Меню

Донор с повышенным билирубином

Мне не разрешили сдавать кровь, потому что у меня повышен билирубин (трансаминазы), понижен гемоглобин (уровень тромбоцитов и проч.). Значит ли это, что я болен?

Уровни билирубина и трансаминаз измеряются в ходе биохимического анализа крови. Билирубин – желчный пигмент, уровень которого может кратковременно повышаться (например, в зависимости от диеты), но есть и люди, у которых билирубин повышен постоянно. В свое время анализ на билирубин играл важную роль, поскольку существенное повышение уровня билирубина может служить косвенным признаком гепатита. Но сейчас специалисты считают, что измерение уровня билирубина уже не так важно, так как маркеры вирусных инфекций (гепатитов В и С) существенно информативнее. Поэтому некоторое повышение уровня билирубина в настоящее время не должно влиять на допуск к сдаче крови. Если вы уверены, что повышение уровня билирубина у вас не связано с болезнью, но у вас все же возникли проблемы с кроводачей, можно попробовать, например, обсудить проблему со специалистами или сдавать кровь в другом месте.

Трансаминазы, или аминотрансферазы, печени – ферменты, среди которых наиболее известны АЛТ (аланинаминотрансфераза) и АСТ (аспартатаминотрансфераза). Измерение их уровней важно для диагностики заболеваний печени и некоторых других состояний. По существующим правилам при более чем двукратном превышении нормального уровня АЛТ донор отстраняется от кроводач навсегда, так как оно, скорее всего, означает какие-то существенные проблемы с печенью. При менее значимом превышении донор проходит обследование на вирусные гепатиты, отстраняется от кроводач на три месяца и затем пересдает анализ.

Уровни гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов измеряются в ходе обычного клинического анализа крови. Гемоглобин в организме выполняет функцию переносчика кислорода из органов дыхания к тканям. При пониженном (или на нижней границе нормы) уровне гемоглобина сдавать кровь нельзя, так как кроводача дополнительно его снижает. Временное снижение уровня гемоглобина рекомендуется компенсировать полноценным питанием и приемом железосодержащих препаратов. Проблема снижения гемоглобина чаще возникает у женщин репродуктивного возраста во время менструаций; именно поэтому кровь рекомендуется сдавать не менее чем через пять дней после окончания менструации. Но если уровень гемоглобина понижен постоянно, то речь идет об анемии, и необходимо обратиться к врачу.

Развитию железодефицитной анемии (наиболее «обычного» вида анемии) предшествует стадия латентного, или скрытого, дефицита железа. При этом уровень гемоглобина еще в норме, но запасы железа в организме уже истощаются, что может быть обнаружено по некоторым показателям биохимического анализа крови и по клиническим признакам. При латентном дефиците железа сдавать кровь также нельзя до полного восстановления организма. Необходим прием препаратов железа согласно рекомендациям врача для нормализации биохимических показателей и улучшения самочувствия.

Уровни тромбоцитов и лейкоцитов – также важные показатели крови. Изменения уровня лейкоцитов могут быть вызваны инфекциями и некоторыми неинфекционными заболеваниями, определенными лекарственными препаратами, физической нагрузкой и многими другими факторами. Уровень тромбоцитов также может меняться по разным причинам – как в результате заболеваний и приема некоторых лекарств, так и, например, из-за смены режима питания. В любом случае отклонение от нормального уровня лейкоцитов или тромбоцитов — повод пересдать анализ и пройти более глубокое обследование.

Может быть отвод и по каким-то другим результатам клинического или биохимического анализа крови. В любом случае обязательно поговорите с врачом в отделении переливания, где вы сдавали анализ. Врач объяснит вам, в чем состоит проблема, как вам лучше обследоваться и когда, возможно, пересдать анализ. И не волнуйтесь: однократное отклонение какого-то показателя от нормы само по себе во многих случаях не означает ничего страшного. Но это повод обратить внимание на свое здоровье и лишний раз проверить, все ли в порядке.

Порой врачи на станциях переливания не сообщают донору о том, какой именно показатель крови был не в порядке, а просто говорят, что кровь сдавать нельзя. Пожалуйста, обязательно выясняйте подробности у врачей: какой конкретно показатель не в норме? На какой срок «отвод»? Что можно сделать? Это нужно и в случае, если вы хотите продолжать сдавать кровь, и просто чтобы знать лучше ваш организм – а вдруг нужно подробно обследоваться?

источник

Можно ли с синдромом жильбера быть донором

Лечение, симптомы, препараты

Синдром Жильбера – это наследственное заболевание, которое передается с доминантными генами одного из родителей и представляет собой пигментный гепатоз. Он характеризуется постоянным повышением несвязанного билирубина и нарушения транспорта его в гепатоцитах. Для простого обывателя ничего не скажет словосочетание «синдром Жильбера». Чем опасен такой диагноз? Давайте разберемся вместе.

Эпидемиология

К сожалению, это самая часта форма наследственного поражения печени. Особенно распространена она среди африканского населения, у азиатов и европейцев встречается значительно реже.

Кроме того, она непосредственно связана с полом и возрастом. В юношеском и молодом возрасте вероятность манифестации в разы выше, чем во взрослом. Примерно в десять раз чаще встречается у мужчин.

Патогенез

Теперь разберемся поподробнее, как же устроен синдром Жильбера. Что это такое, простыми словами не опишешь. Тут нужна специфическая подготовка по патоморфологии, физиологии и биохимии.

В основе заболевания находится нарушение транспорта билирубина к органеллам гепатоцитов для его связывания с глюкуроновой кислотой. Причина тому – патология клеточной стенки транспортной системы, а также фермента, который связывает билирубин с другими веществами. Все вместе это повышает содержание несвязанного билирубина в крови. А так как он хорошо растворяется в жирах, то все ткани, клетки которых содержат липиды, накапливают его, в том числе и головной мозг.

Существует как минимум две формы синдрома. Первая протекает на фоне неизмененных эритроцитов, а вторая способствует их гемолизу. Билирубин при синдроме Жильбера и есть тот самый травмирующий агент, который разрушает организм человека. Но он проделывает это медленно, так что это не ощущается до определенного момента.

Клиника

Сложно найти более скрытное соматическое заболевание, чем синдром Жильбера. Симптомы его либо отсутствуют, либо слабо выражены. Самым распространенным проявлением заболевания служит легкая желтушность кожи и склер.

Читайте также:  Чем снизить билирубин в месяц

Неврологическая симптоматика заключается в слабости, головокружениях, утомляемости. Возможна бессонница или нарушения сна в виде кошмаров. Еще реже характеризуют синдром Жильбера симптомы диспепсии:

  • странный привкус во рту;
  • отрыжка;
  • изжога;
  • расстройства стула;
  • тошнота и рвота.

Провокационные факторы

Есть некоторые условия, которые могут спровоцировать синдром Жильбера. Признаки манифестации могут быть вызваны нарушением диеты, использованием таких лекарств, как глюкокортикостероиды и анаболические стероиды. Также не рекомендуется употреблять алкоголь и заниматься профессионально спортом. Частые простудные заболевания, стрессы, в том числе операции и травмы, могут тоже негативно сказаться на течении заболевания.

Диагностика

Анализ на синдром Жильбера, как единственно верный диагностический признак, не существует. Как правило, это несколько признаков, которые совпадают во времени, месте и пространстве.

Все начинается со сбора анамнеза. Врач задает наводящие вопросы:

  1. Какие есть жалобы?
  2. Как давно появились боли в правом подреберье и какие они?
  3. Есть ли заболевания печени у родственников?
  4. Замечал ли пациент потемнение мочи? Если да, то с чем это связывает?
  5. Какой диеты придерживается?
  6. Принимает ли лекарства? Помогают ли ему они?

Затем идет осмотр. Обращают внимание на желтушный цвет кожи и склер, болевые ощущения при ощупывании живота. После физикальных методов наступает черед лабораторных анализов. Тест «синдром Жильбера» пока не изобрели, так что терапевты и врачи общей практики ограничиваются стандартным протоколом исследования.

В него входит обязательно общий анализ крови (характерно повышение гемоглобина, наличие незрелых форм клеток крови). Следом за ним идет биохимия крови, которая уже развернуто оценивает состояние крови. Билирубин повышается в незначительном количестве, ферменты печени и белки острой фазы также не являются патогномоничным симптомом.

В случаях заболеваний печени всем пациентам делают коагулограмму, чтобы при необходимости скорректировать кровосвертывающую способность. К счастью, при синдроме Жильбера отклонения от нормы незначительные.

Специальные лабораторные исследования

Идеальным вариантом диагностики является молекулярное исследование ДНК и ПЦР на специфические гены, которые отвечают за обмен билирубина и его производных. Для исключения гепатитов, как причины заболевания печени, ставят серологическую реакцию на антитела к этим вирусам.

Из общих исследований в обязательном порядке проводят еще анализ мочи. Оценивают ее цвет, прозрачность, плотность, наличие клеточных элементов и патологических примесей.

Кроме этого, делают специальные диагностические пробы для более тщательной проверки уровня билирубина. Их есть несколько видов:

  1. Проба с голоданием. Известно, что после двух суток низкокалорийной диеты у человека уровень этого фермента повышается в полтора-два раза. Достаточно взять анализ перед началом исследования, а затем через 48 часов.
  2. Никотиновый тест. Больному внутривенно вводят сорок миллиграмм никотиновой кислоты. Ожидают также увеличение уровня билирубина.
  3. Барбитуровый тест: прием фенобарбитала по три миллиграмма на килограмм в течение пяти дней вызывает стойкое снижение уровня фермента.
  4. Рифампициновая проба. Достаточно просто ввести девятьсот миллиграмм этого антибиотика, чтобы повысить уровень несвязанного билирубина крови.

Инструментальные исследования

В первую очередь это, конечно, УЗИ. С его помощью можно посмотреть строение и кровоснабжение не только печени и билиарной системы, но и остальных органов брюшной полости, чтобы исключить их патологию.

Затем идет компьютерное сканирование. Опять же, чтобы исключить все другие вероятные диагнозы, так как при синдроме Жильбера строение печени остается неизмененным.

Следующий этап – биопсия. Исключает опухоли и метастазирование, позволяет провести дополнительные биохимические и генетические исследования с образцом ткани и поставить окончательный диагноз. Альтернативой ему является эластография. Этот метод позволяет оценить степень соединительнотканного перерождения печени и исключить фиброз.

У детей

Синдром Жильбера у детей проявляется с трех до тринадцати лет. На качество и продолжительность жизни он не влияет, поэтому существенных изменений в развитие ребенка не вносит. Спровоцировать его проявление у детей может стресс, физическая нагрузка, начало менструаций у девочек и полового созревания у мальчиков, медицинское вмешательство в виде операций.

Кроме того, хронические инфекционные заболевания, высокая температура более трех дней, гепатиты А, В, С, Е, ОРЗ и ОРВИ подталкивают организм к сбоям в работе.

Болезнь и военная служба

Молодому человеку или подростку ставят диагноз – синдром Жильбера. «Берут ли в армию с этой болезнью?» – сразу задумываются его родители, да и он сам. Ведь при таком заболевании необходимо бережно обходиться со своим организмом, а военная служба никак к этому не располагает.

Согласно приказу Министерства обороны, юношей с синдромом Жильбера призывают на срочную службу, но есть некоторые оговорки по поводу места ее проведения и условий. Полностью увильнуть от повинности не удастся. Для того чтобы хорошо себя чувствовать, необходимо соблюдать следующие простые правила:

  1. Не пить алкоголь.
  2. Хорошо и правильно питаться.
  3. Избегать интенсивных тренировок.
  4. Не принимать препараты, негативно воздействующие на печень.

Таким призывникам идеально подойдет работа в штабе, например. Однако если вы лелеяли мысль о военной карьере, то от нее придется отказаться, так как синдром Жильбера и профессиональная армия – вещи несовместимые. Уже при подаче документов в высшее учебное заведение по соответствующему профилю комиссия будет вынуждена их отклонить по понятным причинам.

Так то, если вам или вашим близким поставили диагноз синдром Жильбера, «Берут ли в армию?» – это больше не актуальный вопрос.

Лечение

Специфического постоянного лечения людям с данным заболеванием не требуется. Однако все же рекомендуется выполнять некоторые условия, чтобы не было обострения болезни. В первую очередь врач должен объяснить правила питания. Пациенту разрешается употреблять в пищу компоты, некрепкие чаи, хлеб, творог, легкие овощные супы, диетическое мясо, птицу, каши и сладкие фрукты. Категорически запрещены свежая дрожжевая выпечка, сало, щавель и шпинат, жирные сорта мяса и рыбы, острые специи, мороженое, крепкий кофе и чай, алкоголь.

Во-вторых, от человека требуется соблюдать режим сна и отдыха, не нагружать себя физическими нагрузками, не принимать лекарственных средств без консультации с лечащим врачом. Как основу образа жизни следует выбрать отказ от вредных привычек, так как никотин и алкоголь разрушают красные кровяные тельца, а это влияет на количество свободного билирубина в крови.

Читайте также:  Может алкоголь поднять билирубин

Если все соблюдается правильно, то это делает практически незаметным синдром Жильбера. Чем опасен рецидив или срыв диеты? Как минимум появлением желтухи и других неприятных последствий. При манифестировании симптомов назначают барбитураты, желчегонные средства и гепатопротекторы. Кроме того, проводят профилактику образования желчных камней. Для снижения уровня билирубина применяют энтеросорбенты, ультрафиолетовое излучение и ферменты, чтобы помочь пищеварению.

Осложнения

Как правило, ничего страшного в этом наследственном заболевании нет. Носители его живут долго, а если выполняют предписания врача, то и счастливо. Но из любого правила бывают исключения. Итак, какие сюрпризы может преподнести синдром Жильбера? Чем опасен медленный, но верный срыв компенсаторных возможностей человеческого организма?

У злостных нарушителей режима и диеты в конечном итоге развивается хронический гепатит, и вылечить его уже не представляется возможным. Необходимо выполнять операцию по пересадке печени. Другая неприятная крайность – желчнокаменная болезнь, которая также не проявляет себя в течение долгого времени, а потом наносит решительный удар по организму.

Профилактика

Так как данное заболевание генетическое, то особенной профилактики нет. Единственное, что можно посоветовать, это провести генетическую консультацию перед планированием беременности. Людям, имеющим наследственную предрасположенность, можно порекомендовать вести здоровый образ жизни, исключить гепатотоксичные лекарства, алкоголь и курение. Кроме того, необходимо регулярно, хотя бы раз в полгода, проходить диспансеризацию для того, чтобы выявить диагнозы, которые могут спровоцировать начало заболевания.

Вот такой он, синдром Жильбера. Что это такое, простыми словами ответить все еще сложно. Процессы в организме слишком запутанные, чтобы их сразу понять и принять.

К счастью, у людей с этой патологией нет повода, чтобы бояться за свое будущее. Особо мнительные особы могут любое недомогание списать на синдром Жильбера. Чем опасен такой подход? Гипердиагностикой всего и сразу.

Сегодня, 14 июня, отмечается Всемирный день донора крови, учрежденный в 2005 году по инициативе ВОЗ.

Проблема нехватки крови, а также ее компонентов, стоит очень остро. По разным данным, в Москве ежедневно требуется до 200 литров крови. Проблема эта более-менее решена в большинстве зарубежных государств, где донорство является безвозмездным, но в нашей стране ситуация далека от идеала.

Почему люди становятся донорами, как проходит процедура, — на эти и ряд других вопросов корреспонденту МЕД-инфо ответила Ольга Макаренко, в прошлом донор плазмы, а сегодня волонтер фонда «Подари жизнь».

— Как ты стала донором?
— Я попала в доноры довольно рано: мне было 18 лет, училась в медицинском училище и, видимо, во мне была довольно большая доля самопожертвования. Сложно сказать. В общем, меня очень грела мысль о том, что донорство — это способ быть нужной людям. Сначала я ходила бесплатно сдавать кровь, потом узнала о возможности зарабатывать таким образом. Возможно, это звучит довольно цинично, но во времена студенчества, которое как раз пришлось на нестабильные 90-е годы, донорство ощутимо меня поддерживало в финансовом плане. Спустя какое-то время, после всех дополнительных анализов и проверок в поликлинике, я из донора крови превратилась в донора плазмы.

— Как ты себя чувствовала во время самой процедуры сдачи крови?
— Лично мне ни разу не было плохо. Я видела, как раза два с людьми такое случалось, но в обоих случаях это являлось следствием паники. То есть человек сам себя накрутил: «Ой! Мне сейчас откачают пол-литра крови, какой ужас». Как человек с медицинским образованием, я со всей ответственностью заявляю — условия донорства, особенно сейчас, продуманы с максимальным комфортом для человека: тонкая одноразовая игла входит в вену легко и безболезненно, специальные кресла анатомической формы позволяют принять удобную позу, чтобы улучшить отток крови. К слову, раньше доноров либо сажали, либо клали на кушетку, а шприцы были металлические многоразовые. Мне действительно есть с чем сравнить.

— Как долго ты сдавала кровь?

— Я была донором в течение 8 лет, вплоть до беременности. Родив дочку, я восстановилась в качестве донора, но, увы, ненадолго. Очередные анализы показали повышенное содержание билирубина в крови. Проведенное УЗИ печени выявило синдром Жильбера. В этом диагнозе нет ничего криминального: просто после 35 лет в организме по каким-то причинам перестает вырабатываться некий фермент, отвечающий за расщепление билирубина. Врачи из районной поликлиники дали мне отвод. Я очень расстроилась, долго боролась с медицинским отводом. Дело в том, что данный диагноз не относится к перечню противопоказаний к донорству. Уже лет 5, как показатель билирубина вообще не учитывается при рассмотрении кандидата на донорство. И я совершенно искренне не понимаю позиции врачей: ни один из них внятного аргумента против донорства при этом диагнозе мне не дал. Врачи активно напирали: «Ну, зачем вам это надо? Посмотрите, ваш организм ведь уже не такой молодой, как прежде. ».

— А действительно, зачем?
— Сдача крови — это то небольшое дело, которое дает потрясающий результат. У меня есть такое убеждение: если есть хотя бы малюсенькая возможность изменить мир, ее надо использовать. Например, валяется у тебя в кошельке 10 копеек. Они тебе погоду не сделают. Но в Москве живет 6 миллионов человек. И если каждый кинет в копилку фонда, помогающего больным детям по 10 копеек — представляете, какую сумму можно собрать? Возвращаясь к донорству, я считаю, что любой здоровый человек должен сдавать кровь. Нет гарантий, что завтра беда не коснется вас или ваших близких. Это совершенно логично: прежде чем взять что-то ценное, надо дать. Кроме того, с медицинской точки зрения, донорство — очень правильная процедура. Донорство провоцирует обновление крови в организме.

— Чем закончилась история с отводом от донорства?
— Меня так и не восстановили, и это действительно обидно. Моя мама была, кстати, почетным донором. И мне чуть-чуть не хватило. Но все равно я сохраняю контакты с фондом «Подари жизнь», но уже в качестве волонтера. Провожу праздники, участвую в подготовке, организации.

Читайте также:  Как выходит билирубин у младенцев

— Чтобы сдать кровь, необходимо тщательно подготовиться. И дело не только в анализах: человек не должен употреблять алкоголь за 2 дня, анальгетики и т. д. и т. п. Как тебе дались эти ограничения?
— Меня не особенно тяготили ограничения, так как были определенные приоритеты. Я вошла в ритм. Например, я знала, что раз в 2 недели я иду сдавать плазму. Это значит, что после сдачи я могу, например, поесть шашлычка. А за три дня до сдачи — необходимо что-то исключить, в чем-то себе отказать. На самом деле, эти ограничения в определенной степени полезны и иногда даже необходимы. Был случай, когда я со знакомыми ребятами ездила в Краснодарский край. Я была вожатой, а у девочки из моего отряда обнаружили перитонит. Понадобилась кровь, мы пошли сдавать. Так вот ребят всех завернули — ну вы же понимаете, домашнее краснодарское вино, кто ж откажется. Кровь была нужна, но ребят попросили высидеть хотя бы дня два-три. Помню, как я их упрашивала потерпеть 3 дня. Вытерпели. В результате, сдали кровь, девочку спасли. В общем, донорство, как оказалось, женщинам даже легче дается, чем мужчинам.

— У тебя растет дочь. Как ты отнесешься, если она скажет тебе, что хочет стать донором?
— Я целиком и полностью ее поддержу. С 18 лет любой человек может стать донором. Я за то, чтобы мой ребенок понимал, что это такое и зачем это нужно. Я намерена простимулировать это движение в ней и всячески ее поддерживать.

О том, что именно является противопоказанием к донорству, нам рассказал Виталий Иванов, врач-кардиолог:

— Противопоказания к донорству крови могут быть абсолютными (когда человек ни при каких обстоятельствах не может быть донором) и временными.

К абсолютным противопоказаниям относятся:
1. СПИД и ВИЧ-инфекция. Не допускаются также лица, относящиеся к группе риска (наркоманы, гомосексуалисты, женщины, представляющие «самую древнюю профессию»).
2. Вирусные гепатиты В и С.
3. Сифилис.
4. Широкий спектр инфекционных и паразитарных заболеваний (бруцеллез, эхинококкоз, лейшманиоз и мн. др.).
5. Гипертоническая болезнь высокой степени.
6. Ишемическая болезнь сердца.
7. Заболевания дыхательной системы в стадии декомпенсации (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема)
8. Цирроз печени, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
9. Злокачественные новообразования.
10. Болезни крови.
11. Психические расстройства.
12. Резекция органа (желудок, почка, селезенка и др.)
13. Еще целый спектр тяжелых соматических заболеваний.

ВРЕМЕННЫЕ противопоказания очень обширны. Перечислить все в контексте данной статьи не представляется возможным. Например, если человек перенес хирургическое вмешательство, то донором он может стать только через 6 мес. После нанесения татуировки — через 1 год. После экстракции (удаления) зуба — через 10 дней. Надо отметить, что интервал между сдачей крови и последним приемом алкоголя должен составлять не менее 48 часов.

  • переливание крови, ее компонентов, исключение составляют ожоговые реконвалесценты и лица, иммунизированные к резус-фактору — 6 месяцев
  • оперативные вмешательства, в том числе аборты (необходимо представление медицинской справки или выписки из истории болезни о характере и дате операции — 6 месяцев со дня оперативного вмешательства
  • нанесение татуировки или лечение иглоукалыванием — 1 год с момента окончания процедур
  • пребывание в загранкомандировках длительностью более 2 месяцев — 6 месяцев
  • пребывание в эндемичных по малярии странах тропического и субтропического климата (Азия, Африка, Южная и центральная Америка) более 3 месяцев — 3 года
  • контакты с больными гепатитами: гепатит А — 3 месяца, гепатиты В и С — 1 год
  • перенесенные инфекционные заболевания, не указанные в разделе «Абсолютные противопоказания»:
  • малярия в анамнезе при отсутствии симптомов и отрицательных результатов иммунологических тестов
  • брюшной тиф после выздоровления и полного клинического обследования при отсутствии выраженных функциональных расстройств — 3 года,
  • ангина, грипп, ОРВИ — 1 месяц после выздоровления
  • прочие инфекционные заболевания, не указанные в разделе «Абсолютные противопоказания» и в предыдущем пункте — 6 месяцев после выздоровления
  • экстракция зуба — 10 дней
  • острые или хронические воспалительные процессы в стадии обострения независимо от локализации — 1 месяц после купирования острого периода
  • вегетососудистая дистония — 1 месяц
  • аллергические заболевания в стадии обострения — 2 месяца после купирования острого периода
  • период беременности и лактации — 1 год после родов, 3 месяца после окончания лактации
  • период менструации — 5 дней со дня окончания менструации
  • прививка убитыми вакцинами (гепатит В, столбняк, дифтерия, коклюш, паротит, холера, грипп), анатоксинами — 10 дней
  • прививка живыми вакцинами (бруцеллез, чума, туляремия, вакцина БЦЖ, оспа, краснуха, полиомиелит перорально) — 1 месяц
  • введение противостолбнячной сыворотки (при отсутствии выраженных воспалительных явлениях на месте инъекции)
  • введение иммуноглобулина против гепатита В — 1 год
  • прививка вакциной против бешенства 2 недели

Прием лекарственных препаратов:

  • антибиотики — 2 недели после окончания приема
  • анальгетики, салицилаты — 3 дня после окончания приема
  • прием алкоголя — 48 часов

Изменение биохимических показателей крови:

  • повышение активности аланин-аминотрансферазы (АЛТ) — 3 месяца
  • повторное повышение или увеличение АЛТ в 2 и более раз — отстранение от донорства и направление на обследование
  • диспротеинемия (нарушение нормального соотношения между различными фракциями белков крови. Возникает при различных заболеваниях органов пищеварения, воспалительных заболеваниях.) — 1 месяц

МЕД-инфо напоминает: завтра, 15 июня, служба крови «Я донор» проводит праздничный концерт на ВВЦ, где вы сможете более подробно узнать о том, как стать донором.

Объявления на НН.РУ – Бизнес

Консультации и проведение мероприятий по продаже Вашего бизнеса или его масштабированию. Поиск потенциального покупателя, переговоры.

ОУ-Б – осветляющий уголь влажный кислый предназначается для очистки медицинских препаратов, растворов в крахмало-паточных производствах.
Цена: 217 руб.

Сдам торговое помещение в ТЦ Муравей. Высокий покупательский поток до 24.000 человек в день, а также широкие рекламные возможности.
Цена: 2 000 руб.

До Нового года осталось 3 месяца, а наш новогодний каталог уже готов! В него входит полный ассортимент подарочной упаковки: •.

источник