Что такое постпрандиальный уровень глюкозы в крови

Руководство по управлению постпрандиальным уровнем сахара крови

Значительное повышение уровня сахара крови после еды — очень распространенная проблема для многих людей с диабетом. Недавнее исследование показало, что у более 84% людей с диабетом типа 2 наблюдается серьезное повышение постпрандиального уровня сахара крови. 1 Это вызывает сильное беспокойство, ведь повышенный постпрандиальный уровень сахара крови напрямую связан с диабетическими осложнениями, особенно сердечно-сосудистыми 2 — основной причиной смерти при диабете. 3 Люди, не страдающие диабетом, имеют нормальную толерантность к глюкозе, их организм контролирует уровень сахара крови автоматически. Когда они потребляют пищу, организм вырабатывает достаточно инсулина для поддержания показателей сахара крови на физиологическом уровне — после приема пищи он редко поднимается выше 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) и, как правило, в течение последующих двух-трех часов снижается до нормального уровня.

В организме людей, имеющих нарушенную толерантность к глюкозе или диабет, физиологический контроль уровня сахара крови после еды нарушен или не контролируется вовсе. В результате у них часто наблюдаются периоды повышенного постпрандиального уровня сахара крови. Это обусловлено рядом факторов, включая недостаточную секрецию инсулина, пониженную чувствительность к действию инсулина, неспособность подавить выработку глюкозы печенью и дефицит других задействованных в пищеварении гормонов.

Плюсы мониторинга уровня сахара крови

Важно понимать, что постпрандиальный уровень сахара крови во многом определяет интегрированный показатель состояния углеводного обмена, называемый уровнем гликированного гемоглобина ( HbA 1с). Измерение HbA 1 c , в основном, проводится в лаборатории или клинике и полученный результат отражает средний уровень сахара крови человека за последние 2 — 3 месяца. Таким образом, он — прекрасный показатель специфических нарушений, которые могут привести к диабетическим осложнениям. IDF рекомендует людям с диабетом стремиться к его значению ниже 6,5 %.

Поскольку HbA 1 c отражает два уровня концентрации глюкозы — натощак и после приема пищи, необходимо контролировать оба этих показателя. В крупных исследованиях было доказано, что снижение уровня HbA 1 c позволяет уменьшить риск развития или прогрессирования осложнений диабета. 4,5 Также результаты многих исследований демонстрируют, что повышенный постпрандиальный уровень сахара крови — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний даже при нормальном уровне HbA 1 c , не свидетельствующем о диабете. 2 Этот факт можно объяснить изменчивостью сравнительного влияния глюкозы натощак и поспрандильной глюкозы на уровень HbA 1с . Например, когда показатели HbA 1 c находятся между 7,3 % и 8,4 %, влияние глюкозы натощак и постпрандиальной глюкозы почти одинаково. Однако когда уровень HbA 1 c снижается, постпрандиальная глюкоза может оказывать более выраженное неблагоприятное действие.

Цели — постпрандиальная глюкоза

Новые руководства IDF рекомендуют людям с диабетом стараться держать уровень постпрандиальной глюкозы ниже 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) в течение двух часов после еды. О тех же двухчасовых временных рамках говорится и в руководствах, выпущенных большинством ведущих диабетических организаций и медицинских ассоциаций.

Самоконтроль уровня сахара крови рекомендуется потому, что является наиболее практичным методом измерения и позволяет людям с диабетом сразу же получать информацию об актуальном уровне сахара крови в режиме реального времени. Это, в свою очередь, дает реальную возможность людям с диабетом и лечащим врачам быстро скорректировать режим лечения для достижения и поддержания стабильной нормогликемии.

Людям с инсулинозависимой формой диабета настоятельно рекомендуется регулярно проводить самоконтроль. Частота измерений гликемии у людей, пользующихся другими методами контроля диабета (оральные препараты, диета, физическая активность), должна быть индивидуально подобрана в соответствии с планом лечения и результатами контроля уровня сахара крови. Даже в случае отсутствия возможности регулярного измерения уровня сахара крови, существует множество способов снизить постпрандиальный уровень сахара крови и, в среднем, улучшить контроль диабета.

Управляя постпрандиальной глюкозой

Образ жизни

Физическая активность, правильное питание и контроль веса — основные составляющие эффективного лечения диабета. Физическая активность, в целом, улучшает действие инсулина и снижает уровень сахара крови, особенно после еды. Здоровая, низкожировая диета, включающая фрукты, овощи и цельнозерновые продукты, может также способствовать снижению уровня постпрандиальной глюкозы, нормализации артериального давления и уровеня холестерина. Контроль веса помогает повысить чувствительность организма к инсулину.

Препараты

Существует ряд препаратов, созданных специально для влияния на уровень постпрандиальной глюкозы. Это, например, ингибиторы альфа-глюкозидазы, глиниды, инсулин короткого действия, регулярный инсулин, экзенатид, ингибиторы DPP -4 и аналоги амилина. Ниже описано действие этих препаратов. Они доступны не везде в мире; поэтому очень важно уделять особое внимание таким первичным методам лечения, как физическая активность, здоровое питание и контроль веса.

Препараты, нормализующие уровень постпрандиальной глюкозы

Глиниды (репаглинид, натеглинид)

Стимулируют быстрое, но нестойкое высвобождение инсулина.

Снижают уровень постпрандиальной глюкозы, если принять во время еды.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза, миглитол, vonglibose )

Отсрочивают поглощение углеводов в кишечном тракте, снижая уровень постпрандиальной глюкозы.

Инсулин быстрого действия (лиспро, аспарт, глулизин, ингаляторный инсулин)

Замещает инсулин, вырабатываемый организмом.

Начинает работать через 5-15 минут после введения.

Замещает инсулин, вырабатываемый организмом.

Начинает работать через 30-60 минут после введения.

Действуют как заместитель глюкагоноподобного пептида 1( GLP -1), который контролирует уровень постпрандиальной глюкозы крови.

Ингибиторы DPP -4 (ситаглиптин, вилдаглиптин)

Увеличивают работоспособность в кишечном тракте тех гормонов, которые необходимы для снижения уровня постпрандиальной глюкозы крови.

Замещают вырабатываемый организмом амилин — гормон, секретируемый поджелудочной железой и регулирующий уровнь сахара крови.

Вывод

Принимая во внимание серьезность растущей эпидемии диабета, людям с диабетом и их врачам очень важно находить способы для улучшения контроля заболевания. Новое руководство IDF предназначено для того, чтобы врачи и диабетические организации могли почерпнуть из него способы разработки стратегий эффективного управления уровнем постпрандиальной глюкозы у людей с диабетом типа 1 и типа 2, опираясь на доступные методы терапии и технологии контроля уровня сахара крови. Широко признано, что нормализация уровня постпрандиальной глюкозы и глюкозы натощак — важная стратегия в достижении оптимального гликемического контроля. Однако влияние повышенной постпрандиальной глюкозы вызывает все большее беспокойство. И хотя научные публикации предоставляют ценную информацию и доказательства из этой области диабета, все же есть пока некоторые сомнения относительно взаимосвязи между постпрандиальной глюкозой и макрососудистыми осложнениями. Для ответа на эти вопросы необходимо провести дополнительные исследования.

Авторы :

Антонио Черьелло — профессор Диабетологии и Метаболических Заболеваний в Уорвикской Медицинской Школе, Уорвикский Университет, Великобритания.

Стефен Коладжьюри — профессор Метаболического Здоровья в Институте Ожирения, Питания и Физической Нагрузки им. д-ра Бодена, Сиднейский Университет, Австралия.

Руководство IDF по нормализации уровня постпрандиальной глюкозы доступно на www . idf . org , а также его можно заказать в онлайн-магазине IDF www . idf . org / bookshop .

Ссылки :

1. Bonora E, Corrao G, Bagnardi V, et al. Prevalence and correlates of postprandial hyperglycaemia in a large sample of patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2006; 49: 846-54.

2. Ceriello A. Postprandial hyperglycemia and diabetes complications: is it time to treat? Diabetes 2005; 54: 1-7.

3. Niskanen L, Turpeinen A, Penttila I, Uusitupa MI. Hyperglycaemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year follow-up from the time of diagnosis. Diabetes Care 1998; 21: 1861-9.

4. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group. The relationship of glycaemic exposure (HbA 1c ) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial. Diabetes 1995; 44: 968-83.

5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.

Статья воспроизведена с разрешения IDF. Исходный источник: Diabetes Voice, Volume 52, выпуск 3, 2007.

источник

Что такое постпрандиальный уровень глюкозы в крови

Очевидно, что существует связь между уровнем глюкозы в крови после приема пищи и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно, постпрандиальный уровень глюкозы является более важным фактором риска, чем уровень глюкозы натощак. Доктор Дэвид Овенс из Ландау госпиталя, Кардиф, Великобритания, объясняет, почему он считает, что врачи должны всегда обращать внимание на постпрандиальную гипергликемию и искать пути снижения пика глюкозы, связанного с приемом пищи.

Что позволяет рассматривать постпрандиальный уровень глюкозы как фактор риска?

Отсутствие ранней фазы стимулированной пищей секреции инсулина является, вероятно, одной из первых стадий в развитии диабета II типа. Налицо существование связи между последующей постпрандиальной гипергликемией и риском как прогрессирования диабета, так и развития сосудистых осложнений. Явно также наличие связи между постпрандиальным уровнем глюкозы и риском даже на стадии преддиабета. В ходе хельсинкского исследования, например, была выявлена достоверная связь между 5-летним риском смерти от сердечно-сосудистого заболевания и отсутствием толерантности к глюкозе через 1 час после нагрузки. Самые распространенные показатели контроля гликемии — уровень глюкозы в крови натощак и уровень НbА1c — не всегда объясняют отмечаемый риск у больных с диабетом II типа. Это относится и к постпрандиальному уровню глюкозы — показателю, который также оценивался у больных диабетом I типа в ходе исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT).

Очевидно, что существует связь между постпрандиальным уровнем глюкозы и уровнем глюкозы натощак. Невозможность справиться с нагрузкой глюкозой, которая поступает с пищей, приводит к повышению уровня гликемии в течение дня. Однако, я полагаю, что величина связанных с приемом пищи пиков глюкозы при диабете II типа на самом деле имеет более важное значение, чем уровень глюкозы натощак, в плане оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В действительности постпрандиальная гипергликемия часто отмечается еще до выявления клинического диабета, и у многих больных диабетом II типа выявляются признаки микроциркуляторных и сосудистых поражений при установлении диагноза, что указывает на то, что у них существовал повышенный риск уже в течение достаточно продолжительного времени. Когда мы проводим обследование больных с впервые выявленным диабетом, то почти у всех обнаруживаются признаки нарушения эндотелиальной функции, а при ультразвуковом обследовании выявляется функциональная ригидность сосудов. Таким образом, у этих больных уже запущен механизм прогрессирования болезни.

Каким образом уровень постпрандиальной гипергликемии повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний?

Глюкоза является мощным индуктором окислительного стресса, и влияние этого процесса на стенку сосуда является основным фактором повышенного риска. Кроме того, окисление свободными радикалами холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) повышает риск развития атеросклероза, поскольку повышается постпрандиальная дислипидемия. Гипергликемия может активировать предтромботическое состояние, включая стимулирование секреции факторов агрегации тромбоцитов.

Помимо ускорения развития осложнений, гипергликемия, вероятно, влияет на прогрессирование заболевания — от нормальной толерантности к глюкозе к нарушенной толерантности к глюкозе и к явному диабету — по мере того, как происходит повреждение бета-клеток и нарушается нормальный пульсовой характер секреции инсулина. В результате происходит изменение гомеостаза глюкоза — инсулин, который регулирует ответ на связанную с приемом пищи нагрузку глюкозой. У лиц без диабета существует идеальный распорядок высвобождения инсулина, даже в ответ на вид или запах пищи, который отражает готовность к появлению глюкозы в крови. При диабете II типа отсутствие ранней фазы секреции инсулина нарушает эту систему, что приводит к катастрофическим последствиям.

Следует ли проводить рутинный контроль постпрандиального уровня глюкозы?

Постпрандиальный уровень глюкозы уже включен в качестве показателя, отражающего состояние метаболического контроля, в международные руководства по лечению диабета (Таблица 1). В настоящее время в клинике более привычным является измерение уровня глюкозы натощак и НbА1c, чем постпрандиального уровня глюкозы. Таким образом, следует помнить, что существует много больных с нарушенным контролем постпрандиальной гликемии, но при этом у них не выявляется гипергликемия натощак. В будущем, я надеюсь, постпрандиальный уровень глюкозы будет измеряться чаще — и, поскольку средства мониторинга продолжают совершенствоваться, проводить этот анализ станет проще.

Таблица 1. Рекомендуемые цели контроля гликемии, в соответствии с рекомендациями, включают спецификации по постпрандиальному уровню глюкозы. По материалам (1), где также указаны цели по показателям, отражающим уровень липидов и артериального давления.

Какие бы меры контроля гликемии мы ни применяли у больного, мы должны стремиться к достижению лучших цифр гликемии. Если таких результатов можно добиться при определении постпрандиальной гипергликемии, то будет логично внедрять именно этот метод.

Значение прандиальной регуляции уровня глюкозы (ПРГ)

Исследования показали, что невозможность справиться с острой нагрузкой углеводами, поступающими с пищей, приводит к аккумуляции глюкозы в крови у больных диабетом II типа. Это ведет к постпрандиальной гипергликемии, а также к сохранению постоянного повышенного уровня глюкозы, причем даже в состоянии натощак (Рисунок 1) (2).

Рисунок 1. Избыточный максимальный прандиальный уровень глюкозы при диабете II типа является основным фактором, обусловливающим общую неудачу в достижении контроля гликемии. Данные по 16 больным диабетом II типа и по 14 больным контрольной группы: стрелками обозначено время приема пищи. Публикуется с разрешения авторов (2).

Сниженная секреция инсулина

Данные ряда исследований показали, что постпрандиальный пик глюкозы при диабете II типа является в значительной степени результатом характерного сниженного, запаздывающего характера постпрандиальной секреции инсулина. В исследовании, проведенном Polonsky с сотрудниками, увеличение секреции инсулина в течение 4-х часов после каждого приема пищи было достоверно ниже (р

Рисунок 2. Постпрандиальная секреция инсулина достоверно снижена при диабете II типа. Заштрихованная площадь и кривая соответствуют среднему уровню секреции (+/- среднеквадратическая ошибка) у испытуемых контрольной группы и у больных диабетом II типа, соответственно. Публикуется с разрешения автора (2).

У лиц без диабета внутривенное введение глюкозы приводит к немедленному увеличению скорости секреции инсулина, которая достигает максимума в течение 10 минут, после чего следует вторая фаза, максимум которой достигается приблизительно через 20 минут.

У больных диабетом II типа первая стадия секреции, как правило, отсутствует; вторая стадия может сохраняться у больных с меньшей тяжестью заболевания, однако уменьшается пропорционально снижению толерантности к глюкозе (3). В ряде исследований выявлено сравнимое нарушение обеих фаз высвобождения инсулина у больных с диабетом II типа.

Очевидно, что невозможность достижения контроля прандиальной гликемии при диабете II типа обусловлена именно нарушенной секреторной функцией бета-клеток, а не дефектом механизма, распознающего глюкозу. Это подтвердило исследование больных диабетом II типа с ожирением, у которых снижение массы тела, хотя и уменьшало резистентность к инсулину, но не приводило к восстановлению нормального характера прандиальной секреции инсулина, и, следовательно, было невозможно полное восстановление контроля гликемии (Рисунок 3) (4). Восстановление прандиальной секреции инсулина является важной целью терапии при диабете II типа, и в этой области можно ожидать интересных научных разработок.

Рисунок 3. Повышение чувствительности к инсулину при снижении массы тела не восстанавливает нормальную прандиальную секрецию инсулина у больных диабетом II типа и полностью не восстанавливает контроль гликемии. УСИ — уровень секреции инсулина: стрелками обозначено время приема пищи. Публикуется с разрешения автора (4).

Диабет II типа является заболеванием бета-клеток

Ряд исследований выявил значительное снижение функции бета-клеток у больных диабетом II типа и у больных из группы риска. Например, O’Rahilly с сотрудниками установили, что функция бета-клеток значительно нарушена (приблизительно на 40%) у родственников первой степени больных диабетом II типа, что проявляется гипергликемией различной степени, тогда как только у больных с высокой степенью снижения толерантности к глюкозе отмечается сниженная чувствительность к инсулину (7). Кроме того, Porte с сотрудниками установили, что еще до выявления значительной гипергликемии натощак происходит утрата приблизительно 75% функции бета-клеток (8).

Существует очевидная связь между функцией бета-клеток и степенью гипергликемии у больных диабетом II типа (Рисунок 4) (6, 8). Исследования также показали, что функция бета-клеток может быть в определенной степени улучшена за счет адекватного контроля гликемии (9), но этот эффект снижается по мере прогрессирования диабета II типа. Например, данные проспективного исследования по диабету в Великобритании подтверждают прогрессивное ухудшение фунционирования бета-клеток у больных диабетом II типа в течение 6 лет наблюдения (10).

Рисунок 4. Снижение ответа со стороны бета-клеток, очевидно, связано с тяжестью диабета 2-то типа. Публикуется с разрешения автора (8).

Механизм снижения функции бета-клеток до конца не ясен. Собственно гипергликемия может повреждать бета-клетки за счет нарушения глюкозо-сенсорного механизма и за счет нарушения экспрессии гена инсулина (глюкозотоксичность) (11, 12).

источник

Что такое постпрандиальная гликемия (гипергликемия): определение и описание

Непрекращающийся рост численности больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа и его поздними сосудистыми осложнениями, причисляют это заболевание к разряду глобальных проблем.

Сахарный диабет не щадит ни развитые в промышленном и инфраструктурном отношении страны, ни слаборазвитые государства. По оценкам ВОЗ во всем мире насчитывается около 150 миллионов больных сахарным диабетом. А ежегодный прирост заболевания составляет 5-10%.

В России сегодня зарегистрировано около 2,5 миллионов больных сахарным диабетом. Но эта цифра не конечная, так как количество не выявленных случаев приблизительно равно 8 миллионам. Проще говоря, 5% населения России страдает диабетом. Из них 90% имеют СД 2 типа.

Наиболее частыми осложнениями диабета являются сердечно-сосудистые заболевания, которые в 70% случаев приводят к необратимым катастрофическим результатам. По этой причине Американская ассоциация кардиологов причислила заболевание к сердечно-сосудистым болезням.

Факторы риска

Постпрандиальная гипергликемия — это превышение значения сахара в крови 10 ммоль/л и выше после обычного среднестатистического приема пищи. Значение постпрандиальной и фоновой гипергликемии в патогенезе поздних осложнений диабета сосудистого характера невероятно велико. Нарушения обмена веществ при диабете 2 типа формируют целый ряд факторов риска для сосудов и сердца, в их числе:

• Ожирение.
• Артериальная гипертензия.
• Высокий уровень ингибитора 1 активирующего фибриноген и плазминоген.
• Гиперинсулинемия.
• Дислипидемия, которая в основном характеризуется низким уровнем холестерина ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) и гипертриглицеридемией.
• Инсулинорезистентность.

Смертность от ИБС и численность не фатальных проявлений этого заболевания у пациентов с сахарным диабетом в 3-4 раза выше, чем у людей того же возраста, но не имеющих СД.

Поэтому не выявленные факторы риска и факторы, характерные для диабета 2 типа, в том числе инсулинорезистентность и гипергликемия, должны нести ответственность за быстрое развитие у этих пациентов атеросклероза сосудов.

Распространенные показатели контроля высокого сахара (уровень гликированного гемоглобина, уровень гликемии натощак) полностью не объясняют повышающийся риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с диабетом 2 типа. К доказанным факторам риска относится:

1. Артериальная гипертензия.
2. Наследственная предрасположенность.
3. Половая принадлежность (мужчины более подвержены).
4. Дислипидемия.
5. Возраст.
6. Курение.

Постпрандиальная концентрация глюкозы

Но, как показали результаты обширных исследований, не менее значимую роль в развитии ИБС и атеросклероза сосудов играет постпрандиальная гликемия. Клиническое исследование DECODE, при котором оценивался риск смертности при разных вариантах гипергликемии, продемонстрировало, что постпрандиальная концентрация глюкозы относится к независимым факторам риска, более важным в плане прогноза, чем показатель гликированного гемоглобина.

Это исследование подтвердило, что оценивая степень риска неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода диабета 2 типа, нужно принимать во внимание не только показатели тощаковой гликемии HbA1c, но и уровень глюкозы в крови через 2 часа после приема пищи.

Важно! Связь между тощаковой и постпрандиальной гликемией безусловно существует. Организм не всегда может успешно справляться с количеством углеводов, поступивших во время еды, что приводит к накоплению или медленному клиренсу глюкозы. В результате этого уровень гликемии значительно возрастает сразу после приема пищи, не падает в течение дня и даже сохраняется норма сахара в крови натощак.

Существует предположение, что для оценки риска заболеваний сердечно-сосудистой системы уровень пиков глюкозы в крови при сахарном диабете, связанных непосредственно с приемом пищи, имеет большую значимость, чем показатель глюкозы натощак.

Если у пациента присутствуют признаки сосудистых и микроциркуляторных осложнений при СД 2 типа, это указывает на то, что постпрандиальная гипергликемия имела место задолго до выявления клинических симптомов диабета, а риск высоких осложнений существовал в течение длительного периода.

О предполагаемых механизмах возникновения сахарного диабета в последние годы сложилось устойчивое мнение. Причинами диабета 2 типа являются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, развитие которых зависит от комбинации приобретенных или врожденных факторов.

Например, установлено, что механизм гомеостаза зависит от системы обратной связи в комплексе печень – удаленные ткани – бета-клетки поджелудочной железы. В патогенезе сахарного диабета большое значение имеет отсутствие ранней фазы инсулиновой секреции.

Не секрет, что в течение суток гликемия колеблется и максимальных показателей достигает после еды. Механизм выделения инсулина у здоровых людей четко отлажен, в том числе существует ответ на вид и запах пищи, который способствует на выделение глюкозы в кровь.

Например, у людей, не имеющих нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) или диабета, пополнение запасов глюкозы приводит к моментальной секреции инсулина, которая уже через 10 минут достигает максимального значения. После этого следует вторая фаза, пик которой наступает минут через 20.

У больных же при СД 2 типа и с НТГ в этой системе происходит сбой. Полностью или частично отсутствует инсулиновый ответ (ранняя фаза секреции инсулина), то есть он недостаточный или замедленный. В зависимости от тяжести заболевания, вторая фаза может быть нарушена или сохранена. Чаще всего она пропорциональна толерантности к глюкозе, и одновременно не наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.

Обратите внимание! Ранняя фаза секреции инсулина способствует подготовке периферических тканей к моменту утилизации глюкозы и преодолению инсулинорезистентности.

Кроме того, благодаря ранней фазе продуцирование глюкозы печенью подавляется, что дает возможность предотвратить постпрандиальную гликемию.

Хроническая гипергликемия

По мере развития заболевания, в чем ведущая роль отводится гипергликемии, утрачивают свою функцию и уничтожаются бета-клетки, пульсовый характер выделения инсулина нарушается, а это еще больше увеличивает гликемию.

В результате этих патологических изменений быстро развиваются осложнения. В появлении диабетической ангиопатии принимают участие:

1. Окислительный стресс.
2. Неферментативное гликирование белков.
3. Аутоокисление глюкозы.

Основную функцию в механизмах появления этих процессов берет на себя гипергликемия. Доказано, что еще до диагностирования высокой тощаковой гипергликемии, 75% бета-клеток утрачивают свою функцию. К счастью, данный процесс является обратимым.

Ученые выяснили, что бета-клетки поджелудочной железы находятся в динамическом состоянии, то есть регулярно происходит их обновление и адаптация массы бета-клеток к потребностям организма в гормоне инсулине.

Но при персистирующей хронической гипергликемии сильно снижается способность уцелевших бета-клеток к адекватному ответу инсулином на острую стимуляцию глюкозой. Отсутствие этого ответа на нагрузку глюкозой чревато нарушением 1 и 2 фаз секреции инсулина. Одновременно с этим хроническая гипергликемия потенцирует влияние на бета-клетки аминокислот.

Глюкозотоксичность

Нарушенная выработка инсулина при хронической гипергликемии является обратимым процессом при условии нормализации углеводного обмена. Умение хронической гипергликемии нарушать продуцирование инсулина, называется глюкозотоксичностью.

Данная патология, развившаяся на фоне хронической гипергликемии, является одной из главных причин вторичной инсулинрезистентности. Кроме того, глюкозотоксичность вызывает десинтезацию бета-клеток, что проявляется уменьшением их секреторной активности.

В то же время некоторые аминокислоты, например, глутамин, значительно сказываются на действии инсулина, модулируя впитывание глюкозы. В подобных ситуациях диагностированная десенситезация выступает следствием образования продуктов метаболизма – гексозаминов (гексозаминовый шунт).

Исходя из этого, становится очевидно, что гиперинсулинемия и гипергликемия безусловно могут выступать в роли независимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Постпрандиальная и фоновая гипергликемия запускают целый ряд патологических механизмов, участвующих в развитии осложнений диабета.

Хроническая гипергликемия влечет за собой интенсивное образование свободных радикалов, которые имеют возможность связываться с молекулами липидов и провоцировать раннее развитие атеросклероза.

Связывание молекулы NО (оксид азота), являющимся мощным вазодилататором, выделяемым эндотелием, усиливает и без того приличную эндотелиальную дисфункцию и ускоряет развитие макроангиопатии.

Определенная численность свободных радикалов постоянно образуется в организме в естественных условиях. При этом соблюдается баланс между активностью антиоксидантной защиты и уровнем оксидантов (свободных радикалов).

Но при определенных условиях образование радикальных реактивных соединений растет, что обязательно приводит к оксидативному стрессу, сопровождающемуся нарушением баланса между данными системами с увеличением числа оксидантов, которые приводят к поражению биологических клеточных молекул.

Эти поврежденные молекулы являются маркерами оксидативного стресса. Высокое образование свободных радикалов происходит вследствие гипергликемии, увеличенного аутоокисления глюкозы и участия ее в механизмах гликирования белков.

Большое количество свободных радикалов является цитотоксическими тогда, когда их образование избыточно. Они стремятся захватить второй или дополнительный электрон от других молекул, вызывая тем самым их нарушения или повреждая структуру клеток, тканей, органов.

Установлено, что в процессе развития сахарного диабета и атеросклероза принимают участие именно избыточные свободные радикалы и окислительный стресс, который:

• сопровождает дефицит инсулина;
• приводит к гипергликемии.

Гипергликемия может быть первичным симптомом нарушения эндотелиальной деятельности коронарных сосудов.

Лечение постпрандиальной гипергликемии

Для достижения компенсации обмена углеводов рационально применять комплекс мероприятий, заключающийся:

• в сбалансированной диете;
• в физической активности;
• в медикаментозной терапии.

Обратите внимание! Важным фактором эффективного лечения сахарного диабета считается субкалорийная диета и адекватная физическая активность. Диета должна быть направлена на общее ограничение углеводов и в особенности рафинированных. Эти меры препятствуют развитию постпрандиальной гипергликемии и воздействуют на ее нормализацию в течение всего дня.

Одна лишь диета и физические нагрузки, как правило, не могут справиться с высоким ночным продуцированием глюкозы печенью, что приводит к высокой тощаковой и постпрандиальной гликемии.

Поскольку гипергликемия является основным звеном, влияющим на секрецию инсулина, вопрос о медикаментозной терапии при диабете 2 типа встает всегда. Чаще всего для этого используются препараты производные сульфонилмочевины.

Препараты этой группы усиливают секрецию инсулина и снижают тощаковую гликемию. Но на постпрандиальную гипергликемию они оказывают минимальное воздействие.

Тесная взаимосвязь между сердечно-сосудистыми осложнениями с летальным исходом и постпрандиальной гипергликемией ставит перед медиками и пациентом, с одной стороны, задачу постоянного контроля постпрандиальной гипергликемии, с другой – использование для корректировки гликемии прандиальных регуляторов.

Предотвращение постпрандиальной гипергликемии без увеличения секреции эндогенного гормона инсулина можно добиться при условии ограничения адсорбции углеводов в тонком кишечнике с применением акарбозы.

Полагаясь на данные исследований, подтверждающих значимую роль аминокислот (кроме глюкозы) в механизме секреции инсулина бета-клетками в процессе еды, стартовало изучение сахароснижающего действия аналогов бензоевой кислоты, фенилаланина, увенчавшееся синтезом репаглинида и натеглинида.

Стимулируемая ими секреция инсулина, близка к естественной ранней его секреции у здоровых людей после приема пищи. Это приводит к результативному снижению максимальных значений уровня глюкозы в постпрандиальный период. Препараты оказывают кратковременное, но быстрое действие, благодаря которому можно предупредить резкое повышение сахара после приема пищи.

В последнее время показания к инъекциям инсулина для больных СД 2 типа значительно возросли. По самым скромным подсчетам в инсулинотерапии нуждается около 40% больных диабетом 2 типа. Тем не менее, реально получают гормон менее 10%.

Для начала инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа традиционными показаниями являются:

• серьезные осложнения сахарного диабета;
• хирургические операции;
• острое нарушение кровообращения мозга;
• острый инфаркт миокарда;
• беременность;
• инфекции.

Сегодня врачи остро осознали необходимость в инсулиновых инъекциях для снятия глюкозотоксичности и возобновления функции бета-клеток при хронической умеренной гипергликемии.

Результативное снижение продукции глюкозы печенью при СД 2 требует активации двух процессов:

Поскольку инсулинотерапия способствует снижению глюконеогенеза, гликогенолиза в печени и улучшению периферической чувствительности к инсулину, это может исправлять патогенетические механизмы сахарного диабета.

К положительным эффектам инсулинотерапии при сахарном диабете относятся:

• снижение гипергликемии натощак и после приема пищи;
• снижение выработки глюкозы печенью и глюконеогенеза;
• усиление выработки инсулина в качестве ответа на стимуляцию глюкозой или прием пищи;
• активация антиатерогенных изменений в профиле липопротеинов и липидов;
• улучшение анаэробного и аэробного гликолиза;
• снижение гликирования липопротеинов и белков.