Билирубин при обтурационной желтухе

Билирубин при механической желтухе

Желтуха представляет собой симптом, при котором в крови и биологических жидкостях повышается содержание билирубина.

Что такое билирубин

Билирубин — это желчный пигмент, главный компонент желчи. Он образуется в результате метаболизма гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Билирубин в крови находится в двух видах — свободный и связанный (прямой и непрямой). В норме уровень общего билирубина колеблется от 5 до 17-21 мкмоль/л (в зависимости конкретной лаборатории).

Обмен билирубина

Билирубин является конечным продуктом метаболизма гемоглобина — основного компонента эритроцитов. В норме продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего он разрушается, и ему на смену приходят другие, более «молодые» клетки. Также могут разрушаться и молодые «нежизнеспособные» эритроциты, которые распознаются и уничтожаются клетками рекулоэндотелиальной системы (РЭС). Таким образом, возникает необходимость в постоянном расщеплении гемоглобина и его утилизации.

В результате разрушения гемоглобина происходит образование непрямого билирубина, который поступает в кровь. В среднем, за сутки у человека разрушается 1% эритроцитов, что приводит к образованию 100-250 мг билирубина. С током крови он попадает в печень, где печеночные клетки его захватывают и связывают с глюкуроновой кислотой. Таким образом, происходит образование прямого билирубина. Он приобретает водорастворимые свойства и способен растворяться в желчи. Вместе с ней он поступает в кишечник и выводится из организма с каловыми массами.

В норме в крови должно находиться небольшое количество билирубина, который транспортируется из органов РЭС в печень, но бывают состояния, когда нарушается процесс его обмена и его концентрация в крови увеличивается. Такое состояние называется гипербилирубинемия. Когда билирубина очень много, он выходит из кровеносного русла и пропитывает окружающие ткани, что вызывает синдром желтухи.

Увеличение билирубина в крови может произойти по одной из следующих причин:

  • Усиленный распад эритроцитов — гемолитическая анемия. При этом в крови увеличивается содержание непрямого билирубина. Такое состояние называется гемолитической или надпеченочной желтухой.
  • Заболевания печени. При некоторых заболеваниях печени происходит разрушение ее клеток и выход их содержимого в кровоток. Поскольку гепатоциты содержат большое количество билирубина, то происходит и его повышение в крови и развивается гипербилирубинемия. Такое состояние называется печеночной желтухой.
  • Нарушение свободного прохождения желчи в тонкий кишечник. Она накапливается в желчных протоках, вызывая в них повышение давления, что в конечном итоге приводит к увеличению проницаемости их стенок и попаданию билирубина обратно в кровоток. Такое состояние называется подпеченочной или механической желтухой.

Есть и другие причины гипербилирубинемии, но они встречаются редко и не имеют существенного клинического значения.

Тяжесть симптомов при желтухе напрямую зависит от уровня общего билирубина:

  • Легкая желтуха — уровень билирубина не превышает 85 мкмоль/л.
  • Среднетяжелая желтуха. Уровень билирубина находится в пределах 86-169 мкмоль/л.
  • При тяжелой желтухе уровень билирубина превышает 170 мкмоль/л.

При полной обтурации желчевыводящих путей нарастание билирубина происходит стремительно, на 30-40 мкмоль/л/сутки.

Почему развивается механическая желтуха

Пороки развития гепатобилиарной системы:

  • Атрезии и гипоплазии желчных путей.
  • Кисты желчного протока.
  • Дивертикулы 12-перстной кишки.

Невоспалительные и воспалительные заболевания ЖВП:

  • Холангиолитиаз — желчные камни, которые обтурируют просвет желчного протока.
  • Стриктуры и стеноз желчных протоков.
  • Холангиты.
  • Холециститы.
  • Панкреатиты.
  • Кисты головки поджелудочной железы.
  • Рак желчных или печеночных протоков.
  • Рак печени.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Метастатическое поражение печени.
  • Доброкачественные опухоли — папилломатоз желчных протоков.

Клинические проявления

Желтуха

Характерным и ярким клиническим признаком является пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер (белков глаз). По сути, в желтый цвет окрашиваются все биологические жидкости организма, кроме слюны и слез. Желтушность кожи связана с пропитыванием тканей билирубином из-за его высокого содержания в крови.

Холестаз

Холестаз — это прекращение выделения желчи в кишечник. Она остается в протоках, накапливается там и, в конце концов, всасывается обратно в кровь. Все вместе это приводит к следующим проявлениям:

  • В крови, кроме увеличения содержания билирубина, происходит и увеличение содержания холестерина, липидов, холатов. Помимо этого, повышается активность некоторых ферментов, например, щелочной фосфатазы, ГГТП и др.
  • Холемия. Желчные кислоты, поступая в кровоток, оказывают токсическое действие, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления, больные сонливы и раздражительны, у них могут обнаруживаться признаки депрессии. Из-за токсического действия на нервные окончания, развивается зуд, который сложно купировать. Поступление желчных кислот в мочу приводит к изменению свойств поверхностного натяжения, что вызывает ее вспенивание при мочеиспускании. Совместно с темно-коричневым окрашиванием, этот признак называют «пивной мочой».

Ахолия

Ахолия — это симптомокомплекс, который развивается, когда желчь не поступает в кишечник. Это приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь, страдает пищеварение жиров. Они не всасываются и выделяются вместе с калом. Такое состояние называется стеаторея. Также нарушается метаболизм белков и витаминов, особенно жирорастворимых, в том числе витамина К, который необходим для синтеза факторов свертывания крови. Это, в свою очередь, приводит к кровоточивости. Также в норме желчь оказывает бактерицидное действие. Соответственно, при ее отсутствии начинает нарушаться соотношение кишечной флоры в сторону преобладания анаэробов.

Желчь оказывает стимулирующее действие на перистальтику кишечника. Соответственно, при ее отсутствии возникают запоры, которые сменяются зловонными поносами из-за разжижения кишечного содержимого гнилостной микрофлорой. Отсутствие желчных пигментов в кале приводит к его обесцвечиванию — ахоличный кал.

Дисхолия

Застой желчи в протоках приводит к тому, что она меняет свои физические и химические свойства, что в конечном итоге способствует образованию камней.

Осложнения желтухи

Высокая гипербилирубинемия и желтуха являются жизнеугрожающими состояниями и могут привести к летальному исходу, даже после устранения причин, ее вызвавших.

При разрушении гепатоцитов, в кровь выходит большое количество токсических веществ, которые оказывают системное действие. Нарастают функциональные нарушения, развивается почечно-печеночный синдром. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает нарушение работы головного мозга (печеночная энцефалопатия), которая сопровождается оглушенностью сознания, вплоть до комы.

Отмечено также токсическое действие билирубина на сурфактант — важный компонент легких. При его повреждении развивается дыхательная недостаточность. Нарушение продукции факторов свертывания крови приводит к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика желтухи

  • Лабораторное обследование. Определение уровня билирубина в крови. Определяется прямой и непрямой билирубин. Для механической желтухи характерна билирубинемия за счет увеличения прямого билирубина. Также повышается уровень холестерола, липидов и щелочной фосфатазы, что указывает на развитие холестаза.
  • УЗИ печени и желчных протоков. Данное исследование позволит обнаружить расширение просвета желчных протоков, утолщение их стенки, а в некоторых случаях определить причину обструкции (опухоли). При наличии анэхогенных камней, УЗИ может их не показать.
  • КТ брюшной полости с контрастным усилением. Проводится для определения причины обструкции, которая не была выявлена на предыдущем этапе.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Данная процедура сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические технологии. С помощью эндоскопа в фатеров сосочек вводят рентгеноконтрастное вещество и делают серию снимков. Исследование позволяет визуализировать протоки и обнаружить места их обтурации (перекрытия).
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится пункция внутрипеченочного желчного протока через брюшную стенку под контролем УЗИ. После этого проток заполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

Лечение желтухи

Механическая желтуха требует хирургического лечения. На первом этапе проводится медикаментозная терапия, направленная на уменьшение токсического действия билирубина. В рамках хирургического лечения применяют следующие технологии:

Малоинвазивные вмешательства

При обтурации протока конкрементами применяют литотрипсию — разрушение и удаление камней из просвета протоков. Для этого могут использоваться эндоскопические технологии, лазерное, электрогидравлическое, или ультразвуковое дробление камней.

Если имеется обтурация из-за стеноза, стриктуры или компрессии опухолью, проводится стентирование, бужирование или балонная дилятация места сужения. Выбор метода лечения зависит от причин, вызвавших обструкцию.

Данные мероприятия проводятся эндоскопически через 12-перстную кишку. Если это невозможно, применяется чрескожное чреспеченочное дренирование желчного протока, при котором в него устанавливается дренажный катетер, отводящий желчь в специальный приемник. После стабилизации состояния пациента и устранения токсического действия гипербилирубинемии, делают попытку наладить нормальный пассаж желчи до 12-перстной кишки. С этой целью применяются полноценные операции.

Оперативные вмешательства на билиарной системе

На пике гипербилирубинемии полноценные операции на билиарной системе проводятся только при наличии строгих показаний, в основном они выполняются в плановом порядке.

Экстренные операции для лечения желтухи:

  • Холецистостомия — установка в просвет протока желчного пузыря дренажа, который будет отводить желчь в 12-перстную кишку. Проводится открытым доступом или лапароскопически. Применяется при панкреатитах.
  • Дренирование по Холдсену — в общий желчный проток устанавливается дренаж, который выводится на брюшную стенку.

Плановые операции при лечении желтухи:

  • Холедохолитотомия — рассечение желчного протока и удаление из него конкремента.
  • Наложение обходных анастомозов, например, холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия и др. Используются в онкологии при обширных опухолевых изменениях, а также при грубой деформации желчевыводящих протоков.

источник

Иммунология и биохимия

Обтурационная желтуха

Желтуха — это отложение в коже и слизистых желтого пигмента билирубина. Обтурационная или механическая желтуха связана с затруднением секреции прямого билирубина в желчный пузырь и поступления желчи в кишечник.

Метаболизм билирубина включает реакции: ■

Реакции предпечночной стадии обмена билирубина

  • Формирование билирубина
  • Транспорт билирубина в плазме
  • Транспорт билирубина в печень

Реакции печеночной стадии обмена билирубина

-Поглощение печенью
-Конъюгация
-Ээкскреция в желчь

Реакции постпеченочной стадии обмена билирубина

Деконъгирование в кишечнике

  • Кишечно-печеночная циркуляция
  • Образование уробилиногена и урохрома

Обтурационная желтуха связана с внутри-и внепеченочной обструкцией желчных протоков.
Внутрипеченочная обструкция, внепеченочная обтурационная желтуха: гепатит, первичный билиарный цирроз, лекарственные препараты.
Внепеченочная обструкция, внепеченочная обтурационная желтуха — обструкция желчных путей: камни, стриктуры, воспаление, опухоли, (ампула Фатерова соска).

При внутрипеченочной обструкции — внутрипеченочной обструктивной желтухе- повреждаются клетки печени и нарушается проходимость желчных канальцев.

Провоцирующие факторы внутрипепченочной обструктивной желтухи:

  • Наркотики или химические токсины
  • Синдром Дубина-Джонсона
  • Эстрогены или беременность
  • Гепатит-вирусной, химический
  • Инфильтративные опухоли
  • Гипоплазия или атрезия внутрипеченочных желчных протоков
  • Первичный билиарный цирроз

Внепеченочная обструкция желчного протока как причина внепеченочной обструктивной желтухи:

  • Сжатие опухолью
  • Врожденная киста общего желчного протока,
  • Внепеченочная атрезия желчных путей •
  • Внутрипросветные камни в желчном пузыре
  • Стеноз или послеоперационное воспаление

Клинические особенности холестаза как проявления обтурационной желтухи

Боль из-за заболевания желчного пузыря, злокачественной опухоли или растяжение капсулы печени

Лихорадка из-за выраженного холангита (воспаление внутрипеченочных протоков)

Общие признаки холестаза, общие признаки обтурационной желтухи

Ксантомы: желтые узелки, наполненные липидами, на ладонных складках, ниже груди, на шее. Ксантомы на сухожильях тесно связаны с холестазом. Безболезненные, мягкие

Ногти на руках и ногах в виде часовых стекол

Стул – понос, бледный, обильный, зловонный

Лабораторные данные при обтурационной желтухе

  • Билирубин в сыворотке крови — повышен
  • Уробилиноген кала — снижен (при неполной обструкции)
  • Уробилиноген в кале — отсутствует при полной непроходимости)
  • Уробилиногенурия — отсутствует при желтухе с полной непроходимлстью
  • Билирубинурия — повышена
  • АлТ — повышена
  • Холестерин — повышен

При внепеченочной обтурационной желтухе находят

  • Билирубин 100-500 мкмоль/л; нормальнрый диапазон 3-17 мкмоль/л;
  • АсТ 35-400 МЕ/л; нормальный диапазон 500 МЕ/л; нормальный диапазон Таким образом, независимо от причины обтурационной желтухи, значения билирубина сыворотки крови (особенно прямого), как правило, повышено. Но степень гипербилирубинемии не может надежно отличить причины обструкции. Внепеченочная обтурационная желтуха связана со значительным повышением прямого и непрямого билирубина. На ранних стадиях обструкции и с неполной или периодической обструкцией, сывороточные уровни билирубина при обтурационной желтухе могут быть лишь слегка повышены. Первоначальное увеличение уровня конъюгированного билирубина происходит без снижения уровня свободного билирубина, потому что обструкция желчевыводящих путей предотвращает выведение конъюгированного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Конъюгированный билирубин, который попадает в кишечник, подвергается деконъюгированию β-глюкуронидазой кишечных бактерий. Свободный билирубин, в отличие от конъюгированной формы, легко проникает через эпителиальный барьер кишечника в кровь. Этот свободный билирубин накапливается в крови, так как механизм поглощения и печеночные клетки при обтурационной желтухе перегружены билирубином, который уже был конъюгирован, они не могут его выделить в желчь. Таким образом, уровень непрямого билирубина повышается у лиц с обтурационной желтухой за счет энтеро-гепатической циркуляции.
  • Внутрипеченочная обтурация, внутрипеченочная обтурационная желтуха: фракции связанного и свободного билирубина могут увеличиваться в различных соотношениях. Фракция неконъюгированного билирубина может быть увеличена из-за неспособности поврежденных клеток конъюгировать нормальное количество свободного билирубина. А увеличение конъюгированной фракции обычно происходит в результате нарушения выделительного механизма гепатоцитов, вызванного воспалительным процессом.
  • Щелочная фосфатаза (ЩФ) при обтурационной желтухе: мембраносвязанный фермент, локализуется в желчных канальцах, ЩФ заметно повышена у лиц с обструкцией желчных путей. Тем не менее, высокий уровень этого фермента не являются специфическими для холестаза. Для того, чтобы убедиться, что повышение активности ЩФ связано с холестазом, следует параллельно определить активность гамма-глутамил транспептидазы (ГГТ). При заболеваниях печени активность ферментов изменяется параллельно.
  • При внепеченочной обтурационной желтухе активность ЩФ практически у 100% пациентов повышена более чем в 3 — 5 раз. Менее выраженное повышение активности ЩФ свидетельствует о неполной внепеченочной обструкции.
  • При внутрипеченочной обтурационной желтухе активность ЩФ обычно повышена менее, чем в 3 раза против верхней границы нормы. Тем не менее, 5-10% пациентов имеют большую степень повышения активности ЩФ.
  • Сывороточные трансаминазы при обтурационной желтухе: уровни их как правило, у пациентов с холестазом повышены умеренно , но при наличии холангита – повышение более выраженное.
  • Внепеченочная обтурационная желтуха и активность АСТ. Обычно, аспартатаминотрансфераза сыворотки (АСТ) не повышена, если нет острого поражения паренхимиы печени. Однако, при остром развитии внепепеночной непроходимости активность АСТ может быстро увеличиться более чем в 10 раз, с нормализацией через 3 суток. При прогрессирующем повреждении гепатоцитов, вызванного растяжением желчных протоков, повышение уровня АСТ может быть в 3 и более раз. При параллельном увеличении АЛТ можно думать о панкреатите.
  • Внутрипеченочная обтурационная желтуха сопровождается преимущественным повышением активности АЛТ, уровень АСТ так же повышен. Активность АЛТ и АСТ обычно повышены у пациентов с вирусными гепатитами и с лекарственно-индуцированными повреждениями печени. В связи с алкогольной болезнью печени, циррозом и метастатическими поражениями печени, уровень АСТ повышен чаще, чем уровень АЛТ. В общем, уровень АСТ, как правило, выше, чем АЛТ.
  • ГГТ: активность фермента повышена у пациентов с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железыпри обтуурационной желтухе. При холестазе параллельно повышается активность ЩФ и 5”-нуклеотидазы.. Выраженная чувствительность ГГТ, в отличие от ЩФ, ограничивает её полезность; однако, ее состояние ее активности помогает отличить гепатобилиарную патологию как причину изолированного роста ЩФ.
  • Протромбиновое время (ПТВ) при обтуурационной желтухе: ПТВ может быть пролонгировано из-за нарушения всасывания витамина К. Коррекция ПТВ парентеральным введением витамина К может помочь отличить гепатоцеллюлярную недостаточность и холестаз. Витамин К не изменяет ПТВ у больных с поражением паренхимы печени.
  • Серологические: тесты на гепатит. Так как дифференцировать вирусный гепатит от внепеченочных проявлений обтурационной желтухи может быть затруднено, то при обследовании больных с холестазом, включают серологические тесты для диагностики острого вирусного гепатита.
  • Антимитохондриальные антитела: наличие антимитохондриальных антител, как правило, в высоких титрах, свидетельствует о первичном билиарном циррозе. Они обычно отсутствуют у пациентов с механической обструкцией желчных путей или первичным склерозирующим холангитом.
  • Билирубин мочи при обтурационной желтухе: прямой билирубин в моче обычно отсутствует. В моче может присутствовать только прямой билирубин. Наличие прямого билирубина отражается темным цветом мочи у больных с механической желтухой или желтухой из-за гепатоцеллюлярной травмы.Так как индикаторные полоски позволяют обнаружить билирубин в моче даже в концентрации 0,05 мг / дл, то билирубин в моче можно найти даже в отсутствие гипербилирубинемии или клинической желтухи.

источник