Анализ печени
Несмотря на значительные успехи современной медицины внутриутробная инфекция (ВУИ) по-прежнему остается весьма сложной для антенатальной диагностики. Это связано с полиэтиологичностью патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторным воздействием инфекционного агента на плод.
Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция».
Частота данной патологии составляет около 10%. Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4%, а мертворождаемость достигает 16,8%.
Этиология
Возбудителями внутриутробных инфекций являются более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсии. В последние годы в генезе внутриутробных инфекций возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов.
Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20—36%. Причем, у данной группы пациенток выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60—65% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериальный вагиноз). В условиях же дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности.
В 1971 г. из множества была выделена группа инфекций, имеющих, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей, сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы была предложена аббревиатура «TORCH».
Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:
абсолютные — сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатит А и В, гонорея, листериоз; вероятные — корь, эпидемический паротит; гипотетические — грипп А, лимфоцитарный хориоменингит, папилломавирусная инфекция
Указанные инфекции имеют наиболее широкое распространение среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин. Так, частота выявления хламидий во время беременности достигает 12,3%, а вскоре после родов — 8%, до 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена.
Среди беременных заболеваемость корью невелика, несмотря на то, что данная инфекция относится к числу наиболее распространенных и составляет 0,4—0,6 случаев на 10 000 беременностей. Циркуляция среди населения вируса краснухи более ограничена, поэтому подавляющее большинство женщин детородного возраста неиммунизирована, что существенно повышает риск заболевания во время беременности и рождения детей с признаками ВУИ.
В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, который определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7% беременных. Герпес — пример классической хронически протекающей инфекции с пожизненным существованием возбудителя в организме хозяина. Выделено около 70 видов вирусов данной группы, из которых только 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Энштейн—Барра и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма — Devis, Kerr и AD 189 ).
Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было доказано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А13, А3, А6, А7, В4 И В3, а также эховирусов 9 и 11 типов.
Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызывающие СПИД. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах — от 7,9 до 40%.
Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты:
1) характерно латентное или стертое течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя — хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию;
2) активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы и т. д.).
Установлено то, что внутриутробное инфицирование возможно следующими путями:
- восходящим;
- гематогенным (трансплацентарным);
- трансдецидуальным (трансмуральным);
- нисходящим;
- смешанным.
Бактериальная внутриутробная инфекция условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей. При клинических и экспериментальных микробиологических исследованиях была установлена роль околоплодных вод как ведущего патогенетического звена в механизме заражения плода. Околоплодные воды женщины в поздние сроки беременности обладают антимикробной активностью, но она слабо выражена в отношении клинических штаммов УПМ, что проявляется задержкой, а не подавлением роста флоры.
Бактериостатический эффект весьма непродолжителен и околоплодные воды становятся средой накопления УПМ. Плод оказывается в инфицированной среде и заражение его происходит при заглатывании или аспирации инфицированных околоплодных вод. Вместе с тем, возможно инфицирование и во время прохождения плодом родового канала.
Для гематогенного инфицирования плода характерно наличие гнойно-воспалительного очага в организме матери, расположенного экстрагенитально или в миометрии. Возбудитель, нарушая плацентарный барьер, проникает в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода — внутриутробный сепсис. Трансплацентарный путь инфицирования имеют все истинные врожденные вирусные инфекции, а также такие специфические внутриутробные инфекции, как листериоз, сифилис и токсоплазмоз. Кроме того, есть предположения о возможности проникновения вирусной инфекции с половыми клетками, но оно не подтверждено в эксперименте.
Для реализации трансдецидуального (трансмурального) пути инфицирования необходимо наличие очага инфекции под эндометрием. Подобный путь инфицирования плода чаще всего имеет место у пациенток, перенесших в прошлом гнойно-воспалительные заболевания половых органов.
С нисходящим путем внутриутробного инфицирования, при котором проникновение возбудителя к плодному яйцу происходит через маточные трубы, в клинической практике приходится сталкиваться у пациенток с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Классическим примером является острый аппендицит, при котором возможность реализации нисходящего пути инфицирования наиболее вероятна, что объясняется топографо-анатомическими взаимоотношениями внутренних половых органов и червеобразного отростка слепой кишки. Механизм поражения плода при этом не отличается от такового при восходящем инфицировании.
Патогенез
В патогенезе внутриутробного инфицирования плода существенная роль отводится непосредственному взаимодействию возбудителя и эмбриона (плода). Спектр повреждений, обнаруживаемых при ВУИ, весьма широк, поскольку характер дефектов зависит от многих факторов:
1) особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона и плода;
2) продолжительности действия повреждающего фактора;
3) специфического воздействия возбудителя.
Повреждающее действие инфекционного агента может реализоваться через развитие деструктивного воспалительного процесса в различных органах с формированием структурного или функционального дефекта и через прямое тератогенное действие с образованием стойких структурных изменений в виде пороков развития. Вирусные агенты же вызывают летальные нарушения или дефекты развития за счет подавления митотического деления клеток или при прямом цитотоксическом воздействии. Репарационные процессы, ведущие к кальцификации, сами по себе нарушают процесс гистогенеза. Результатом повреждающего действия вируса могут стать хромосомные аномалии, клеточные некрозы и всевозможные иммунологические реакции с образованием комплексов антиген—антитело.
Типичным проявлением внутриутробного инфицирования является невынашивание беременности. Причем в 70% наблюдений самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки и преждевременные роды начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек и только в 30% — с повышения сократительной активности матки. У 50% женщин с преждевременными родами выявляется хориоамнионит и колонизация влагалища условно-патогенными бактериями.
Пренатальная диагностика внутриутробных инфекций
Учитывая неспецифичность клинических проявлений данной патологии, ее пренатальная диагностика является наиболее сложной. Наиболее рациональна поэтапная диагностика внутриутробных инфекций.
На первом этапе, на основе сбора анамнестических данных и общего клинического обследования, выявляется, группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относятся пациентки:
- имеющие экстрагенитально расположенные очаги инфекции;
- с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;
- перенесшие воспалительные заболевания матки и ее придатков, неспецифические кольпиты;
- имевшие искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;
- с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;
- осложненное течение послеродового периода предыдущих родов;
- с диагностированными во время беременности неспецифическими и специфическими кольпитами;
- с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности во время настоящей беременности;
- клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности.
На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести.
Все известные эхографические признаки, указывающие на ВИУ, можно разделить на следующие группы.
1. Патология амниона и хориона:
- Многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности).
- Гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах.
- Амниотические тяжи.
- Патология ворсинчатого хориона — гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8—9 недель и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1—3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью наружного контура).
- Плацентит, признаками которого являются отек, утолщение (71,8%), разнородная эхогенность паренхимы плаценты, утолщение/удвоение контура базальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства.
- Преждевременное старение плаценты.
2. Полостные и подкожные отеки:
- Неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикардиальный выпот или асцит).
- Гидроторакс (характерен для TORCH-инфекций, лептоспироза, инфекции парвовирусом В-19).
- Двусторонний плевральный выпот (обнаруживается при цитомегалии, причиной является гипоальбуминемия).
3. Кальцификаты во внутренних органах плода:
- Кальцификаты перивентрикулярной области (характерны для цитомегалии).
- Кальцификаты кишечника (характерны для цитомегалии).
- Паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты (характерны для токсоплазмоза, краснухи, цитомегалии, герпеса, ветряной оспы, сифилиса).
4. Изменение эхогенности внутренних органов плода:
- Гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 недель беременности и характерен для токсоплазмоза и цитомегалии).
- Пневматоз кишечника (выявляется в 25% наблюдений с ВУИ).
- Пузырьки газа в желчном пузыре.
- Гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря (обычно сочетаются с умеренным или выраженным многоводаем и характерны для цитомегалии).
- Двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии).
5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода).
6. Гепатомегалия и спленомегалия.
Параллельно проводят комплексное обследование с использованием современных лабораторных методов исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний в организме женщины:
1. Иммуноферментный анализ, основанный на определении IgM и IgG, специфичных для той или иной инфекции, или антигенов соответствующих возбудителей.
2. Метод молекулярной гибридизации, суть которого заключается в идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя.
3. ELISA-метод, в основу которого положено определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма.
4. Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных по Граму мазков из уретры, цервикального канала и влагалища.
5. Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды в целях количественного определения представителей аэробных и анаэробных инфекций и чувствительности их к антибактериальным препаратам.
6. Исследование соскоба из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем.
На третьем этапе после применения косвенных методов диагностики и получения убедительных данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, используют методы прямой диагностики ВУИ, такие, как биопсия ворсин хориона, кордоцентез и амниоцентез.
Избранные лекции по акушерству и гинекологии
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
источник
Печень и анализы
Внутриутробные инфекции, врожденные инфекции, TORCH-синдром (Р35-Р39) – группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного, вызванных различными возбудителями, но характеризующихся общими эпидемиологическими закономерностями и нередко имеющими сходные клинические проявления, возникают в результате внутриутробного инфицирования плода (антентально, интранатально)
Источник инфекции – мать ребенка (заражение плода в анте- и интранатальный периоды). При антенатальном инфицировании возбудителями чаще являются вирусы (ЦМВ, вирусы герпеса 1, 2, 4, 6 типов, аденовирусы, парвовирусы, вирус краснухи, Коксаки, бледная спирохета, листерии), а также токсоплазмы, микоплазмы. При интранатальном инфицировании – бактерии, грибы, а также ВПГ, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии.
Факторами риска антенатальной ВУИ являются:
• отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте);
• аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполная или преждевременная отслойка плаценты);
• заболевания мочеполовой системы у матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит);
• перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРВИ; наиболее тяжелые формы ВУИ развиваются в случае первичной инфекции во время беременности.
Факторами высокого риска развития интранатальной ВУИ являются:
• хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери;
• длительный безводный период (более 12 ч);
• многоводие, наличие околоплодных вод с запахом;
• лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов;
• акушерские пособия в родах;
• рождение ребенка в асфиксии, потребовавшей оказания реанимационных пособий;
• ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые 2 дня жизни.
Клинические признаки в зависимости от времени инфицирования
Инфицирование в период эмбриогенеза: самопроизвольный выкидыш, тяжелые несовместимые с жизнью пороки развития.
Инфицирование в ранний фетальный период: фиброзно-склеротическая деформация органов, ЗВУР симметричная форма, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Инфицирование в поздний фетальный период: воспаление органов и систем (гепатит, кардит, менингит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение кроветворных органов, генерализация).
Антенатальное инфицирование: преждевременные роды, клинические симптомы заболевания уже при рождении.
Интранатальное инфицирование: манифестация ВУИ в первые недели жизни и в постнеонатальном периоде.
Общие клинические признаки
рождение ребенка с признаками ЗВУР, дизэмбриогенетическими стигмами, пороками развития;
кожные экзантемы при рождении;
появление лихорадки в первый день жизни;
неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения.
специфические изменения на глазном дне (хориоретинит)
Общий анализ крови: тромбоцитопения, анемия и повышенная СОЭ; для интранатальных инфекций типичны лейкопения за счет нейтропении в первые 3 дня жизни и далее нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; при антенатальных вирусных и микоплазменных ВУИ нередко бывают лейкопения, а затем лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз;
Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия;
Биохимический анализ крови: диспротеинемия, определение активности в крови гепатоспецифических энзимов — при гепатомегалии, увеличение концентрации С-реактивного белка и других острофазовых белков;
Микроскопия мазков желудочного содержимого и содержимого слухового прохода с окраской по Граму (можно обнаружить грамположительные палочки — листерии вне или в полиморфно-ядерных лейкоцитах, а также другие микробы);
Фазоконтрастная микроскопии или окрашенные мазки: при подозрении на цитомегалию — обнаружение цитомегалов в осадке мочи, слюны, цереброспинальной жидкости, содержимом желудка, кала.
Прямая иммунофлюоресценция или твердофазный иммуноферментный анализ: при подозрении на хламидиоз в соскобах конъюнктивы при помощи обнаружение антигенов хламидий.
Бактериоскопия: при подозрении на врожденный сифилис у ребенка исследуют слизь из носа, содержимое пузырей на наличие бледной трепонемы.
Биохимический анализ пуповинной крови: определение уровня иммуноглобулинов: повышение уровеня иммуноглобулинов Μ (более 0,03 г/л), появление иммуноглобулинов А (у здоровых новорожденных они отсутствуют); определение функциональных свойств нейтрофилов: активируется гексозомонофосфатный шунт в нейтрофилах (по тесту с нитросиним тетразолием – НСТ-тест), снижается уровень катионных белков в них.
Прямые методы выявление возбудителя, его генома или антигена
бактериологический: выделение возбудителя из крови(!) (бактерии, респираторные вирусы), цереброспинальной жидкости(!) (токсоплазмы, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии); мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии), смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы), желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии), содержимого везикул (вирусы герпеса), обнаружение его в мазках-отпечатках из выделяемого глаз (хламидии). При вирусных и микоплазменной инфекциях результаты выделения возбудителя могут быть получены лишь через несколько недель.
молекулярно-биологический: обнаружение ДНК или антигенов возбудителя: полимеразная цепная реакция ПЦР (материал — пуповинная кровь, ликвор, слюна, моча, смывы трахеи, ротоглотки, мазки с конъюнктивы, из уретры); энзимный иммуносорбентный анализ – ИФА (обнаружение антигенов вирусов простого герпеса, цитомегалии, хламидий, микоплазм, бактерий в биологическом материале, полученном от больного — кровь, мокрота и др.); реакция иммунофлюоресценции – РИФ (обнаружение антигена возбудителя).
Непрямые (серологические) методы обнаружение маркеров специфического
Иммуноферментный анализ (ИФА) сероконверсия (появление специфических АТ у ранее серонегативных лиц или нарастание титров АТ в динамике). Возникает позже дебюта клинических проявлений. Активность ВУИ: обнаружение в пуповинной крови и в первые недели жизни специфических IgM, низкоавидных IgG с нарастанием титров в динамике через 14-21 день (при сопоставлении данных с результатами серологического обследования матери). Стихание ВУИ: высокоавидные IgG (отражает прочность связывания АГ и АТ). Наличие специфических АТ к IgG при рождении, равных материнским, и снижающихся в динамике, свидительствует о материнском происхождении АТ.
Реакция иммунного блота (ИБ) — выявление антител классов IgM, IgA и IgG к «ранним белкам», IgG к «поздним белкам».
Первичное инфицирование матери во время беременности не всегда приводит к инфицированию ребенка. С другой стороны, однократное отсутствие специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса Μ в периоде новорожденности, достоверно не свидетельствует об отсутствии антенатального инфицирования (при ВИЧ-инфекции, гепатите В.
Рентгенография грудной клетки: при дыхательной недостаточности,
Нейросонография: поражение перивентрикулярной субэпендимальной зоны (уплотнения, геморрагии, кальцификаты, кисты), признаки незрелости и задержки развития мозга (сохранность эмбриональных ликворных полостей, расширение прозрачной перегородки, наличие полости Верге, субкаллезных полостей, кистообразование, гипоплазия мозолистого тела и/или лобных долей);
КТ/МРТ черепа: при неврологической симптоматике;
Люмбальная пункция: воспалительные изменения в ликворе (цитоз, повышение уровня белка);
Патоморфологическое исследование плаценты: плацентит, хорионамнионит);
Гинекологическое обследование матери: обнаружение в выделениях и мазках-отпечатках возбудителя;
Рентгенография трубчатых костей: при врожденном сифилисе – остеохондрит, периостит.
источник