1)];
· спазмолитики — дротаверин, папаверин (УД — IV. СР — C) [27].
· симптоматическая терапия;

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· азелаиновая кислота — внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды. 4) панкреатин внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс. ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс. ЕД/сут (УД – IV. СР — B) [27].

Таблица сравнения препаратов:

№п /п	название МНН	доза	способ введения	Продолжитель ность лечения	примечание	УД
1.	дигестал	1-2 драже во время или после еды	внутрь	1 мес.	Продолжительность подбирается индивидуально	С
1.	азелаиновая кислота	По 2 драже 2-3 раза в день	внутрь	1 мес.		С
4.	панкреатин	1-2 драже во время или после еды	внутрь	до 2 недель		С
5.	адеметионин	Для поддерживающей терапии — 800–1600 мг/сут	внутрь	2-4 нед.		С
7.	расторопши пятнистой плодов экстракт	по 1–2 драже 3 раза в день	внутрь	2-4 нед.		С
8.	карницитин	2 капсулы 2-3 раза в сутки	внутрь	до 2 мес.		С

Показания для консультации специалистов: по показаниям.
· консультация гастроэнтеролога – для определения лечебно-диагностической программы;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· Раннее выявление у пациентов ЖКБ, особенно при мелких камнях в желчном пузыре и плановая санация (операция) (УД – Ib. СР — A) [1].
· При наличии бессимптомных камней желчного пузыря «Д» учет хирурга, профилактический осмотр 1 раз в год (УД – Ib. СР — A) [1];

Мониторинг состояния пациента в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
Индивидуальная карта наблюдения пациента

Категория операции	Общий анализ крови	Общий анализ мочи	Функциональные пробы печени-билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ	УЗИ брюшной полости	Консультация гастроэнтеролога
Вмешательство на ВПЖ	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 раза в год, далее по показаниям
Реконструктивная операция на ВПЖ	1 год-3раза; 2 год-2раза; 3 год -1 раз;	1 год-3раза; 2 год-2раза; 3 год -1 раз;	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 год -2 раза 2 год – 1 раз, далее по показаниям	1 раза в год, далее по показаниям

Срок временной нетрудоспособности пациента после операции на желчных путях по поводу МЖ согласно Приказ МЗСР от 28 декабря 2015 года № 1033 «Об утверждении перечня заболеваний, для которых установлен срок временной нетрудоспособности более двух месяцев».

Индикаторы эффективности лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень):
· показатели ОАК в пределах нормы;
· нормальные функциональные пробы печени;
· результаты УЗИ гепатодуоденальной зоны в пределах нормы.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).
· ЭКГ по показаниям.

Медикаментозное лечение:
· Спазмолитики – производные изохинолина (дротаверин) (УД — III. СР — В).
· Обезболивающие – трамадол, баралгин, кеторолак (УД — III. СР — В).

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

· режим – постельный первые сутки;
· 1-е сутки после операции — стол 0;
· в послеоперационном периоде — раннее зондовое энтеральное питание;
· ранняя активизация больных (на следующий день после операции;
· комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства;

Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств;
Базовый комплекс интенсивной терапии:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками;
· внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;
· инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
· коррекция коагулопатии – этамзилат, менадион;
· форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;
· антибактериальная терапия при наличии холангита;
· блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· СЗП по показаниям;
· компоненты крови (по показаниям).

Таблица сравнения препаратов:

название МНН		доза	Количество (амп, фл и т.д.)		способ введения		Продолжитель ность лечения	примечание	УД
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
1 морфина гидрохлорид или		1%-1 мл	6		в/м		1-2 дня	для обезболивания в послеоперационном периоде	А
тримеперидин		раствор для инъекций 2% — 1 мл	6		в/м		1-2 дня		А
Опиоидный наркотический анальгетик
трамадол		100 мг — 2 мл	10		в/м		в течение 2-3 дней	Анальгетик смешанного типа действия — в послеоперационном периоде	А
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)
кеторолак		разовая доза 10­30 мг,	10		в/м, в/в,		в/м или в/в в течение не более 5 дней.	Дозу подбирают индивидуально	С
Антибактериальная терапия
цефазолин натриевая соль или	по 1 гр		15		цефалоспориновый антибиотик II поколения	В
цефтазидим

илипо 0,5-2 г15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияАцефтриаксон

илисредняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч.15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияАметронидазолразовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин.15в/в5 днВ Альтернативный режим:цефотаксим
или1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день15в/м, в/в7 дней и болеецефалоспориновый антибиотик III поколенияАцефепим
или0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр7в/м, в/в7 дней и болеецефалоспоринов IV поколенияАцентамицин
илиразовая доза —
0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг.15в/в, в/м7 дней и болееаминогликозидыВамикацин
или10-15 мг/кг.15в/в, в/мпри в/в введении — 3-7 дней.аминогликозидыАципрофлоксацин
или250мг-500мг15в/в, в/м7 дней и болеефторхинолон II поколенияВлевофлоксацин

илив/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч7в/в7 дней и болеефторхинолонВмеропенем
или500 мг, при внутрибольничных инфекциях 1 г7в/в7 дней и болееиз группы карбапенемовА Противогрибковые по показаниямфлуконазол2 мг/мл — 100мл3однократнопротивогрибковые средстваВАнтисекреторные препараты — лечения язв и (применяются для снижения желудочной секреции профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов)пантопрозол
или40 мг/сут10в/м2-4 неделиВфамотидинпо 40 мг/сут10в/м4-8 недH2-антигистаминные средстваВ Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции)пентоксифиллин600 мг/сут7внутрь, в/м, в/в2-3 недингибиторы протонного насосаВ Ингибитор протеолизаапротинин100 000 КИЕ/сут7в/в медлен­нодо нормализации клинической картины заболевания и показателей лабораторных анализов.Ингибитор протеолизаС Диуретик (применяется для стимуляции диуреза)фуросемид20- 80 мг/сут10в/в, внутрьпо показаниямдиуретик
В Спазмолитик миотропного действиядротаверин40 мг15по показаниямспазмолитикВ Средства для стимуляции кишечного тракта при пареземетоклопрамид

10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза10в/м, в/впо показаниямВ Антисептикихлоргексидин
или0,05% водный раствор1наружнопо показаниямантисептикВэтанол
илираствор 70%;1наружнопо показаниямантисептикАперекись водорода3% раствор1наружнопо мере необходимостиантисептикВповидон – йоднеразбавленным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки;1наружнопо мере необходимостиантисептикВнатрия хлорид0,9% — 400мл10в/в капельнов зависимости от показанияАглюкоза5%, — 400 мл,10в/в капельнов зависимости от показанияВдекстроза моногидрат10%- 400 мл,5в/в капельнов зависимости от показанияВраствор Рингера10в/в капельнов зависимости от показанияСаланин,аргинин,глицин,аспарагиновая кислота500 мл7в/в капельногипопротейнемияСнифедипин 12,5% — 2 мл250 мг10в/мпо показаниямСКомпоненты кровиСЗП2 дозы500млв/вКоагулопатияПо показаниямАэритроцитар
ная масса2 дозы500млв/ванемияА

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].

Главные задачи лечения механической желтухи:
— Ликвидация холестаза;
— Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.
Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).

Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27].

Холедохолитиаз: · ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. · Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия. · При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

Стриктуры протоков: · ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)

Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит): · ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления · ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления

Опухоль: · ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли · ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.
Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция
ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.
ЭПСТ является методом выбора устранения механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией
В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.

Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.
При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].

Назобилиарное дренирование
У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].
Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД — IV, СР — С) [1)].

Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность — до 2,3% [1,1)24)]. Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1 /₃ к 2 /₃).

Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР — А) [1)1)].
После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели. В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо ИОХ (МРТ). (УД — Ib. СР — А.) [2),8),9)].
Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта — ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД — Ib. СР — А) [2)].
При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД — III, СР — B) [1)].
Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД — III. СР — B). [1)1)].
Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].

Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей
Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.
Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость. Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.
При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)]. Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).
В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.

Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.
Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.
По данным различных авторов лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)]. После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].
Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.
Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД — Ib. СР — B.) [1),14)-16)].

Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.
Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.
При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).
Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.
Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.

Другие виды лечения;
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· гемосорбция;
· физиолечение.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация онколога для уточнения тактики (схемы) лечения пациентов с опухолью;
· Консультация анестезиолога при подготовке к операции;
· Консультация реаниматолога, терапевта и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;
· холангит;
· полиорганная недостаточность;
· нарушение витальных функций;

Индикаторы эффективности лечения;
· Устранение (регресс) симптомов механической желтухи;
· Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
· При нагноении послеоперационной раны – гранулирующая рана с положительной динамикой.
· Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Дальнейшее ведение – при эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: наличие синдрома «механической желтухи» у пациентов является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). E J Williams, J Green, I Beckingham, R Parks, D Martin, M Lombard. Gut 2008;57:7 1004-1021 Published Online First: 5 March 2008. 2) Internal Clinical Guidelines Team. Full version. Gallstone disease. Diagnosis and management of cholelithiasis, cholecystitis and choledocholithiasis. Clinical Guideline 188. Methods, evidence and recommendations. October 2014. National Institute for Health and Care Excellence 3) Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis with oral-contrastenhanced CT cholangiography. AJR Am J Roentgenol 1999;172:943–8. 4) Soto JA, Alvarez O, Munera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1127–34. 5) Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062–7. 6) Sugiyama M, Atomi Y. Endoscopic ultrasonography for diagnosing choledocholithiasis: a prospective comparative study with ultrasonography and computed tomography. Gastrointest Endosc 1997;45:143–6. 7) Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. / Хирургия 2014;1: С. 5-9. 8) Аймагамбетов М.Ж. Эффективность малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2009. С.36. 9) Абатов Н.Т. Іш бүлігінің жаңа хирургиялық технологиясы. Оқу құралы. Қарағанды. 2013. 192 б. 10) Острый холецистит у взрослых. Клинический протокол МЗ РК, 2013г. 11) Rhodes M, Sussman L, Cohen L, et al. Randomised trial of laparoscopic exploration of common bile duct versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography for common bile duct stones. Lancet 1998;351:159–61. 12) Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, et al. E.A.E.S. multicenter prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surg Endosc 1999;13:952–7. 13) Gurusamy KS, Samraj K. Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic common bile duct stone exploration. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005641. 14) Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD003327. 15) Waage A, Stromberg C, Leijonmarck CE, et al. Long-term results from laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:1181–5. Epub 2003 May 13. 16) Riciardi R, Islam S, Canete JJ, et al. Effectiveness and long-term results of laparoscopic common bile duct exploration. Surg Endosc 2003;17:19–22. Epub. 2002 Oct 29. 17) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 18) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 19) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity and mortality due to biliary surgery. Hepatogastroenterology 1997;44:1565–8. 20) Hacker KA, Schultz CC, Helling TS. Choledochotomy for calculous disease in the elderly. Am J Surg 1990;160:610–2; discussion 3. 21) Lygidakis NJ. Operative risk factors of cholecystectomy-choledochotomy in the elderly. Surg Gynecol Obstet 1983;157:15–9. 22) Siegel JH, Kasmin FE. Biliary tract diseases in the elderly: management and outcomes. Gut 1997;41:433–5. 23) Gonzalez JJ, Sanz L, Grana JL, et al. Biliary lithiasis in the elderly patient: morbidity 24) Classen М., Шаповальянц С. Г.// Материалы Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии», г. Москва 1996 г. , 22-23 мая, с. 192-230, 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 апреля 2001 года, с. 214-302/ 25) Балалыкин А. С.//Эндоскопическая абдоминальная хирургия. 1996г., C. 361. 26) Fastenmeier К. High-frequensy technology in transurethral resection. 18th Endourological Symposium in Munich. 1990 s. 1-15. 27) Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2009г. — С.176.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

АД	артериальное давление
АЛТ	Аланинаминотрансфеназа
АСТ	Аланинаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
АФП	альфафетопротеин
БДС	большой дуоденальный сосок
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПЖ	внепеченочные желчные пути
ГГТП	гамма-глутамилтранспептидаза
«Д»-учет	диспансерный учет
ДПК	12-типерстной кишка
ЖКБ	желчнокаменная болезнь
ЖКК	желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИОХ	интраоперационная холангиография
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КЩС	кислотно — щелочного состояния
ЛХЭ	лапароскопическая холецистэктомия
МЖ	механическая желтуха
МЛТ	минилапаротомия
МНО	международное нормализированное отношение
МРТ	магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография
МРХПГ	магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ОЖП	общий желчный проток
ОПН	общая печеночная недостаточность
ПТИ	протромбиновый индекс
CA 19-9	карбогидратный антиген 19-9
СОЭ	скорость оседание эритроцитов
СР	степень рекомендации
ТОХ	терминальный отдел холедоха
УЗИ	ультразвуковое исследование
УД	уровень доказательности
ФГДС	фиброгастродуоденоскопия
ХДА	холедоходуоденоанастомоз
ХЭ	холецистэктомия
ЧСС	частота сердечных сокращений
ЧЧХГ	чрескожная чреспеченочная холангиография
ЩФ	щелочная фосфатаза
ЭКГ	электрокардиография
ЭндоУЗИ	эндоскопическое ультразвуковое исследование
ЭПСТ	эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ	эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Абатов Нуркаси Тулепбергенович — профессор, кафедра хирургических болезней №1 КарГМУ.
2) Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КарГМУ.
3) Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии печени, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова.
4) Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой интернатуры по хирургии ГМУ г. Семей.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
K80.3	Камни желчного протока с холангитом ·	51.00	Операции на желчном пузыре и желчных проходах
		51.20	Холецистэктомия
		51.31	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ)
		51.84	Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока
		51.43	Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии
		51.49	Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции
K80.4	Камни желчного протока с холециститом	51.31	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ)
Камни желчного протока без холангита или холецистита	51.31	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ)
	51.84	Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока
	51.00	Операции на желчном пузыре и желчных проходах
	51.01	Холецистостомия
	51.02	Троакарная холецистостомия
	51.71	Простое наложение швов на общий желчный проток
	51.72	Холедохопластика
	51.36	Холедохоэнтеростомия
	Холангит	51.31	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ)
		51.84	Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока
		51.19	Другие диагностические манипуляции на желчных путях
		51.41	Обследование общего желчного протока для удаления конкремента
		51.42	Обследование общего желчного протока для устранения другой обструкции
	Закупорка желчного протока	51.31	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ)
		51.43	Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии
		51.49	Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции
		51.84	Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока
	Свищ желчного протока	51.20	Холецистэктомия
		51.93	Закрытие других видов свища желчных путей
		51.36	Холедохоэнтеростомия
		51.93	Закрытие других видов свища желчных путей
	Постхолецистэктомический синдром	51.391	Чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия
		51.84	Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока
51.61		Иссечение культи пузырного протока
51.95		Удаление протезного устройства из желчного протока
51.37		Анастомоз печеночного протока в желудочно-кишечный тракт
	Злокачественные новообразования поджелудочной железы	51.01	Холецистостомия
51.02		Троакарная холецистостомия
51.32		Анастомоз желчного пузыря в кишечник
51.34		Анастомоз желчного пузыря в желудок
51.36		Холедохоэнтеростомия

Методы оперативного и диагностического вмешательства

Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков).
Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для ЭПСТ:
· если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока;
· вколоченный камень БДС;
· сужением БДС (стенозирующий папиллит);
· гнойный холангит;
Показания для литоэкстракции:
· крупный конкрементв холедохе более 10 мм;
· пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований;
· при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха;
· при сочетании холедохолитиаза и холангита;
· при множественных мелких конкрементах.
Показания к механической литотрипсии являются:
· одиночные камни диаметром более 10 мм;
· камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха;
· множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой;
· желание сохранить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста.
Противопоказания к механической литотрипсии:
· плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока;
· камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков.
Показания для эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование):
· обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях);
· сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами;
· доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
· холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ).
Показания для назобилиарного дренирование:
· у больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем.
Показания для холецистостомии под УЗИ/КТ:
· опухоль ТОХ, головки поджелудочной железы при неэффективном траспапиллярном доступе
Показания ЧЧХС:
· осложненная МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности ЭПСТ;
· протяженное сужение ТОХ;
· блок желчных путей выше уровня пузырного протока;
· ПХЭС;
· реконструктивная операция на верхнем отделе ЖКТ (резекция желудка по Бильрот II и т.д).
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. пункт 12, настоящего КП.

Методика проведения процедуры/вмешательства ЭПСТ:
Нормализация оттока желчи или извлечения конкремента из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).

Методика эндопротезирования желчных протоков:
Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции. В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов. При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ. После катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают проводник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60-70% больных. С помощью внутреннего (направляющего) и наружного (продвигающего) зондов эндопротез вводят в участок сужения. Эффективной декомпрессии удаётся достичь при диаметре эндопротеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм. Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продвижению по протоку вверх или вниз, в двенадцатиперстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого печёночных протоков при стриктуре в области ворот печени.

Методика ЧЧХС
Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию. Иглу удаляют, по катетеру в общий жёлчный проток или дистальный отдел внутрипеченочного протока вводят проводник. После удаления катетера по проводнику вводят дренажную трубку, фиксируют её к коже и соединяют с приёмником для жёлчи.

МЛТ, холедохотомия, фиброхолангиоскопия дренирование холедоха.
Минилапаротомное вмешательство на желчных путях в качестве одноэтапного лечения холедохолитиаза проводится как альтернативный метод к эндоскопическим методом. Кроме того, может быть использован при неэффективности транспапиллярного и чрескожного доступа к желчным путям.

Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения вмешательства:
· верифицированный холедохолитиаз до операции;
· легкая и средняя степень МЖ;
· степень операционно-анестезиологического риска (по ASA 1-3);
· острый и хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом;
· невозможность декомпрессии желчных путей эндоскопическим способом.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· отсутствие подготовленного специалиста;
· отсутствия необходимых оборудований;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Поперечная или продольная минилапаротомия в правом подреберье, после рассечение апоневроза прямой мышцы живота, последний по линий мышечных волокон раздвигается, рассевается задняя стенка влагалища прямой мышцы, вскрывают брюшину. После вскрытие холедоха, камень удаляется фиброхолангиоскопический и дренируется по Керу (на усмотрения хирурга может примениться и другие способы) или Холстеду-Пиковскому с ушиванием раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой.

Лапароскопическая холедохотомия,
фиброхолангиоскопия дренирование холедоха.

Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· верифицированный холедохолитиаз до операции;
· легкая и средняя степень МЖ;
· степень операционно-анестезиологического риска (по ASA 1-3);
· хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом без тяжелой сопутствующей патологии;

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· отсутствие подготовленного специалиста;
· отсутствия необходимых оборудований;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Установка 4 троакаров как для холецистэктомии. После выделения и клипирование пузырной артерии, протока рассекают брюшину ГДС над холедохом. Выделяют переднюю стенку расширенного ОЖП, после продольной холедохотомии через нее производит фиброхолангиоскопию с удалением корзинкой Дормиа камней из холедоха. Одновременно, под давлением физиологического раствора оценивают состояние сфинктера Одди и осматривают проксимальные отделы желчных путей. Холедох дренируется по Керу или Холстеду-Пиковскому с ушиванием раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой.

Холецистостомия с наружным дренированием

Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
· сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
· доброкачественные протяжен­ные стриктуры ТОХ;
· холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ)

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· деструктивные изменения стенки желчного пузыря

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.
Для чрескожного дренирования ЖП используют различные модификации катететров с диаметром просвета 5-14F по шкале Шарьера. Разработаны десятки видов катетеров. Главные критерии, которыми следует руководствоваться при выборе катетера для чрескожной холецистотомии, заключаются в следующем:
— дренаж должен быть выполнен из плотного жесткого, не гофрирующегося материала;
— дренаж должен иметь на конце фиксирующее устройство (надувной баллон, «свиной хвостик», «корзину», якорное устройство или управляемый загибающийся конец).
При выборе метода дренирования предпочтение следует отдать методу Lunderkvist. Метод предполагает пункцию ЖП стилет-катетером, введение гибкого проводника для защиты от дислокации кончика иглы или повреждения противоположной стенки ЖП. Затем по жесткому стилету в ЖП вводят дренажную трубку. Такой метод редко вызывает подтекание желчи мимо дренажа.
Наиболее популярным является устройство для дренирования полых органов В.Г. Ившина. Это устройство отвечает всем требованиям, обеспечивающим успешное и безопасное выполнение такой манипуляции по методу Lunderkvist.
Метод Т. Seldinger предполагает пункцию ЖП иглой, проведение через него металлического проводника, удаление иглы и ведение по проводнику дренажной трубки с фиксирующим концом.

Индикаторы эффективности
· адекватный отток желчи;
· удаление камней;
· положительная динамика показателей печеночных проб;
· ликвидация клиники механической желтухи и холангита.

источник