Билирубиновая энцефалопатия уровень билирубина

Билирубиновая энцефалопатия: возможные причины, симптомы, проведение диагностических исследований, лечение, восстановление и возможные последствия

Билирубиновая энцефалопатия (именуемая также ядерной желтухой) — состояние, характеризующееся гибелью мозговых клеток вследствие токсического влияния на них высокой концентрации билирубина (непрямой фракции). Подобное состояние наиболее часто встречается у новорожденных и требует немедленного лечения, в противном случае может привести к инвалидизации и даже гибели пациента.

Этиология болезни

Возможные причины билирубиновой энцефалопатии у новорожденных следующие:

• гемолитическая болезнь (резус- либо групповая несовместимость мамы и малыша);
• сахарный диабет у матери;
• сепсис новорожденного;
• травматизация ребенка при родах с формированием обширных гематом;
• токсоплазмоз (внутриутробное заражение);
• желтуха у недоношенных деток.

Под влиянием какого-либо из перечисленных процессов непрямой билирубин (то есть непереработанный гепатоцитами) в большом количестве выбрасывается в кровь, оказывая нейротоксическое воздействие на мозговые ткани.

Патоморфологические признаки

Поверхность головного мозга имеет бледно-желтый оттенок. Срез препарата выявляет характерную желтую окраску мозговых структур (мозжечка, гиппокампа, таламуса, ствола и других). Однако непрокрашенные области также претерпевают патологические изменения.

В пораженных областях вследствие гибели нейронов формируется глиоз и происходит атрофия нервной ткани. При этом патоморфологическая картина сходна с таковой при гипоксическом поражении, а значит, с большой долей вероятности можно предполагать, что несвязанный билирубин, повреждая клеточные мембраны, приводит к нарушениям утилизации кислорода в мозговых тканях. А гипоксическое повреждение приводит к еще большему увеличению чувствительности нейронов к токсическим эффектам билирубина.

То есть, ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) — это не только изменение окраски мозговых структур под действием билирубина. Это также целый ряд патологических специфических процессов, происходящих на уровне клетки.

Билирубиновая энцефалопатия у взрослых

Причины поражения мозговых структур билирубином у взрослых кроются в тяжелых декомпенсированных патологиях печени (циррозы, гепатиты).

Недуг у взрослых развивается постепенно и сопровождается нарастанием неврологической симптоматики. При этом на первый план выходят нарушения психики и двигательной активности, проявляющиеся бессонницей, когнитивными изменениями, понижением активности и так далее.

Клинические проявления

Чаще всего первые признаки патологии возникают у доношенных деток на 2-5 сутки, а у недоношенных — на 7 сутки. Но присутствие гипербилирубинемии может приводить к развитию недуга в течение всего времени новорожденности (до 28 суток).

Ранние симптомы такой энцефалопатии неспецифичны и могут совпадать с таковыми при гипогликемии, сепсисе, внутричерепных кровоизлияниях, гипоксии и других патологических острых состояниях новорожденного.

Как правило, первыми признаками начинающегося поражения мозга становятся снижение сосательного рефлекса, сонливость, пропадание рефлекса Моро. По мере ухудшения (прогрессирования) болезни пропадают сухожильные рефлексы, нарушается дыхание, возникает опистотонус, большой родничок напряжен, лицевые мускулы и мышцы конечностей судорожно подергиваются, ребенок пронзительно кричит.

Затем появляются судороги, сопровождающиеся резким разгибанием ручек и поворотом кистей, сжатых в кулачки, вовнутрь.

Дальнейшая активность процесса часто приводит к гибели, в другом случае состояние ребенка улучшается, и развитие соответствует норме. Однако к году вновь возникает ригидность мускулов, опистотонус и гиперкинезы. Ко второму году жизни судороги и опистотонус исчезают, однако непроизвольные беспорядочные движения, сочетающиеся с гипотонией либо ригидностью мускулов сохраняются и приобретают устойчивый характер.

В трехлетнем возрасте билирубиновая энцефалопатия у детей обретает стойкий и четкий характер, что проявляется тугоухостью на звуки с высокой частотой, хореоатетозом, судорогами, дизартрией, косоглазием, олигофренией, экстрапирамидными нарушениями. Иногда встречается атаксия, гипотония и пирамидные расстройства.

При легком течении билирубиновой энцефалопатии последствия могут проявляться в виде тугоухости, умеренных либо легких нарушений двигательной координации, синдрома гиперактивности в сочетании с нарушенным вниманием (минимальная мозговая дисфункция). Такие симптомы могут сочетаться либо присутствовать по отдельности. При этом энцефалопатия может быть не диагностирована вплоть до поступления в школу.

Стадийность процесса

Патология имеет четыре стадии развития:

1. Симптомы билирубиновой энцефалопатии неспецифичны: присутствует слабость, рвота, монотонный безэмоциональный крик. Тонус мышц и аппетит снижены.
2. Появляются симптомы энцефалопатии, конечности малыша согнуты, разогнуть их при этом невозможно, подбородок приведен к груди, ребенок неестественно вскрикивает. В некоторых случаях возможна гипертермия и эпизоды апноэ.
3. Состояние больного (чаще 10-12 сутки жизни малыша) заметно улучшается, однако явление это не связано с выздоровлением, напротив — процесс прогрессирует. Скованность мышц отступает, отсутствуют судороги.
4. Развивается на 2 месяце жизни малыша. Симптоматика нарастает. Присутствуют признаки, сходные с таковыми при церебральном параличе. Ребенок значительно отстает в психоэмоциональном и физическом развитии.

Диагностические мероприятия

Гипербилирубинемия может расцениваться как физиологическая только в случаях исключения абсолютно всех патологических факторов ее появления. Беря во внимание тот факт, что гипербилирубинемия наиболее часто является следствием гемолитических либо физиологических причин, обследование пациента должно включать следующие анализы:

• исследование крови (общее) с обязательным вычислением количества ретикулоцитов и микроскопией кровяного мазка;

• проба Кумбса (непрямая и прямая);
• выяснение групповой и резус-принадлежности крови матери и малыша;
• определение количества непрямого и прямого билирубина;

Увеличение содержания в пуповинной крови билирубина, наличие симптомов желтухи в первые сутки жизни, если уровень неконъюгированной фракции более 34 мкмоль/л указывают на присутствие патологической желтухи.

В некоторых случаях могут назначаться при билирубиновой энцефалопатии МРТ, УЗИ и КТ.

Терапия состояния

Терапией ядерной желтухи у малышей (вне зависимости от ее стадии) занимается детский невропатолог. Как правило, таких деток госпитализируют.

Лечение недуга у взрослого также проводится в условиях стационара под постоянным контролем врача.

Лечение заболевания заключается в ликвидации причин гипербилирубинемии и восстановлении нормальной концентрации билирубина в крови. В качестве лечения при этом используется фототерапия.

Под влиянием излучения токсичный непрямой билирубин трансформируется в особый изомер, который легко выводится почками и печенью и при этом не связывается с кровяными альбуминами. В случаях, когда концентрация билирубина под влиянием фототерапии не понижается, назначается переливание плазмы.

Если предыдущие методики оказались неэффективными, либо симптоматика стремительно нарастает, пациенту назначаются прямые переливания крови.

Применяемые препараты

Если по каким-то причинам прямое переливание невозможно, назначаются лекарства, влияющие на синтез и трансформацию билирубина («Протопорфирин»).

Вследствие того, что ядерная желтуха — результат токсического воздействия билирубина на нейроны, в лечении ее всегда применяются нейропротекторы.

При наличии показаний назначается противосудорожное лечение.

В случае гемолитической болезни с наличием прямой положительной реакции Кумбса эффективны внутривенные вливания иммуноглобулина.

Частота возникновения, последствия и прогнозы

Согласно данным аутопсии, ядерная желтуха возникает у новорожденных в любом гестационном возрасте при отсутствии адекватной терапии гемолитической болезни и концентрации билирубина свыше 25-30 мг.

Частота возникновения недуга у недоношенных деток с гипербилирубинемией варьируется от 2 до 16 %. Более точные цифры определить невозможно вследствие большого разнообразия симптомов болезни.

Присутствие выраженного неврологического симптомокомплекса является неблагоприятным прогностическим признаком. Так, летальность при этом доходит до 75 %, а 80 % выживших пациентов имеют двусторонний хореоатетоз, сопровождающийся мышечными непроизвольными сокращениями. Кроме того, достаточно часто встречаются осложнения в виде глухоты, олигофрении и спастической тетраплегии.

Детки с гипербилирубинемией в анамнезе должны быть обязательно обследованы на предмет глухоты.

Несмотря на улучшение диагностики, ядерная желтуха все же имеет место. Встречается информация о возникновении ее на фоне гипербилирубинемии без наличия каких-либо причин. А потому специалисты рекомендуют проводить обязательный контроль билирубина на 1-2 день жизни всем новорожденным, дабы выявить пациентов с высокой вероятностью развития тяжелой гипербилирубинемии и, как следствие, энцефалопатии.

Профилактические меры

Важно обязательное исследование концентрации билирубина в случае возникновения желтухи в первый день жизни, а при наличии гипербилирубинемии — исключение развития гемолитической болезни.

Обязателен контроль состояния младенца в течение 3 суток после выписки, особенно это касается недоношенных (до 38 недель) деток, которые были выписаны из родильного отделения до наступления 2 суток жизни.

Частота наблюдения обуславливается возрастом, при котором малыш был выписан, и присутствием факторов риска. Некоторых деток наблюдают в течение суток. Спрогнозировать риски можно, оценив уровень почасового прироста билирубина.

источник

Повышения билирубина у новорожденных и взрослых: какие симптомы и что делать?

Проявлением гипербилирубинемии, то есть повышенной концентрации уровня билирубина в крови, является желтушное окрашивание кожных покровов. Популярное название этого состояния – желтуха. По современным классификациям, выделяют более 50 причин ее развития.

В зависимости от возраста пациентов они значительно отличаются. Самое грозное осложнение избыточной концентрации пигмента в крови – билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, для которой характерны тяжелые неврологические проявления.

Причины возникновения патологии

Ядерная желтуха – поражение центральной нервной системы, которое развивается в связи с токсическим влиянием высокого уровня непрямого билирубина. Чтобы понимать, что происходит, стоит разобраться, что такое билирубин и основы его обмена в организме.

До 75 % билирубина образуется после разрушения гемоглобина, источники еще 25 % – миоглобин и ферменты. Сначала синтезируется непрямой билирубин, который хорошо растворяется в жирах и плохо в воде. Он соединяется со специальным белком альбумином и попадает в печень. Пройдя еще несколько этапов, он поступает в желчные пути уже в виде прямого билирубина.

Это совершенно нетоксичное вещество, хорошо растворимое в воде, которое с желчью выводится в просвет кишечника и удаляется с мочой и калом. При повышенной концентрации непрямой билирубин проникает в головной мозг и поражает его. Название «ядерная желтуха» красноречивое – оно говорит об окрашивании билирубином ядерных структур головного мозга.

Обмен билирубина новорожденных детей значительно отличается от обмена у взрослых. Это объясняется несовершенностью ферментных систем ребенка, повышенным уровнем гемоглобина в крови в норме и его естественным умеренным распадом. Только к трехмесячному возрасту формируются ферментные системы печени. О том, что желтуха у новорожденных приобрела аномальное течение, свидетельствуют:

• уровень билирубина выше 220 мкмоль/л;
• желтушность кожи появилась в первый день или после двух недель жизни;
• ежечасный прирост билирубина на 5 единиц;
• длительность более двух недель.

Интересно, что вероятность развития патологии у недоношенных детей (до 32 недель гестации) составляет 25%, а у младенцев, родившихся в срок, только – 2%. Это еще раз подтверждает, что в основе заболевания лежит незрелость системы ферментов.

Билирубиновая энцефалопатия у новорожденных способна возникнуть по следующим причинам:

1. Повышенное разрушение гемоглобина у ребенка, или гемолиз. Развивается из-за гемолитической болезни новорожденного, резус-конфликта, массивного кровоизлияния, передозировки витамина К, наследственной анемии с дефектами эритроцитов.
2. Нарушение связывания билирубина, то есть превращение из непрямого в прямой. Такой механизм характерен при нарушении обмена веществ (фруктоземия, галактоземия), приеме лекарственных препаратов, высокой кишечной непроходимости.
3. Нарушение выведения связанного билирубина. Например, при врожденных пороках желчевыводящих путей, муковисцидозе, опухолевых инфильтратах.
4. Смешанное происхождение: врожденные инфекции, бактериальные осложнения у ребенка, сахарный диабет у матери.

Поражение нервной системы происходит при концентрации билирубина более 340 мкмоль/л у доношенных детей и 220-270 мкмоль/л – у недоношенных. Но имеет значение не только уровень билирубина, но и время, на протяжении которого сохраняются высокие значения показателя.

Формирование ядерной желтухи у взрослых возможно, но встречается намного реже. Это может произойти при:

• тяжелом течении наследственной гемолитической анемии;
• нарушении проходимости желчных путей, чаще закупорке камнем или опухолью;
• сепсисе;
• переливании крови, неподходящей по группе или резус-фактору.

Клиническая картина и методы диагностики

В течение заболевания выделяют четыре стадии, которые поэтапно сменяют друг друга и имеют различные признаки:

1. На первой стадии развиваются у новорожденных симптомы астении. Ребенок вялый, плач носит монотонный характер, снижается аппетит, возможен полный отказ от сосания груди. Мышечный тонус слабый.
2. При второй стадии у ребенка проявляются признаки поражения нервной системы. Мышечный тонус повышен (так называемый гипертонус): конечности согнуты в суставах, плотно приведены к телу, возникает ригидность затылочных мышц. Характерна лихорадка, до высоких значений, учащенное сердцебиение, частое и поверхностное дыхание.
3. Третья стадия – это этап ложного улучшения. Клинические симптомы практически разрешаются, самочувствие ребенка восстанавливается. Этот период наступает примерно на 10 сутки. Но он носит временный характер и сменяется последующим ухудшением.
4. На втором месяце жизни ядерная желтуха новорожденных проявляется в полном объеме. На первый план выходит неврологическая симптоматика. Ребенок задерживается в физическом и нервно-психическом развитии по отношению к своим сверстникам.

При появлении первых настораживающих симптомов у ребенка нужно обратиться к специалисту. Своевременная диагностика позволит выявить заболевание на ранних этапах и провести соответствующее лечение, что позволит предотвратить поражение мозга и развитие грубого неврологического дефицита.

Диагностика билирубиновой энцефалопатии комплексная и включает:

изучение истории заболевания. Обращают внимание на семейную предрасположенность, случаи удаления селезенки, группу и резус-фактор родителей и ребенка, течение предыдущих беременностей у матери, случаи спонтанных абортов и выкидышей, перенесенные травмы и операции, переливания компонентов крови, наличие сахарного диабета и других соматических заболеваний.

Врач уточняет, с каким весом и ростом родился ребенок, нет ли признаков гипотрофии и внутриутробного инфицирования, балл по шкале Апгар при рождении, тип вскармливания ребенка (грудное молоко или смеси);

Такой комплексный подход к диагностике позволяет в кратчайшие сроки выявить причину желтухи у ребенка, исключить ее и, значит, препятствовать поражению головного мозга. Уже на этапе диагностики приступают к лечению гипербилирубинемии.

Принципы терапии и прогнозы

Перед началом терапии нужно обязательно определиться с типом вскармливания новорожденного. При гемолитических анемиях, нарушениях обмена веществ ребенок переходит на адаптированные смеси, грудное молоко исключается.

Методы лечения можно разделить на 3 группы:

• направленные на предупреждение роста концентрации билирубина;
• повышающие скорость его выведения;
• влияющие непосредственно на причину гипербилирубинемии.

Оптимальный метод, признанный в медицине – фототерапия. Используют специальные лампы синего света, который способствует превращению непрямого билирубина в прямой.

Ее проводят практически непрерывно, делая паузы для кормления ребенка и переодевания подгузника. При нахождении под лампой синего света у ребенка обязательно должны быть прикрыты глаза и паховая область!

При наличии у ребенка рвоты, срыгивания, жидкого стула, отказа от еды и питья, потерь жидкости при фототерапии проводят инфузионную терапию физиологическим раствором и глюкозой. Для ускорения выведения токсинов из организма назначают энтеросорбенты (Смекта, Полисорб, Энтеросгель). Для улучшения ферментного обмена печени применяют Фенобарбитал. Но его использование в наши дни стоит под вопросом. Многие неонатальные центры отказались от этого средства. Для снижения явлений застоя желчи применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк).

Заменное переливание крови проводят только в крайнем случае, когда неэффективны консервативные методы. Единственное абсолютное показание сегодня – отечно-желтушная форма гемолитической болезни новорожденного.

При подборе правильной тактики лечения симптомы желтухи проходят, негативные последствия для здоровья оказываются минимальными. При отсутствии терапии и прогрессировании ядерной желтухи возникает отставание в умственном и физическом развитии, страдают когнитивные функции. В последующем проявляются так называемые экстрапирамидальные нарушения: расстройства дыхания и глотания, которые могут стать причиной летального исхода.

источник