Меню

Этапы проведения общего анализа мочи

Общий анализ мочи

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общий анализ мочи необходимо проводить каждому больному. Количество мочи, требующееся для проведения общего анализа, составляет 100 – 200 мл. Очень важно, чтоб это была первая утренняя моча, а именно её средняя порция. Собирают её в чистую и сухую посуду. Для получения наиболее точных результатов физико-химических и биохимических исследований мочи, рекомендуется перед сбором её на анализ отказаться от приёма лекарственных препаратов, так как некоторые из них способны изменять свойства мочи (например, аскорбиновая кислота). Одним из обязательных условий является быстрая и правильная транспортировка мочи в лабораторию, которая проводится обязательно при положительной температуре воздуха. Анализ необходимо провести не позже 1,5 часов после сбора материала. При нарушении данных условий процесс исследования мочи весьма затрудняется, а в большинстве случаев полученные результаты считаются необъективными. Поэтому приходится проводить повторный анализ.

Техника выполнения анализа

Выполнение анализа происходит в несколько этапов. Вначале лаборант оценивает внешние характеристики полученного материала, то есть его органолептические свойства, затем взвешивает пробирку с мочой. После чего моча центрифугируется, полученный в результате этой процедуры осадок рассматривается под микроскопом. Определённую часть полученного материала необходимо обрабатывать специальными реактивами.

Значение основных показателей мочи

1.Олигурия – уменьшение суточного количества выделенной мочи. Физиологическое уменьшение происходит при чрезмерном потоотделении или же недостаточном употреблении жидкости. Патологическое уменьшение сопровождает:

  • болезни сердца
  • заболевания почек
  • острую печеночную недостаточность
  • диспептические явления (потеря аппетита, рвота, диарея и др.)
  • лихорадку

2.Полиурия – увеличение суточного количества выделенной мочи. Физиологическое увеличение диуреза происходит при приёме жидкости в большом количестве или же употреблении продуктов питания, усиливающих мочеобразование и мочевыделение.
Патологическое увеличение выделения мочи сопровождает:

  • постлихорадочное состояние — сахарный и несахарный диабет
  • рассасывание отёков
  • нервное возбуждение

3.Анурия – полное отсутствие мочи в течение суток.
Встречается только при патологических состояниях организма, таких как:

  • отравления
  • спазм мочевыводящих путей
  • острая почечная недостаточность
  • закрытие просвета мочевыводящих путей камнем или опухолью
  • нефриты с тяжёлым течением
  • менингиты

4.Олакизурия – уменьшенное количество мочеиспусканий.
Является патологическим явлением, возникающим при нервно-рефлекторных нарушениях.

5.Поллакиурия – учащённое мочеиспускание.
Физиологическое учащение происходит при нервном возбуждении, а также при употреблении жидкостей в больших количествах.
Патологическое учащение встречается при следующих заболеваниях:

  • простудах
  • воспалении мочевыводящих путей

6.Дизурия – болезненный акт мочеиспускания.
Патологическое состояние, возникающее при любых воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.

7.Никтурия – превышение количества мочи, выделяемой в ночное время суток, над дневным.
Физиологическая никтурия встречается у детей до 1 – 2 лет.
Патологическая никтурия встречается при:

  • циститах
  • начальных стадиях декомпенсации сердечной недостаточности

8.Энурез – неспособность удерживать мочу.
Физиологиский энурез встречается только у детей до 2 лет (никтурия).
В остальных случаях является патологическим состоянием, возникающим при:

  • воспалении мочевыводящих путей
  • заболеваниях нервной системы
  • лихорадочных и судорожных состояниях

Цвет – соломенно-жёлтый.
Некоторые патологические состояния сопровождаются изменением окраски мочи, например:

  • розово-красный или красный (цвет мясных помоев) цвет указывает на наличие в моче красных кровяных клеток – эритроцитов и характерен для гломерулонефрита.
  • тёмно-красный цвет встречается при порфирии, переливании несовместимой крови, синдроме длительного сдавливания.
  • тёмно-бурый цвет появляется при желтушном синдроме, гепатите.
  • чёрный цвет может возникнуть при таком заболевании как алкаптонурия.
  • серовато-белый цвет указывает на наличие в моче гноя, такое состояние называется пиурией.
  • сине-зелёный цвет может сопровождать процессы гниения в кишечнике.
  • тёмно-жёлтый цвет встречается при ожогах, рвоте, диарее, отёках, сердечной недостаточности.
  • желтовато-оранжевый может возникнуть при приёме некоторых витаминов. В некоторых случаях употребление определённых продуктов питания и лекарственных препаратов также способны привести к изменению окраски мочи.

Запах
Некоторые патологические состояния организма сопровождаются специфическим изменением запаха мочи, например:
a.Запах фекалий – инфекции, вызванные кишечной палочкой
b.Запах ацетона – характерен для наличия в моче кетоновых тел
c.Мышиный запах – специфический признак фенилкетонурии
d.Зловонный запах – возникает при образовании сообщения между мочевыводящими путями и кишечником или же гнойными полостями

Прозрачность – прозрачная.
В большинстве случаев моча становится мутной при остром либо хроническом воспалении мочевого пузыря или пиелонефрит. Помутнение может быть вызвано различными бактериями, слизью, эритроцитами, солями, клетками почечного эпителия или эпителия, отслаивающегося со стенок мочеиспускательных путей.

Пенистость
При взбалтывании пена равномерно распространяется по всей поверхности, прозрачная и нестойкая. Обильная пена возникает при наличии в моче белка.

Исследование физико-химических свойств

1. Относительная плотность – 1010 – 1025 г/л. Снижение плотности мочи происходит при почечной недостаточности. Также незначительное снижение плотности обусловлено повышением температуры в помещении. Увеличение плотности мочи характерно для обезвоживания организма.

2. Реакция (рН мочи) – слабокислая, нейтральная или слабощелочная реакция. рН в пределах от 5,0 до 7,0. Физиологическое изменение реакции мочи может быть связано с принятием пищи растительного происхождения (щелочная реакция), физическими нагрузками, стрессовыми состояниями и под влиянием других вредных факторов. Патологическое изменение кислотности характерно для выраженных воспалительных процессов в мочеиспускательных путях или камнеобразования в них.

Исследование биохимических свойств

1.Белок – не более 0,033 г/л.
Наличие в моче белка носит название протеинурия. Она сопровождает следующие патологические состояния:

  • острый и хронический гломерулонефрит
  • диабетическая нефропатия
  • амилоидоз почек
  • заболевания соединительной ткани
  • воспаление мочевыводящих путей
  • нефропатия при беременности
  • недостаточность кровообращения
  • лихорадка

2.Глюкоза – отсутствует.
Присутствие глюкозы в моче называют глюкозурией. Физиологическое появление в моче глюкозы вызвано чрезмерным употреблением сладостей и углеводов, содержащихся в продуктах питания.

Микроскопическое исследование

1.Эритроциты – 0 – 1 в поле зрения.
Наличие эритроцитов в моче называется гематурией. В зависимости от количества в ней эритроцитов выделяют микро- и макрогематурию. Сопровождает такие заболевания как:

  • мочекаменная болезнь
  • травма мочеполовых органов
  • хроническое воспаление половых органов
  • приём некоторых медикаментозных препаратов

2.Лейкоциты
Для женщин 0 – 6 в поле зрения, для мужчин 0 – 3 в поле зрения. Присутствие лейкоцитов в моче называют лейкоцитурией. Наличие лейкоцитурии говорит о воспалительных процессах в мочеполовых органах (пиелонефрит, цистит).

3. Эпителий – 3 – 5 в поле зрения.
Повышенное содержание эпителиальных клеток в моче встречается при воспалительных процессах в мочеполовой системе.

  • плоский эпителий – воспалительный процесс локализуется в почках
  • переходный эпителий – в мочевом пузыре
  • цилиндрический эпителий – преимущественно в мочеиспускательном канале

4.Бактерии – отсутствуют.
Выявление в моче бактерий называется бактериурия. Возникает при воспалительных заболеваниях почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

5. Слизь – отсутствует.
Появление слизи в моче свидетельствует о наличии в почках или в мочевом пузыре застойных процессов.

6.Цилиндры
Присутствие их в моче называется цилиндрурией. Выделяют следующие виды цилиндров:

  • зернистые – при дегенеративных нарушениях почечных канальцев
  • гиалиновые – при нефротическом синдроме, лихорадке, патологиях почек, выраженной физической нагрузке
  • эпителиальные – при гломерулонефрите, нефротическом синдроме
  • эритроцитарные – при гематурии почечного происхождения
  • лейкоцитарные – при лейкоцитурии почечного происхождения
  • восковые – при нефротическом синдроме

источник

Стандартизованная технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий

Стандартизованная технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий.

Настоящий стандартизованная аналитическая технология устанавливает единые требования при выполнении общего анализа мочи [1] в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ) медицинских учреждений

Технология «Анализ мочи общий» выполняется с целью диагностики болезней, при профилактических обследованиях, для мониторинга течения болезни и эффективности лечения.

Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек, но и многих других органов и систем организма.

Комплекс методов общего анализа мочи включает:

— макроскопическую оценку с описанием общих физических свойств;

— физические измерения (объем, относительная плотность);

— химические исследования, которые проводятся с помощью диагностических тест-полосок (качественный и полуколичественный анализ): определение рН, относительной плотности, белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиногена, крови, лейкоцитов, нитритов, аскорбиновой кислоты; или химическими методами для подтверждения результатов определения белка, глюкозы и др. показателей, полученных тест-полосками.

— микроскопическое исследование осадка мочи.

2. Требования к обеспечению выполнения технологии

2.1 Требования к специалистам и вспомогательному персоналу

Перечень специалистов с высшим и средним образованием, участвующих в выполнении данной технологии:

— врач клинической лабораторной диагностики или биолог;

— специалист со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант).

Требования к образованию специалистов:

Врачи клинической лабораторной диагностики или биологи должны иметь последипломное образование и периодически проходить повышение квалификации в установленном порядке. Врачи должны иметь сертификат специалиста. Врачи или биологи выполняют микроскопическое исследование мочи.

Специалисты со средним образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, фельдшер-лаборант, лаборант) должны иметь соответствующую квалификацию по диплому, сертификат специалиста и проходить в установленном порядке повышение квалификации. Они проводят макроскопическое исследование, физические измерения, химические исследования, подготовку препарата осадка мочи для микроскопического исследования. Квалифицированные специалисты со средним образованием могут проводить микроскопическое исследование осадка мочи при отсутствии патологических результатов химического исследования диагностическими тест-полосками.

Требования к знаниям и умениям специалистов, выполняющих данное исследование, соответствуют требованиям образовательных стандартов. (2).

2.2 Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала

Лица, отвечающие за сбор, доставку и анализ образцов мочи, должны быть обучены правилам биологической безопасности. Все образцы биологического материала считаются потенциально инфицированными, так как нельзя знать заранее, инфицирован ли образец.

Персонал должен соблюдать общие правила техники безопасности, принятые для работы в клинико-диагностических лабораториях. Рекомендуется строго соблюдать общие предосторожности при ручной обработке образцов мочи пациентов и работе с другими материалами, используемыми при выполнении анализа. Это касается не только биологической опасности, но и работы с химическими реактивами и электроприборами.

Для обеспечения безопасности работы в лаборатории необходимо следовать правилам стандарта ГОСТ Р 52905 —2007 (ИСО 15190:2003) Требования безопасности. [1].

Потенциально опасные отходы, загрязненные остатками биологического материала, образующиеся в процессе выполнения технологии, дезинфицируют. После дезинфекции собирают в одноразовую твердую герметическую упаковку, маркируют надписью с указанием класса отходов, (например, «Опасные отходы, класс Б), кода подразделения, фамилии ответственного за сбор отходов лица, затем помещают в специальные контейнеры, установленные в определенных местах на территории лечебного учреждения [2, 3].

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа мочи и функциональное назначение

Комплекс исследований «Анализ мочи общий» выполняется в клинико-диагностических лабораториях амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (любой формы собственности).

Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней, профилактических обследований (скрининг при отсутствии симптомов болезней), наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

2.4 Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование

2.4.1. Микроскоп бинокулярный с осветителем.

Для исследования осадка мочи используют бинокулярные микроскопы с набором объективов и окуляров, необходимых для проведения микроскопии осадка.

2.4.2. Центрифуга лабораторная.

Для приготовления осадка мочи должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1оборотов в мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.

2.4.3. Приборы для считывания результатов диагностических тест-полосок.

. Приборы для считывания интенсивности цвета тест-полосок представляют собой отражательные фотометры или рефлектометры, которые являются фотометрическими устройствами для количественного измерения потоков света, отраженного поверхностью реакционной зоны. Лучи света, отраженные и рассеянные в разных направлениях, многократно отражаются от внутренней стенки сферы прибора, внутри которого создается равномерная освещенность, интенсивность которой определяется суммой всего отраженного исследуемой поверхностью света. В зависимости от конструкции прибора и цвета зоны измерение интенсивности окраски проводится на одной или нескольких длинах волн.

При использовании отражательных фотометров необходимо строго следовать инструкции по применению прибора.

Допускается применение в КДЛ только тех приборов, которые зарегистрированы в соответствии с установленным порядком.

2.4.4. Фотометр (фотоэлектроколориметр) (при необходимости подтверждения химическими методами результатов определения на тест-полосках).

2.4.5. Урометр (при необходимости дополнительного измерения относительной плотности)

2.4.6. Секундомер (при использовании визуального способа считывания результатов).

2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.

2.4.8.1. Сосуд с крышкой для сбора мочи (количество мочи 50 – 100 мл).

Сосуд для сбора мочи должен быть емкостью не менее 100 мл с широким горлом (не менее 4 см в диаметре) с устойчивым основанием, чтобы избежать случайного разливания. Посуда для сбора должна быть сухой, чистой, но не стерильной, желательно из прозрачного материала, инертного к составным частям мочи. Если посуда используется для транспортировки, она обязательно должна иметь плотно закрывающуюся крышку, чтобы избежать вытекания содержимого, при этом крышка должна легко открываться.

Сосуд и крышка не должны содержать химических веществ, например, детергентов, которые могут мешать при определении некоторых химических составляющих мочи. Сосуд для сбора мочи не используется повторно без специальной обработки.

2.4.8.2. Центрифужные пробирки (10 мл).

Центрифужные пробирки из стекла или пластика должны быть прозрачными и достаточно прочными, чтобы не разбивались при центрифугировании. Они должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента.

2.4.8.3. Цилиндры мерные (50, 100 мл). Используются при определении относительной плотности мочи урометром.

2.4.8.4. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии.

Вместо стеклянных предметных и покровных стекол могут быть использованы пластиковые слайд-планшеты для исследования осадка мочи, что создает более стандартные условия и облегчает микроскопию. Это изделия разового использования, совпадающие по размеру с предметным стеклом (80 х 30 х 1,7 мм), имеющие 10 камер, каждая из которых имеет покрытие из тонкой пластиковой пластинки, соответствующее покровному стеклу (размером 19 х 17 мм). 10 камер позволяют проводить микроскопическое исследование 10 образцов мочи нативного или суправитально окрашенного осадка.

П р и м е ч а н и е Устройство позволяет также проводить подсчет форменных элементов без применения счетной камеры, но в этом случае должен быть стандартизован объем оставляемого осадка (например, 1/10 часть).

2.4.8.5. Пипетки для переноса осадка мочи: обычно используют пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком; они предназначены для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом осадка. Пипетки должны быть сухими и химически чистыми.

2.5 Реактивы

2.5.1. Реактивы для суправитальной окраски осадка мочи.

Используется готовая коммерческая краска Штернгеймера, состоящая из двух реактивов, из которых перед употреблением готовится рабочий
раствор.

Реактив применяется для суправитальной окраски осадка мочи для более надежной идентификации элементов организованного осадка мочи. Описание применения реактива и результатов окраски дано в разделе «Микроскопические исследования мочи» (см. п. 5.6.5.).

2.5.2. Диагностические тест-полоски.

Диагностическая тест-полоска представляет собой изделие для диагностики in vitro, предназначенное для одноразового применения. Она состоит из одной или нескольких реакционных зон, расположенных на пластиковой подложке. Реакционная зона содержит высушенный и импрегнированный в волокна пористой матрицы комплекс химических реактивов в количествах, предусмотренных методикой исследования.

В основе методов, используемых в тест-полосках для анализа мочи, лежат цветные реакции, приводящие к изменению окраски тестовой зоны полоски. В зависимости от химических свойств определяемого аналита используются разные химические методы. Диагностически значимые изменения показателей мочи должны вызывать визуально заметные изменения окраски. Концентрация реактивов в тестовых зонах должна быть подобрана таким образом, чтобы быстро получить результат (в пределах нескольких десятков секунд).

П р и м е ч а н и е При обнаружении патологического результата какого-либо аналита на тест-полосках проводят исследование химическими методами (подтверждающие тесты): количественное определение белка в моче с пирогаллоловым красным, сульфосалициловой кислотой или другим химическим методом, глюкозы – глюкозооксидазным или гексокиназным методами (на анализаторе глюкозы), качественные пробы используются для подтверждения результатов билирубина (проба Фуше) и уробилиногена (проба Нейбауера).

В зависимости от типа полоски оценка результатов исследования мочи может быть произведена и зарегистрирована:

— визуально, путем субъективного сравнения оператором с прилагаемой к изделию цветной шкалой;

2.5.3. Готовые наборы химических реактивов для определения белка или глюкозы (при необходимости использования химических методов, например, в качестве подтверждающих тестов или при отсутствии диагностических тест-полосок).

2.6 Прочий расходуемый материал

2.6.2. Дезинфицирующие средства.

3. Характеристика методик выполнения технологии клинического лабораторного анализа мочи

3.1. Взятие образцов мочи

Для правильного ведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4. [4].

Правила взятия различных образцов мочи, хранения и транспортировки изложены в приложении А.

3.2 Идентификация образца

В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца мочи (с указанием порции – утренняя, случайная и т. д.), время доставки образца в лабораторию. При необходимости указать принимаемые пациентом лекарства.

3.3. Приемлемость образца

Так как точность результатов исследования мочи во многом зависит от качества доставленного образца мочи, необходимо неукоснительно следовать правилам сбора и транспортировки мочи (приложение А). Рекомендуется сразу после сбора доставлять образцы утренней порции мочи в лабораторию.

После доставки образца мочи в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал. Образец не должен содержать примесей и чужеродных материалов (например, фекалий, частиц тканей, используемых в ванной комнате и др.).

Если правильность сбора мочи не соблюдается, клиницисту сообщают о непригодности собранного образца и необходимости прислать повторно правильно собранную мочу.

П р и м е ч а н и е ─ Критериями для отказа в приеме образца мочи на исследование могут быть:

— немаркированные или неправильно маркированные образцы,

— недостаточное количество мочи (менее 50 – 100 мл) для проведения всех исследований, включая возможность проведения подтверждающих тестов,

— доставка мочи в грязной или не соответствующей требованиям посуде (приложение А),

— длительное хранение образца мочи после сбора при комнатной температуре (более 4-х часов).

Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 4-х часов. Можно сохранять в холодильнике, не допуская замерзания (от 2°С до 8°С), но охлаждение, предотвращая разрушение форменных элементов, может влиять на результаты определения относительной плотности урометром, затруднять микроскопию из-за осаждения уратов, а также не рекомендуется для некоторых химических компонентов, например, билирубина и (или) уробилиногена, окисление которых (с образованием биливердина и (или) уробилина) может привести к ложно-отрицательным результатам.

Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа. Перед проведением анализа образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

3.4 Оценка физических свойств мочи

3.4.1.Количество мочи для общего анализа.

Для общего анализа собирается вся порция мочи. В лабораторию доставляется не менее 50 – 100 мл мочи.

В некоторых случаях цвет, прозрачность и запах мочи имеют клиническое значение.

Цвет мочи в норме – от светло-желтого до насыщенного желтого. Красная мутная моча характерна для макрогематурии, красная и прозрачная моча наблюдается при наличии гемоглобина, миоглобина, порфиринов, некоторых лекарств или пищевых красителей. При билирубинурии моча приобретает желто-коричневый цвет.

Аммиачный запах отмечается обычно вследствие бактериального разложения, что может наблюдаться при длительном хранении мочи или инфекции мочевыводящих путей. При появлении кетоновых тел в моче больных диабетом отмечается «плодовый» или «яблочный» запах.

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность может быть обусловлена клетками, аморфными солями, слизью и бактериями. Точная оценка прозрачности по шкале: «полная – неполная», предполагает чтение газетного шрифта через пробирку с мочой. В практической работе обычно в бланке указывают: «прозрачная, мутноватая или мутная» в соответствии с визуальной оценкой.

3.5 Технологии выполнения химических исследований мочи с помощью диагностических тест-полосок

Химический анализ мочи может быть выполнен с использованием различных тест-полосок, выпускаемых разными производителями (см. п. 2.5.2.). Эти диагностические полоски можно использовать для качественного или полуколичественного исследования мочи (см. приложение Б).

Читайте также:  Расшифровка общего анализа мочи человека

С помощью тест-полосок могут быть определены следующие аналиты, входящие в состав общего анализа мочи:

П р и м е ч а н и е 1 – Тестовая зона для определения содержания аскорбиновой кислоты используется как контрольный параметр, позволяющий учесть риск получения неправильных результатов таких важных показателей, как гемоглобин, глюкоза, билирубин, уробилиноген, относительная плотность. При отсутствии зоны для оценки содержания аскорбиновой кислоты необходимо обратить внимание на перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом.

Для исследования используется свежесобранная моча, хранившаяся до анализа не более четырех часов. При отсроченном проведении анализа мочу следует хранить в холодильнике. Использование консервантов нежелательно, так как они могут ингибировать некоторые тесты.

Перед исследованием мочу тщательно (без пены) перемешивают.

Методика проведения исследования: необходимое для анализа количество полосок изъять из пенала, не прикасаясь руками к тестовым зонам. Пенал следует быстро закрыть крышкой для предотвращения поступления влаги из воздуха.

П р и м е ч а н и е 2 – В крышке или внутри пенала находится осушитель, поглощающий влагу при открывании пенала. Это обеспечивает длительный срок хранения полосок даже после вскрытия пенала.

После удаления избытка мочи полоску следует держать горизонтально для исключения перекрестного загрязнения реактивами из прилегающих зон. При определении результата анализа мочи на отражательном фотометре диагностическую полоску после удаления избытка мочи помещают в специальный держатель, транспортер или на место считывания результата (в зависимости от конструкции прибора). Анализатор мочи (отражательный фотометр) проводит полуколичественное измерение параметров в стандартном режиме.

П р и м е ч а н и е 3 – При работе на некоторых анализаторах нет необходимости предварительного удаления избытка мочи, так как он удаляется в процессе движения полоски на транспортере к фотометру, в котором происходит детекция результата. Иногда для удаления избытка мочи в анализаторе предусмотрена отдельная функция.

После помещения полоски в анализатор происходит измерение и распечатывание результата. Патологические результаты отмечаются особыми пометками (флагами). В тест-полосках для исследования мочи на отражательных фотометрах с полуколичественным определением предусмотрены так называемые компенсационные зоны. Эти зоны, как правило, белого цвета, не импрегнированны реактивами. Они представляют собой своего рода «холостые пробы», постановка которых необходима для приборной компенсации окрашивания реакционных зон нативной мочой при определении химических компонентов.

В некоторых случаях (экстренный анализ мочи при отсутствии фотометра, измерение параметров на приеме у врача общей практики, при наличии интенсивной окраски мочи, которая меняет цвет фона) результаты могут быть оценены визуально через промежуток времени, который указан в инструкции. Время экспозиции должно быть точно соблюдено для получения надежных результатов. После погружения полоски в мочу сравнивают окраску тестовых зон с окраской соответствующих зон цветной шкалы на пенале и регистрируют результат.

Временной интервал между нанесением мочи на полоску и моментом чтения результата критически важен для точности определения: слишком короткий интервал может вызвать занижение результата из-за незавершенности цветной реакции, а слишком длинный интервал — из-за нестабильности окрашенного продукта.

Визуальная оценка результатов по цветным шкалам, нанесенным на контейнеры для хранения полосок, может быть выражена как в единицах концентрации, так и в виде полуколичественной (порядковой) оценки результатов: «отрицательные» (-), «сомнительные» (+-), «положительные» (+, ++, +++ или ++++).

Для подтверждения результатов исследований, полученных с помощью диагностических тест-полосок, используют химические методы (приложение В).

3.6 Микроскопическое исследование мочи

3.6.1. Требования к образцу осадка мочи для микроскопического исследования.

Исследование проводят в первой утренней порции мочи, которая является наиболее концентрированной, что способствует увеличению количества элементов осадка, или в случайной (рандомизированной) порции. Перед проведением исследования врач должен иметь информацию о времени сбора мочи и результатах физико-химических исследований. Необходимо строго соблюдать условия хранения образца мочи. Исследование осадка необходимо выполнять в течение 4-х часов после сбора мочи, при более позднем исследовании образец мочи нужно хранить в холодильнике, не замораживая. Большинство консервантов влияют на результаты тестов диагностических полосок, поэтому их применение нежелательно, но при необходимости можно использовать тимол (несколько кристаллов на образец мочи). Применяются также вакуумные пробирки, содержащие стабилизатор для клеточных элементов, который не влияет на результаты диагностических полосок.

3.6.2. Виды микроскопических исследований.

Микроскопическое исследование при общем анализе мочи проводится в нативном препарате на предметных стеклах в затемненном поле микроскопа или с опущенным конденсором. При наличии трудно дифференцируемых клеток могут применяться суправитальные окраски (краска Штернгеймера, см. п.4.5.1.).

Кроме визуального микроскопического исследования применяется исследование с помощью автоматических и полуавтоматических анализаторов.

3.6.3. Подготовка осадка мочи и приготовление препаратов для микроскопического исследования:

В лаборатории должна быть утверждена процедура подготовки осадка мочи и приготовления препарата для микроскопического исследования и процедура проведения самого микроскопического исследования в соответствии со стандартом. Каждый сотрудник должен выполнять все этапы анализа одинаковым способом и оценивать микроскопические элементы осадка, используя одни и те же критерии для идентификации. Объем мочи для центрифугирования, должен быть выбран в каждой лаборатории и использоваться постоянно, например, 10 мл; если в каких-либо случаях будут использоваться меньшие объемы (например, в педиатрии, неонаталогии), это отмечается в заключении.

В центрифужную пробирку помещают около 10 мл из утренней порции мочи после тщательного ее перемешивания. Угловая скорость центрифугирования зависит от радиуса центрифуги. При использовании центрифуги радиусом 17 – 18 см (например, ОПН 1 и аналогичных) центрифугирование производится при угловой скорости 1500 об/мин в течение 10 мин. При использовании центрифуги другого радиуса мочу центрифугируют при 400 G также в течение 10 мин. Угловую скорость вращения ротора в об/мин либо рассчитывают по формуле, либо определяют по номограмме Доула и Котциаса.

П р и м е ч а н и е — G – это относительное центробежное ускорение, которое зависит от радиуса центрифуги. В инструкции к современным центрифугам указывается радиус и формула пересчета центробежного ускорения в угловую скорость. Предлагается следующая формула пересчета: об/мин = [√(G/r х 1,118)] х 1000, где: G — относительное центробежное ускорение, r — радиус центрифуги в мм.

Некоторые центрифуги автоматически переводят центробежное ускорение в угловую скорость.

Затем быстрым опрокидыванием пробирки сливают надосадочную мочу (супернатант), оставляя только осадок, после чего 1 каплю осадка (приблизительно 40 мкл) переносят этой же пастеровской пипеткой на предметное стекло и покрывают покровным. Покровное стекло должно покрывать осадок полностью без пузырей. При избытке жидкости препарат становится многослойным, что затрудняет микроскопические исследования. При малом объеме мочи, например, у грудных детей, центрифугируют всю мочу, оставшуюся после анализа на диагностических полосках, сливают надосадочную жидкость и оставляют только осадок.

Использование слайд-планшетов вместо предметных и покровных стекол создает более стандартизованные условия для микроскопии.

Стандартизация приготовления препаратов осадка мочи позволяет получить сравнимые результаты микроскопического исследования в разных лабораториях.

3.6.4.Микроскопическое исследование нативного препарата осадка мочи.

Изучение препарата начинают с малого увеличения (ок. х8 или х10, об. х10) для общего обзора, а более детальное изучение препарата с количественной оценкой элементов организованного и неорганизованного осадка производят при большом увеличении (ок. х8 или х10, об. х 40). Если элементы осадка встречаются в каждом просмотренном поле зрения, то количественную оценку выражают их числом в поле зрения, при небольшом количестве элементов, когда их встречают далеко не в каждом поле зрения, — числом в препарате (число в препарате оценивается при малом увеличении).

Различают организованный и неорганизованный осадок.

3.6.4.1. Организованный осадок мочи.

В организованном осадке мочи различают клетки 3-х видов эпителия (плоского, переходного и почечного), эритроциты, лейкоциты, цилиндры, грибы и бактерии. Клетки опухолей также относятся к организованному осадку мочи.

Плоский эпителий. У мужчин плоский эпителий попадает в мочу только из нижней трети мочеиспускательного канала, и в моче здоровых мужчин он практически не встречается. У женщин плоский эпителий попадает в мочу из мочеиспускательного канала и влагалища, поэтому в женской моче он практически всегда присутствует. Плоский эпителий представляет собой крупные полигональные или округлые клетки с небольшим ядром, не окрашенные и не содержащие зернистости или включений. У девочек до пубертатного периода и у женщин в менопаузе плоский эпителий, попавший со стенок влагалища, более мелкий, ядро у него более крупное, что иногда приводит к ошибкам микроскопии. Плоский эпителий располагается в виде отдельных клеток или пластами.

П р и м е ч а н и е 1 — В мочевом осадке практически всегда встречают клетки плоского эпителия от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Диагностического значения клетки плоского эпителия не имеют.

Переходный эпителий. Клетки переходного эпителия попадают в мочу из почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Эпителиальные клетки по размеру в 3-6 раз больше лейкоцита и отличаются выраженным полиморфизмом. В разных отделах мочевыводящих путей переходный эпителий отличается по размеру, форме клетки, количеству ядер. Так, клетки переходного эпителия мочевого пузыря — это крупные округлые клетки, содержащие от 1 до 3-х и более ядер. Общими признаками является окрашивание цитоплазмы в желтоватый цвет в результате контакта с пигментами мочи и наличие мелкой зернистости. Возможно появление в цитоплазме вакуолей и капель жира.

П р и м е ч а н и е 2 — У здорового человека встречаются единичные клетки в препарате. Уведичение содержания переходного эпителия наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, предстательной железы, при интоксикации различной этиологии. При обнаружении большого количества переходного эпителия, не подтвержденного диагнозом, рекомендуется проводить цитологическое исследование.

Почечный эпителий. Почечный эпителий попадает в мочу из канальцев нефронов. Морфологически он представляет небольшие клетки в 1,5-2 раза больше лейкоцита по диаметру, неправильной округлой, четырехугольной или овальной формы с достаточно крупным ядром. Так как эпителий имеет длительный контакт с пигментами мочи, он окрашен в различные оттенки желтого цвета. В клетках почечного эпителия выражены элементы дегенерации, которые проявляются крупной зернистостью (белковая дегенерация), часто закрывающей ядро, наличием вакуолей или капель жира. Клетки почечного эпителия располагаются в виде групп, цепочек или комплексов. В моче, содержащей билирубин, клетки почечного эпителия набухают и выглядят более крупными, округлыми и окрашенными билирубином.

Наиболее частые лабораторные ошибки связаны с идентификацией почечного эпителия. При сложностях в дифференцировке клеток осадка мочи рекомендуется использовать суправитальную окраску, которая позволяет дифференцировать клетки осадка мочи.

П р и м е ч а н и е 3 – Почечный эпителий появляется в результате поражения канальцев при заболеваниях почек, при различных видах интоксикации, в том числе лекарствами и токсинами, а также после наркоза. Жировое перерождение почечного эпителия свидетельствует о тяжести поражения.

Лейкоциты. В моче здоровых людей лейкоциты встречаются практически всегда. Это небольшие круглые бесцветные или сероватые клетки, в 1,5-2 раза больше эритроцитов. Как правило, лейкоциты в моче представлены сегментно-ядерными нейтрофилами (95%), реже — лимфоцитами или эозинофилами. Выявление высокого содержания лейкоцитов на фоне бактериурии свидетельствует о пиурии (гной в моче). В препарате лейкоциты могут быть расположены отдельно или в виде скоплений. Присутствие скоплений необходимо отмечать в бланке исследований.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Количество лейкоцитов зависит от пола и возраста: у мальчиков до пубертатного периода они могут не встречаться, у взрослых обнаруживается 0-3 лейкоцита в поле зрения.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Содержание лейкоцитов в моче повышаются при заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционно-воспалительного характера.

П р и м е ч а н и е 6 ─ В моче с низкой относительной плотностью лейкоциты могут набухать, а в условиях резко щелочной реакции мочи — разрушаться.

Эритроциты. Эритроциты по форме похожи на диски желтовато-зеленоватого цвета, содержат гемоглобин (неизмененные эритроциты). Эритроциты, утратившие гемоглобин, по форме похожи на кольца (измененные эритроциты). Эритроциты попадают в мочу из почек, мочевыводящих путей и половых органов. Почечное происхождение эритроцитов подтверждает наличие эритроцитарных цилиндров.

П р и м е ч а н и е 7 – В моче здоровых людей допускается присутствие единичных эритроцитов в препарате. Измененные эритроциты встречаются в кислой моче. Деление эритроцитов на измененные и неизмененные не имеет первостепенного значения для решения вопроса об источнике гематурии. В резко щелочной моче эритроциты разрушаются. При большом количестве измененных эритроцитов в моче может обнаруживаться свободный гемоглобин.

П р и м е ч а н и е 8 ─ Форма эритроцитов зависит от осмоляльности мочи. В моче с низкой относительной плотностью эритроциты увеличиваются в диаметре, в ряде случаев может наступить гемолиз. В моче с высокой плотностью эритроциты уменьшаются в размере, приобретают звездчатую форму.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Дифференцировать эритроциты мочи надо со спорами дрожжевых грибов и кристаллов оксалатов округлой и овальной формы. Споры грибов в отличие от эритроцитов чаще овальной формы, более резко преломляют свет, голубоватого цвета и почкуются. Овоидные оксалаты обычно, хотя и не всегда, имеют различную величину и резко преломляют свет. Прибавление к препарату осадка капли30% уксусной кислоты приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя грибы и кристаллы оксалата кальция без изменения.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Гематурия может быть обнаружена при поражении паренхимы почки, при тяжелой физической нагрузке, при поражениях мочевыводящих путей, при почечно-каменной болезни, при неопластических процессах, при дисметаболической нефропатии и при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

Цилиндры. Цилиндры представляют собой белковые и клеточные слепки почечных канальцев. В основе любого цилиндра находится белок, который выполняет функцию склеивающего материала. Белок в цилиндрах представлен гиалиноподобной массой, а при застое – восковидной.

Различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, пигментные, лейкоцитарные.

П р и м е ч а н и е 11. Для образования цилиндров необходимо соблюдение следующих условий: наличие белка в первичной моче, кислая реакция первичной мочи, нарушение оттока или застой мочи, нарушение кровоснабжения канальцев. Цилиндры обнаруживаются в кислой моче. В щелочной моче цилиндры растворяются.

Гиалиновые цилиндры имеют нежные контуры, прозрачны, при ярком освещении плохо заметны. На поверхности может быть легкая зернистость за счет аморфных солей или клеточного детрита. Образуются из свернувшегося белка.

П р и м е ч а н и е 12 — Появление гиалиновых цилиндров свидетельствует о развитии протеинурии, повышенной проницаемости клубочковых капилляров. В моче здорового человека могут быть обнаружены единичные гиалиновые цилиндры в препарате.

Зернистые цилиндры имеют более резкие контуры и состоят из плотной зернистой массы желтоватого цвета, образуются при распаде клеток почечного эпителия в состоянии зернисто-белковой дегенерации.

Восковидные цилиндры имеют резко очерченные контуры, плотную крупнозернистую структуру, имеют характерные трещины и разломы, желтую или слегка желтоватую окраску. Образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров при задержке их в канальцах. Наличие восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом длительном поражении почек.

Эпителиальные цилиндры имеют четкие неровные контуры и состоят из клеток почечного эпителия, плотно расположенных на гиалиновой основе.

Пигментные цилиндры могут быть обнаружены при гемоглобинурии и миоглобинурии; коричневого цвета, имеют сходство с зернистыми.

Эритроцитарные цилиндры желтоватого цвета состоят из массы эритроцитов, образуются при почечной гематурии.

Лейкоцитарные цилиндры серого цвета образуются из массы лейкоцитов, обнаруживаются при гнойных процессах в почках.

П р и м е ч а н и е 13 – Кроме истинных цилиндров, образованных из белка и клеток, в мочевом осадке иногда встречаются ложные цилиндры — образования цилиндрической формы из аморфных солей, не имеющие практического значения. Эти образования растворяются при подогревании препарата или прибавлении к препарату капли 10% щелочи к кислой моче или 30% уксусной кислоты – к щелочной.

П р и м е ч а н и е 14 — Цилиндрурия является симптомом поражения паренхимы почки: гиалиновые цилиндры подтверждают ренальную протеинурию, а лейкоцитарные и эритроцитарные — почечное происхождение лейкоцитурии и гематурии.

3.6.4.2. В осадке мочи могут быть обнаружены бластоспоры грибов рода Candida, которые необходимо дифференцировать с эритроцитами. В отличие от эритроцитов споры гриба почкуются, имеют голубоватый оттенок и более резко преломляют свет. Добавление капли 30% уксусной кислоты лизирует эритроциты, оставляя неизмененными споры гриба.

В осадке мочи также могут быть выявлены бактерии, патогенные простейшие (например, трихомонады), некоторые гельминты и яйца гельминтов, что требует дальнейшего обследования пациентов и дополнительных исследований (микробиологических, паразитологических).

3.6.4.3. Неорганизованный осадок мочи.

Неорганизованный осадок мочи – это соединения, выпавшие в осадок в виде кристаллов или аморфных масс. Характер осадка зависит от коллоидного состояния мочи, значения рН и некоторых других факторов.

В кислой моче встречаются: мочевая кислота, ураты, кислый мочекислый натрий сульфат кальция, гиппуровая кислота.

В кислой, нейтральной и щелочной моче встречаются: кислый мочекислый аммоний, оксалат кальция,

В нейтральной и щелочной моче встречаются аморфные фосфаты.

В щелочной моче встречаются: карбонат кальция, фосфат магния,

В слабокислой, нейтральной и щелочной моче встречаются: магния аммония фосфат, фосфат кальция.

Кристаллы аминокислот и других соединений, обнаруживаемые при патологии:

— кристаллы лекарственных препаратов.

3.6.5. Микроскопическое исследование осадка мочи, окрашенного суправитально.

Суправитальная окраска применяется при сложности дифференцировки клеточных элементов и цилиндров.

Для суправитальной окраски используют краску Штернгеймера.

Выпускается готовый набор реактивов для окраски осадка мочи по Штернгеймеру, состоящий из двух красителей. Рабочий раствор готовят смешиванием двух равных частей.

Ход определения. Центрифугируют свежую утреннюю мочу. К 0.5 мл осадка прибавляют 1 каплю реактива, перемешивают и инкубируют 5 мин. Затем каплю окрашенного осадка помещают на стекло, покрывают покровным (или заполняют камеру слайд-планшета) и исследуют под микроскопом. Ядра клеток окрашиваются в синий цвет, цитоплазма – в розовый, гиалиновые цилиндры – в голубой, восковидные – в ярко-красный, зернистые — в бурый.

3.7. Автоматизированный анализ мочи

Автоматизированный анализ мочи проводится на приборах, предназначенных для выполнения химического анализа и микроскопического исследования мочи. Эти приборы могут количественно анализировать осадок мочи.

Принцип действия прибора основан на тонкослойной проточной микроскопии, просмотр окрашенной мочи осуществляется видеосистемой и высокоскоростной имидж-процессорной системой. Система автоматически классифицирует найденные элементы и обеспечивает высокую воспроизводимость.

Другой тип приборов центрифугирует образец в пробирках, специально приспособленных для просмотра с использованием микроскопа. Существуют системы, которые упрощают приготовление образца или снижают требуемый объем. Все эти приборы используют разные методологии, но все они сортируют образцы и помогают снизить ручное манипулирование с образцами мочи.

Полуавтоматические и полностью автоматические устройства для считывания реагентных полосок описаны в п.4.4.3.

4. Регистрация результатов анализа мочи

Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для регистрации полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации. Все отказы выполнения исследования мочи также должны регистрироваться (с указанием причины отказа).

5 Обеспечение качества выполнения технологии анализа мочи

5.1 Программы обеспечения качества

Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Проведение контроля качества лабораторных исследований, заключающегося в тестировании контрольных материалов (внутрилабораторный контроль качества и участие во внешней оценке) является только одним из аспектов обеспечения качества. Контроль необходим и на этапах сбора образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 —2006 «Медицинские лаборатории – частные требования к качеству и компетентности»[5]. В соответствии с требованиями этого стандарта в лаборатории составляется «Руководство по качеству», в котором должны быть отражены все мероприятия по обеспечению качества.

Читайте также:  Параметры общего анализа мочи у взрослых

5.2 Ведение регистрации контрольных мероприятий

Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.

Для клинических отделений должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.

Для медицинского персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая условия подготовки пациента и процедуру взятия биоматериала. В инструкцию должны входить правила доставки пробы, включающие условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки. Для пациентов, собирающих материал самостоятельно, составляются памятки.

Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб (п.5.3.), требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований (см. п.8.3.). На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать аналитическую достоверность по данным внутрилабораторного контроля качества, оценку возможной интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.

Регистрация должна также охватывать контрольные материалы и оценку работы приборов. Необходимо иметь в каждой лаборатории разработанные и отпечатанные инструкции для обнаружения и коррекции ошибок, результатов, выходящих за контрольные пределы.

Регистрация, касающаяся реагентных полосок, в журнале или компьютере должна быть доступной на рабочем месте и должна включать:

— номер набора реагентных полосок и срок годности;

— дату открывания контейнера с полосками (эти сведения должны быть также записаны на контейнере);

— все результаты пациентов и контроля качества:

— дату и время сбора образцов и поступления в лабораторию:

-идентификационные данные сотрудника, который выполняет исследование.

5.3 Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований

Методика выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на инструкции к используемому оборудованию и/или к наборам реактивов, методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Описание методики должно включать: принцип метода, используемые реактивы и приборы, ход исследования, аналитические характеристики метода, калибровочные процедуры. Кроме этого описание должно включать следующую информацию:

— процедуру сбора образца и транспортировки;

критерии приемлемости или отбрасывания образцов мочи (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, использование консервантов, достаточное количество мочи для исследования и т. д.);

— информацию о контрольных материалах; методику контроля качества;

— способ регистрации результатов;

— предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала.

— причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

5.4 Контроль качества материалов и оборудования

Контроль качества материалов и оборудования включает:

— правильное хранение реактивов и диагностических полосок,

— соблюдение сроков годности реактивов и диагностических тест-полосок, что предотвращает использования испорченных или просроченных реактивов и является важной составляющей обеспечения качества;

-наличие на рабочем месте инструкции по эксплуатации прибора;

— наличие журналов регистрации сервисного обслуживания и ремонта оборудования.

5.5 Внутрилабораторный контроль качества анализа мочи

Существует два основных вида контроля качества лабораторных исследований: внутрилабораторный контроль и внешняя оценка качества.

Внутрилабораторный контроль представляет собой систему повседневного слежения за точностью получаемых в лаборатории результатов.

5.5.1.Контроль качества химических исследований мочи.

Для химического анализа с использованием диагностических тест-полосок необходим контроль всех компонентов полоски на двух различных уровнях для уверенности в надежности результатов. Внутрилабораторный контроль качества проводится с использованием образцов мочи здоровых людей, нормальных и патологических образцов мочи пациентов. При наличии коммерческих мультикомпонентных контрольных материалов внутрилабораторный контроль качества проводится с их использованием.

Контроль качества следует проводить при открывании новой упаковки с диагностическими полосками. При смене тест-полосок необходимо тщательно изучать инструкции производителей, так как методики могут варьировать у разных производителей, что может отражаться на времени развития цветовой реакции и интерпретации полученных результатов. Полоски от разных производителей не должны перемешиваться. Рекомендуется параллельное тестирование со старыми и новыми партиями полосок на контрольных материалах или образцах мочи пациентов.

П р и м е ч а н и е ─ Полоски от разных производителей используются только при визуальной оценке результатов. При работе на мочевых анализаторах необходимо работать на полосках конкретного производителя или адаптированных к данному анализатору полосках.

Если результаты тест-полосок отличаются от ожидаемых значений, необходимы подтверждающие тесты, которые определяют те же самые вещества с большей чувствительностью или специфичностью, но используют другие реакции, так как повторные реакции с диагностическими полосками не являются подтверждающим тестом. Например, при определении белка используется подтверждающий тест с пирогаллоловым красным или сульфосалициловой кислотой (приложение В)

5.5.2. Контроль качества микроскопических исследований.

Контроль качества микроскопических исследований должен выполняться каждый день, когда проводятся исследования. Для контроля воспроизводимости может быть использовано исследование параллельных образцов мочи (дубликатов), что рекомендуется использовать при идентификации цилиндров, почечного эпителия и других форменных элементов.

5.6.Внешняя оценка качества

Внешняя оценка качества необходима для оценки правильности результатов лабораторных исследований и сопоставимости результатов, полученных в разных лабораториях. Каждая лаборатория должна обязательно участвовать во внешней оценке качества. Специальными организациями, имеющими лицензию на проведение межлабораторной оценки качества выполнения лабораторных исследований, в том числе общего анализа мочи, между лабораториями периодически (несколько раз в год) распределяются контрольные образцы с установленным содержанием химических компонентов для контроля правильности или микрофотографии нативных препаратов осадка мочи. Полученные лабораториями результаты регистрируются и заключения рассылаются участвующим лабораториям для сравнительной оценки правильности выполнения исследования. В случае неудовлетворительной оценки результатов лаборатория должна принимать соответствующие меры для исправления своих ошибок.

5.7 Непрерывное образование специалистов

Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу, включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.

Полное микроскопическое исследование должен выполнять только специально обученный персонал, при отсутствии таких специалистов лаборатория может использовать диагностические тест-полоски для получения полуколичественной информации о гематурии, пиурии и бактериурии.

6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента к сбору мочи для проведения анализа мочи

На результаты анализа мочи, включающего определение целого ряда химических аналитов, могут влиять разнообразные факторы: физическая нагрузка, прием лекарств и т. д., поэтому условия подготовки пациента к сбору образца мочи должны быть стандартизованы и подробно описаны в соответствующей инструкции для пациента.

7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа мочи

Таблица 1 ─ Трудозатраты в УЕТ на выполнение сложной медицинской услуги «Анализ мочи общий»

Специалиста со средним образованием

Врача клинической лабораторной диагностики, биолога

Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере.

Оценка физических свойств мочи

Химическое исследование с помощью диагностических тест-полосок

Подготовка препарата для проведения микроскопического исследования

Микроскопическое исследование осадка мочи

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Сбор образцов мочи, условия хранения и доставки (преаналитический этап)

Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала (например, взятие мочи катетером), время сбора мочи, порция образца мочи (утренняя, случайная), консерванты (если используются), обязательно должен быть указан клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, правильный сбор материала самим пациентом (при необходимости проводится взятие материала катетером), хранение образца в течение строго определенного времени после сбора и доставку образца мочи в лабораторию. В лаборатории для медицинского персонала клинических отделений должны быть составлены письменные инструкции по сбору, условиям хранения и транспортировки образцов мочи.

В амбулаторных условиях больной сам собирает мочу дома без наблюдения медицинского персонала, поэтому в каждой лаборатории должны быть составлены специальные инструкции (памятки) для больных, которые пациент обязан неукоснительно соблюдать для обеспечения унифицированных условий сбора материала. Рекомендуется снабжать пациента специальной посудой для сбора образца.

Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.

Подготовка пациента к сбору мочи должна быть стандартизована, для чего необходимо учитывать: время принятия пищи; продолжительность отдыха, положение тела, а также физическую нагрузку перед взятием (предупреждение ортостатической и связанной с физической нагрузкой протеинурии); для некоторых показателей – суточные биоритмы; влияние лекарственных препаратов и токсических факторов. Сбор мочи для общего анализа проводят при обычном пищевом режиме, натощак.

Лекарства, мешающие определению тех или иных компонентов (см. приложение Б), должны быть отменены; если это сделать невозможно, прием этих препаратов отмечается в заявке на исследование.

— случайный (рандомизированный) образец;

— образец суточной мочи (за время, равное 24 часам);

— образец, полученный за другое время (например, 10-12 часов, 2-3 часа).
Для общего анализа мочи обычно используют утренний или случайный образец.

А.4 Сбор образцов мочи для технологии анализа мочи

А.4.1 Сбор случайного образца мочи

Случайный образец может быть собран в любое неустановленное время (используется, например, для химического исследования с помощью диагностических тест-полосок). Случайные образцы обычно собирают для анализа мочи грудных детей, так как невозможно собрать образец за длительный или строго определенный промежуток времени, а также экстренных пациентов.

А.4.2 Сбор утреннего образца мочи

Для общего анализа обычно собирают утреннюю порцию мочи.

Собирают среднюю порцию мочи натощак сразу после сна (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 ч ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. Перед сбором мочи проводят тщательный туалет наружных половых органов. Лежачих больных предварительно подмывают раствором слабого антисептика, затем промежность вытирают в направлении от половых органов к заднему проходу. Собирая мочу у лежачих больных, необходимо следить, чтобы сосуд был расположен выше промежности во избежание загрязнения из области анального отверстия.

П р и м е ч а н и е 1 ─ Катетер или пункция мочевого пузыря могут быть использованы только в крайних случаях — у новорожденных, грудных детей, пациентов с заболеваниями простаты, неврологических больных, которые не контролируют мочеиспускание, иногда — для микробиологических исследований. Из длительно стоящего катетера мочу для исследования брать нельзя!

П р и м е ч а н и е 2 ─ При сборе мочи для исследования у грудных и маленьких детей используют специальные мешки с гипоаллергенным кожным адгезивным средством, благодаря которому мешок для сбора мочи плотно прикрепляется к коже, контейнер проверяется каждые 15 мин., собранный образец переливают в сосуд для сбора мочи, маркируют и транспортируют.

По возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Желательно использовать широкогорлый сосуд (размер диаметра горла сосуда — не менее 4 см) вместимостью 100 мл с крышкой. Сосуд должен иметь широкое основание, чтобы избежать случайного разбрызгивания. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов на стенках может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Если в лабораторию доставляют не всю собранную мочу (например, если количество мочи больше 100 мл), то ее необходимо собирать в сухую чистую посуду и перелить в сосуд, в котором она будет доставлена в лабораторию, тщательно перемешав перед отделением части, чтобы форменные элементы и кристаллы, были равномерно распределены по всему объему.

В настоящее время выпускаются специальные разовые контейнеры для сбора мочи объемом 100 мл из небьющегося материала (пластика), инертного по отношению к составным частям мочи, градуированные, с плотно закрывающейся крышкой. Контейнер и крышка не должны содержать веществ, мешающих при химическом определении. Такие контейнеры могут быть частью вакуумной системы для сбора мочи (при необходимости соблюдения стерильности при сборе мочи). Контейнер должен иметь соответствующую маркировку, после сбора на сосуд прикрепляется этикетка, которая должна вмещать все необходимые данные о пациенте (полное имя, идентификационный номер, дату и время сбора образца, применение охлаждения или консерванта). Этикетку располагают на контейнере, а не на крышке, чтобы избежать ошибок в идентификации. Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию. Если необходимо транспортировать образцы мочи, используют специальные контейнеры для транспортирования, которые должны быть хорошо закрыты, крышка должна легко открываться.

П р и м е ч а н и е 4 – после проведения цистоскопии анализ мочи лечащие врачи должны назначать не ранее, чем через 5—7 дней.

Длительное хранение мочи при комнатной температуре до исследования приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 4-х часов, использование охлаждения предотвращает разрушение форменных элементов, но, возможно, влияет на результаты определения относительной плотности. Применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 4-х часов (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи хорошо сохраняют форменные элементы и не мешает химическим исследованиям)

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Исследование мочи с помощью диагностических тест-полосок

Диагностические тест-полоски для определения в моче одного или нескольких аналитов предназначены для одноразового использования (см. п. 5.5 «Технология выполнения химических исследований мочи, входящих в состав общего анализа мочи, с помощью диагностических тест-полосок»). Лаборатории должны использовать только тест-полоски, разрешенные к применению в установленном порядке и до срока годности, указанного на упаковке.

Для общего анализа мочи используются полоски, включающие 10 или 11 показателей (п. 4.5.3.), аскорбиновая кислота является 11-тым вспомогательным показателем, так как она влияет на результаты других тестов. Выпускаются также полоски с комбинацией тестов для специальных целей, например, для мониторинга терапии сахарного диабета (глюкоза и кетоновые тела), заболеваний почек и мочевого тракта (лейкоциты, нитриты, pH, глюкоза, белок и кровь), для заболеваний органов гепатобилиарной системы (уробилиноген и билирубин). Эти полоски оцениваются только визуально. Химические методы, используемые в тест-полосках, основаны на цветных реакциях, дающих изменение цвета тестовой зоны полоски. Визуальную оценку проводят по цветной шкале. Результаты тест-полосок, предназначенных для общего анализа мочи, оцениваюся качественно или полуколичественно с помощью отражательного фотометра (см. п. 4.4.3.).

Принцип и чувствительность метода, влияние различных факторов, состав реакционной среды, последовательность расположения аналитов у разных производителей полосок могут отличаться. Поэтому перед работой с полосками необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией, обращая внимание на каждый определяемый параметр. При проведении исследований необходимо соблюдение указаний инструкции производителя. Перед работой с полосками мочу следует тщательно перемешать.

П р и м е ч а н и е ─ В описании тестов указываются только те влияющие факторы, которые являются общими для большинства полосок. Факторы, влияющие на развитие окраски тестовой зоны, получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов при использовании полосок конкретного производителя, подробно указаны в инструкции.

Б.1 Относительная плотность

Принцип теста. Тест отражает концентрацию ионов в моче. В присутствии катионов протоны освобождаются комплексным реагентом, что приводит к изменению окраски индикатора бромтимолового синего от синей через сине-зеленую к желтой. Тест не учитывает содержание мочевины и глюкозы.

Шкала окраски позволяет получить результаты относительной плотности в пределах 1,000—1,030 с интервалом 0,005. Результаты измерения хорошо коррелируют с данными плотности мочи, полученными с помощью рефрактометра.

В щелочной моче (при рН 7 и более) показатели плотности бывают занижены. В этом случае значения плотности, измеренной с помощью полосок, необходимо корректировать в соответствии с рекомендациями, указанными в инструкции (как правило, прибавлять 0,005). Ряд анализаторов коррекцию плотности при высоком значении рН мочи проводит автоматически. Аскорбиновая кислота также занижает значение плотности. Возможное влияние на плотность белка, кетокислот и глюкозы указано в прилагаемой методике, которую необходимо перед работой внимательно изучить.

П р и м е ч а н и е ─ Ограничение интервала измерения плотности 1,000—1,030 не всегда позволяет пользоваться данным методом.. При необходимости плотность может быть измерена урометром.

Принцип теста: реакция мочи определяется с помощью универсального индикатора или смеси индикаторов. В зоне измерения рН наблюдается серия ясных изменений окраски при значениях pH 5-9.

Свежевыпущенная моча здоровых людей имеет pH 5—6.

Источники ошибок. При длительном хранении образца значение pH мочи увеличивается, реакция мочи становится более щелочной из-за контакта с воздухом и увеличения числа бактерий.

Принцип теста. Тестовая зона для определения белка на мультитестовой полоске содержит буфер и индикатор, изменяющий окраску в присутствии белка. В качестве индикатора используется органический краситель бромфеноловый синий или другие вещества, например, 3,3,5,5-тетрахлорфенол-3,4,5,6-тетрабромсульфофталеин. От индикатора зависит цвет тестовой зоны.

Границы чувствительности. Полоски разных производителей имеют разную чувствительность на белок. Стандартная чувствительность для белка составляет 0,15 г/л или 0,3 г/л. Некоторые производители выпускают полоски с высокой чувствительностью для белка — 0,1 г/л. Несмотря на то, что изменение окраски может наступить при концентрации белка в моче 0,06-0,08 г/л, оно расценивается как наличие белка не меньшее, чем чувствительность полоски. Чувствительность не зависит от способа регистрации – приборного или визуального. Содержание белка меньшее, чем чувствительность полоски, не может быть определено, так как отсутствует шкала сравнения.

Специфичность. Индикатор наиболее чувствителен к альбумину. Концентрация, полученная анализатором или по шкале сравнительной окраски, хорошо коррелирует с концентрацией альбумина в моче, полученной химическими методами. Для глобулинов, миеломного белка Бенс-Джонса и некоторых других белков чувствительность полоски значительно ниже, поэтому эти белки определяются менее эффективно. Результаты анализов пациентов, содержащих белок в концентрации ниже чувствительности полоски, или белок, отличный от альбумина, могут быть оценены либо как отрицательные, либо концентрация белка будет значительно занижена. Поэтому при использовании диагностических полосок при анализе мочи больных с миеломной болезнью, с почечной патологией, а также у беременных женщин рекомендуется проводить качественное определение белка с 20% сульфосалициловой кислотой, а в положительных пробах — количественное одним из химических методов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. В некоторых пробах ложноположительные результаты могут быть получены во время или после вливания кровезаменителя поливинилпирролидона, при приеме лекарств, содержащих хинины или хинолины; при наличии остатков дезинфицирующих средств. Красноватая окраска тестовой области может наблюдаться после лечения феназопиридином.

Оценка результатов зависит от чувствительности полоски и используемого индикатора, поэтому может отличаться у разных производителей. Первая положительная окраска на белок соответствует чувствительности полоски, то есть первому окну с положительным результатом на цветной шкале или первому определяемому значению на анализаторе мочи. Более низкие концентрации тест не улавливает. Считывание результата анализатором проходит в стандартном режиме. Время экспозиции при визуальной оценке указано в методике анализа, обычно оно соответствует 60 сек. Окраска, не достигающая уровня чувствительности, оценивается как “отрицательный результат” как анализатором, так и визуально, даже если он не соответствует строго “отрицательному” значению.

Небольшое количество белка может выявляться у здоровых людей как вариант физиологических значений. Белок может появляться в небольшом количестве у пациентов на белковой диете, после парной и у женщин в предменструальном периоде.

Читайте также:  Показатели общего анализа мочи у младенца

Принцип. Тест-зона для определения лейкоцитов содержит индоксилэфир, который выявляет эстеразу гранулоцитов. Индоксил запускает реакцию с солью диазония, при этом тест-зона меняет бежевую окраску на фиолетовую.

Специфичность. Тест обнаруживает эстеразную активность в гранулоцитах и макрофагах, которые появляются при хронических воспалениях. Этим тестом могут быть обнаружены как целые, так и разрушенные лейкоциты, которые не могут быть идентифицированы при микроскопическом исследовании. Особенно актуальна оценка разрушенных лейкоцитов в щелочной моче, где разрушаются эритроциты, лейкоциты и растворяются цилиндры.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа. В образцах мочи с интенсивной окраской за счет билирубина или нитрофуранов, может быть неспецифическое изменение окраски в тест-зоне. Консерванты могут влиять на результаты теста (например, формалин и формальдегид дают ложноположительные результаты).

Оценка. Первый положительный результат, полученный на анализаторе или цветной шкале, показывает концентрацию приблизительно 10—25 лейкоцитов в мкл (10000 – 25000 лейкоцитов в мл). Далее результаты распределяются в соответствии с особенностями полосок. Результаты анализатора или цветной шкалы представляют собой средние величины, полученные в счетной камере при проведении калибровки метода.

При наличии сомнительных значений, которые не могут быть четко классифицированы как “негативный” или первый позитивный результат при проведении анализа в стандартном режиме, необходимо провести повторную оценку зоны теста в более поздние сроки, которые указаны в методике анализа (обычно 90 или 120 сек). Какие-либо последующие изменения окраски не учитываются. При высоких концентрациях лейкоцитов (более 500 лейкоцитов в мкл) количество лейкоцитов не может быть идентифицировано. Если при первичном исследовании в моче пациента находят 10—25 лейкоцитов в мкл, то есть первый положительный результат, тест должен быть повторен в свежесобранном образце мочи.

П р и м е ч а н и е ─ Эстераза, как и другие протеиназы, разрушает белки соединительной ткани, поэтому организм продуцирует большое количество различных ингибиторов протеиназ. Выраженная экскреция ингибиторов с мочой может быть причиной отрицательного результата теста на лейкоциты. Ингибиторы мочи могут быть как эндогенного (образуются в организме), так и экзогенного (например, лекарства) происхождения.

Определение нитритов — скрининговый тест на скрытую бактериурию, так как большинство бактерий восстанавливают нитраты в нитриты. Положительная реакция диагностических полосок обнаружена в 90% случаев всех инфекционных заболеваний мочевых путей. Нитрат-восстанавливающей способностью обладает большинство бактерий, вызывающих воспалительные процессы в почках и мочевыводящих путях (кишечная палочка, протей, сальмонеллы и др.).

Принцип. Ароматические амины сульфаниламидов реагируют с нитритами в кислой среде с образованием соли диазония, которая при взаимодействии с индикатором изменяет цвет тестовой зоны полоски.

Чувствительность теста соответствует содержанию около 105 бактерий/мл, что соответствует 0,8 мг/л нитритов. Положительная реакция приводит к изменению окраски тестовой зоны от белой через слабо розовую до ярко розовой или красной.

Специфичность. Тест специфичен для нитритов.

Источники ошибок. Влияющие факторы указаны в методике анализа.

Ложноположительные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи в теплом месте из-за экзогенного размножения бактерий.

Для протекания реакции восстановления нитратов в нитриты необходимо наличие нитратов в моче, бактерий, восстанавливающих нитраты, и промежутка времени, достаточного для протекания реакции превращения нитратов в нитриты. Поэтому при наличии нитрит-образующих бактерий ложноотрицательные результаты могут быть получены при малом сроке нахождения мочи в мочевом пузыре, при отсутствии или низком содержании нитратов в моче на фоне голодания, при отсутствии овощей в диете или при парентеральном питании. Ложноотрицательные результаты также могут быть связаны с присутствием нитрит-превращающих микроорганизмов в моче. При ложноотрицательном результате подтверждением бактериального поражения может служить тест на лейкоциты.

Для получения достоверных результатов используют либо утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную после 4-х часового перерыва. Исследование должно проводиться в течение 4-х часов. За 3 дня до анализа необходимо отменить антибиотики и препараты аскорбиновой кислоты.

Оценка. Любая степень изменения окраски на розовую расценивается как положительная.

Отсутствие изменения окраски при однократном тестировании не исключает наличия инфекции из-за колебания содержания нитритов в моче. В этих случаях необходим повторный анализ.

П р и м е ч а н и е – Некоторые виды бактерий (стрептококки, псевдомонады, нейсерии и др.) не обладают способностью восстанавливать нитраты и нитритов не образуют.

Принцип метода. Гемоглобин и миоглобин, обладая пероксидазными свойствами, расщепляют импрегнированный в тестовую зону субстрат с образованием перекиси водорода, которая распадается на воду и атомарный кислород. Последний окисляет индикатор (производное соединение бензидина либо какой-нибудь другой) с образованием окрашенного вещества. Интенсивность окраски зависит от количества пигмента, а цвет реакционной зоны — от используемого индикатора.

Тест позволяет выявить эритроциты, гемоглобин и миоглобин. Неповрежденные эритроциты лизируются, освобожденный гемоглобин вступает в реакцию, вызывая точечное изменение окраски. Гемоглобин и миоглобин равномерно меняют окраску всей тестовой зоны. Реакция более чувствительна к гемоглобину и миоглобину, чем к эритроцитам.

Чувствительность тестовой зоны мультитестовых полосок к присутствию крови в моче зависит от типа полосок и составляет от 5 до 20 эритроцитов/мкл. Предел чувствительности — 5 эритроцитов в мкл (5000/мл). Для высокочувствительных тестов чувствительность теста близка к пределу физиологической гематурии. Подробнее чувствительность и пределы обнаружения указаны в инструкции.

Специфичность. Тест специфичен к гемоглобину и миоглобину. На результат не влияют другие клеточные составляющие.

Источники ошибок. К ложноотрицательным или заниженным результатам может привести высокое содержание аскорбиновой кислоты, высокое содержание белка и полное отсутствие гемолиза эритроцитов. В последнем случае проба может быть отрицательной при наличии эритроцитов в осадке мочи.

В некоторых видах полосок реагентная область импрегнирована йодатной смесью, которая окисляет аскорбиновую кислоту, так что даже ее высокие концентрации в моче не отражаются на результате.

К ложноположительным результатам могут приводить остатки окислителей, содержащих хлор. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам.

Оценка. На цветной шкале имеются отдельные зоны оценки для гемоглобина и эритроцитов.

Эритроциты: точечная или компактная окраска на тест-полоске указывает на неизмененные эритроциты. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. При высокой концентрации эритроцитов область теста может иметь однородный темный цвет, окраска которого выходит за пределы определяемых значений. В этом случае требуется разведение образца в 10 или 100 раз 0,9% раствором хлорида натрия и последующее повторения теста.

Гемоглобин. Гомогенная окраска тестовой зоны указывает на наличие свободного гемоглобина, гемоглобина из лизированных или измененных эритроцитов и миоглобина. Различить гемоглобин и миоглобин данным методом невозможно. Интервалы концентраций, необходимые для интерпретации результатов, полученных при использовании данного вида полосок, указаны в инструкции. Более слабая окраска, чем первый положительный результат, свидетельствует о необходимости повторного анализа и может быть связана с отсутствием гемолиза эритроцитов. Гемолиз эритроцитов является необходимым условием для протекания цветной реакции, так как гемоглобин, который находится внутри эритроцита, в химическую реакцию не вступает. При частичном гемолизе эритроцитов одновременно появляется диффузное и точечное окрашивание.

Сравнение с микроскопическим исследованием осадка.

При сравнении результатов теста с микроскопическим исследованием осадка необходимо обратить внимание на следующие моменты:

1. Полоска определяет неизмененные, а по гемоглобину измененные и разрушенные эритроциты. Поэтому при анализе щелочной мочи, в которой эритроциты разрушаются и не могут быть выявлены при микроскопии, по гемоглобину можно выявить присутствие эритроцитов.

2. При наличии измененных эритроцитов тестовая зона полоски покажет гемоглобин.

3. Данным методом выявляются только эритроциты, которые при микроскопии необходимо дифференцировать с бластоспорами и оксалатами овоидной формы.

Некоторое несоответствие результатов, полученных при использовании полосок и при микроскопии, может быть связано с невыполнением стандартных условий получения осадка мочи (режим центрифугирования, объем мочи для осадка) и приготовлением препарата для микроскопии.

Принцип теста. Определение глюкозы основано на специфической глюкозооксидазной реакции. D-глюкоза при участии фермента глюкозоксидазы превращается в глюконовую кислоту с образованием перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы окисляет индикатор с образованием окрашенного соединения. Цвет реакционной полоски зависит от используемого индикатора.

Чувствительность метода. Как правило, чувствительность полосок соответствует 2-3 ммоль/л и превышает границы физиологической концентрации, которая составляет от 0,12 до 1,8 ммоль/л. Высокая чувствительность полосок, с одной стороны, позволяет определить даже небольшую глюкозурию с большой степенью надежности, с другой стороны, при физиологической концентрации глюкозы будет получен отрицательный результат. Полуколичественное измерение концентрации находится в пределах от 2-3-х до 55-60 ммоль/л в зависимости от используемых полосок. Таким образом, концентрация глюкозы может быть измерена в широком диапазоне. Точные значения чувствительности полосок и границы измерения указаны в инструкции.

Источники ошибок. Регистрация пониженных или отрицательных результатов может наблюдаться при высоком содержании аскорбиновой кислоты. Ложноположительные результаты могут быть вызваны остатками в посуде для сбора мочи перекиси водорода или окислителей, содержащих хлор.

Оценка. Концентрация, соответствующая первому положительному результату, и интервалы для определяемых концентраций зависят от вида полосок и указаны в инструкции.

Принцип. Определение кетоновых тел основано на реакции Легаля. Ацетоуксусная кислота и ацетон реагируют с нитропруссидом натрия в щелочной среде с образованием комплекса, окрашенного в фиолетовый цвет.

b-оксимасляная кислота с нитропруссидом натрия не реагирует.

Чувствительность. Тест в 10 раз чувствительнее к ацетоуксусной кислоте, чем к ацетону. Границы чувствительности для ацетоуксусной кислоты обычно составляют 0,5 ммоль/л (5 мг/100 мл).

Источники ошибок. Каптоприл (2-меркаптоэтансульфонат натрия) и другие вещества, содержащие свободные сульфгидрильные группы, могут давать ложноположительные результаты. Перечень влияющих факторов указан в инструкции к полоскам.

Некоторые соединения, например, фенилкетоны и фталеины, вызывают развитие красной окраски, которая отличается от фиолетового цвета, характерного для ацетона и ацетоуксусной кислоты.

Оценка. У здоровых людей концентрация кетоновых тел, выявленных реакцией Легаля, не превышает 0,5 ммоль/л. Повышение уровня кетоновых тел приводит к появлению фиолетовой окраски. Интенсивность цвета увеличивается с увеличением концентрации. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Принцип. Тест основан на диазореакции. При взаимодействии билирубина с солью диазония в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность цвета которого увеличивается с увеличением концентрации билирубина. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора.

Чувствительность. Практически чувствительность составляет около 9 мкмоль/л (0,5 мг/100 мл) билирубина. Более низкая концентрация билирубина может быть выявлена с относительно низкой вероятностью.

Источники ошибок. Проба может быть ложноотрицательная при наличии в моче больших количеств аскорбиновой кислоты, нитритов или мочевой кислоты, при длительном хранении мочи на свету, так свет вызывает разрушение билирубина. Ложноположительные результаты могут быть вызваны лекарственными препаратами, окрашивающими мочу в красный цвет или дающими красную окраску в кислой среде (феназопиридин), а также при высоком содержании уробилиногена.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам. Даже легкое окрашивание является положительным результатом. Компоненты мочи, вызывающие интенсивную желтую окраску, могут изменить оттенок окрашивания.

Принцип. Определение уробилиногена мультитестовых полосок основано на диазореакции со стабильной солью диазония в кислой среде. Цвет окрашенного соединения зависит от используемого индикатора. Интенсивность окраски соответствует концентрации уробилиногена.

П р и м е ч а н и е ─ В моче человека могут присутствовать два производных билирубина (уробилиноида): стеркобилиноген и уробилиноген. У здорового человека содержится стеркобилиноген. При заболеваниях печени нарушается превращение уробилиногена в пирролы, и он появляется в моче. По химической структуре оба соединения очень близки, их невозможно дифференцировать с помощью обычных химических методов, поэтому цветная реакция выявляет оба соединения, но по традиции в диагностических полосках они называются уробилиногеном.

Чувствительность зависит от используемых полосок и указана в инструкции, также как и пределы измерений. Физиологический предел концентраций составляет от 5 до 17 мкмоль/л (1 мг/100 мл). Сравнение цветов позволяет различить норму и патологию. Специфичность. Тест основан на реакции, специфичной для уробилиногена. На нее не влияют другие вещества, которые реагируют с диазосоединениями, а также факторы, интерферирующие в реакции Эрлиха.

Тест позволяет дифференцировать физиологическую и патологическую уробилиногенурию, но не может быть применен для доказательства полного отсутствия уробилиногена.

Источники ошибок. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при длительном хранении мочи, особенно при действии солнечного света. Реакция замедляется в присутствии больших количеств формальдегида.

Ложноположительные результаты могут быть получены при использовании некоторых лекарств, например, феназопиридина. Более подробно влияющие факторы указаны в инструкции к полоскам. Большое количество билирубина может вызвать появление сине-зеленой окраски вследствие образования биливердина.

Оценка. Пределы измерений и интерпретация результатов в соответствии с цветной шкалой приводятся в инструкции к полоскам.

Более высокие уровни уробилиногена наблюдаются после приема богатой углеводами пищи.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Подтверждение результатов, полученных с помощью тест — полосок, другими методами: определение относительной плотности урометром, белка, глюкозы, билирубина и уробилиногена — химическими методами

В.1 Измерение относительной плотности мочи с помощью урометра.

Измерение относительной плотности урометром считается референтным методом и используется при получении низких или высоких значений плотности при определении тест-полосками.

Относительная плотность есть отношение массы образца мочи к массе равного объема дистиллированной воды при той же температуре. Отношение выражается числовыми значениями; нормальные значения: 1.003 – 1.035. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ (мочевины, солей натрия, белка, глюкозы и др.).

П р и м е ч а н и е ─ При измерении тест-полосками неионизированные вещества (глюкоза, рентгено-контрастные вещества) не влияют на результаты, тат как принцип измерения основан на зависимости относительной плотности от ионной концентрации.

Для определения относительной плотности используют урометры (комбинированные ареометры) с диапазоном шкалы от 0.001 до 1.050. При использовании урометра необходимо, чтобы он плавал в контейнере (цилиндре) и при этом не касался стенок, что требует достаточно широкого контейнера и относительно большого количества мочи. На определение относительной плотности урометром влияет температура, при которой производится измерение. Урометры градуированы для измерения при строго определенной температуре (15°, 20°, 22°С), обозначенной на приборе. Любое отклонение от этой температуры приводит к изменению объема и, следовательно, концентрации растворенных веществ и относительной плотности. При температуре, выше указанной, объем мочи увеличивается, концентрация и относительная плотность снижается, падение температуры приводит к обратному эффекту. При перемене температуры на три градуса относительная плотность изменяется на 0,001. Присутствие белка и глюкозы повышает относительную плотность: каждые 3 г/л белка дает повышение на 0.001, каждые 10 г/л глюкозы – на 0.004.

В.2 Измерение концентрации белка в моче химическими методами.

Измерение концентрации белка в моче химическими методами проводится в надосадочной жидкости (супернатанте) после центрифугирования мочи в стандартном режиме (1500 об/мин 10 мин).

В.2.1.Референтным методом измерения концентрации белка в моче является биуретовый метод, который выявляет полипептидные связи и не зависит от аминокислотного состава белка. Он с одинаковой эффективностью определяет альбумины, глобулины и другие белки. В связи с низкой чувствительностью метода определение белка в моче требует проведения осаждения и концентрирования белка, поэтому из-за большой трудоемкости метод в лаборатории практически не используется. В качестве химических методов рекомендуется исследование белка в моче с сульфосалициловой кислотой (ССК) и пирогаллоловым красным (ПГК).

В.2.2. Измерение концентрации белка в моче с сульфосалициловой кислотой.

Принцип метода: при взаимодействии белка мочи с ССК происходит денатурация белка и образование преципитатов, которое приводит к помутнению раствора. Степень помутнения условно пропорциональна содержанию белка в растворе.

Обнаружение белка с ССК (качественная проба).

Реактивы: 20% раствор сульфосалициловой кислоты.

Ход определения: в 2 пробирки (опытная и холостая пробы) наливают около 3-х мл супернатанта мочи. К опытной пробе добавляют 6-8 капель реактива. На темном фоне сравнивают опытную и холостую пробы. Помутнение в опытной пробе указывает на наличие белка, проба считается положительной.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При щелочной реакции порцию мочи для исследования подкисляют 2-3 каплями слабой уксусной кислоты.

Количественное определение белка с ССК.

Реактивы: 3% раствор ССК, 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор), 1% раствор калибровочного раствора белка.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки, пробирки.

Ход определения: к 1 мл мочи добавляют 3 мл 3% ССК, перемешивают и инкубируют 10 мин. Время инкубации отмечают по первой пробе. В качестве холостой пробы используется проба мочи с физиологическим раствором. Холостая проба ставится отдельно для каждого пациента. По окончании срока инкубации измеряют абсорбцию опытной пробы против холостой при длине волны 590-650 нм. Определение концентрации проводят по калибровочному графику или по таблице, составленной в соответствии с графиком.

Калибровочный график. Для построения графика готовят разведения 1% калибровочного раствора белка физиологическим раствором до конечной концентрации 0,05; 0,1; 0,2; 0,5 и 1 г/л.

Каждое из разведений анализируют аналогично пробе мочи. По результатам анализа строят калибровочный график в координатах: абсорбция (ось ординат), концентрация (ось абсцисс). Линейность метода сохраняется до 1 г/л. При концентрациях белка выше предела линейности пробу мочи разводят физиологическим раствором в 5-10 раз и результат измерения умножают на разведение.

Референтные пределы: 0,01-0,140 г/л, 0,05 – 0,08 г/сут. (по , 1997).

П р и м е ч а н и е 2 ─ В качестве калибровочного образца может быть использован альбумин и белок, состоящий из смеси альбумина и глобулина. Использование смешанного белка в качестве стандарта повышает надежность результатов. Выпускаются готовые наборы калибровочных образцов белка для построения калибровочного графика.

П р и м е ч а н и е 3 ─ В России производятся готовые наборы реактивов для определения концентрации белка с ССК.

Источники ошибок. Ложноположительные результаты могут быть получены при наличии в моче йод-контрастных веществ, большого количества пенициллина и сульфаниламидов, высокой концентрации мочевой кислоты. К недостаткам метода относится низкая устойчивость преципитата, сложная нелинейная зависимость абсорбции от концентрации белка, существенные различия в белковом составе калибратора и пробы мочи, неполная преципитация ряда белков анализируемой пробы, что приводит к получению заниженных результатов. Проба с ССК привлекательна исключительно по своей простоте и низкой себестоимости.

В.2.3 Количественное определение белка с пирогаллоловым красным

Принцип метода: при связывании белка с органическим красителем пирогаллоловым красным в кислой среде образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию белка в пробе. Комплекс устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот.

Реактивы. Для определения белка используют готовые наборы реактивов, которые выпускаются различными производителями. калибровочный раствор белка входит в состав набора.

Оборудование: фотометр, автоматические пипетки.

Ход определения указан в методике анализа. Измерение абсорбции проводится при длине волны 600 нм. Абсорбция остается стабильной при температуре измерения от 25 до 370С как минимум в течение 30 мин после окончания химической реакции. Линейность метода достигает 4-х г/л белка, а чувствительность составляет 0,03-0,04 г/л. Метод отличает хорошая воспроизводимость результатов, простота и удобство исполнения.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому метод используется для измерения концентрации белка на автоматических биохимических анализаторах.

Специфичность. Метод наиболее чувствителен к альбумину, однако его чувствительность к глобулину и миеломному белку находится в пределах 70% по сравнению с альбумином. Использование в качестве калибровочного образца смешанного белка снижает возможную погрешность в определении.

Источники ошибок. Возможные источники ошибок и влияющие факторы указаны в методике анализа. Вещества, присутствующие в моче, дают суммарную ошибку определения около 2%.

В.3 Определение глюкозы химическими методами

Для определения глюкозы используют глюкозооксидазный или гексокиназный методы.

Принцип глюкозооксидазного метода: метод основан на окислении глюкозы глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода, которая под действием пероксидазы окисляет ортотолидин или другое вещество, например, фенолфталеин, с образованием окраски, интенсивность которой измеряется фотометрически.

Имеются готовые наборы реактивов для выполнения гдюкозооксидазного метода, необходимо тщательно изучать инструкцию и точно ей следовать.

Концентрацию глюкозы в моче можно определять также гексокиназным методом с использованием готовых наборов реактивов и на анализаторе глюкозы, пригодном для определения концентрации глюкозы в моче.

источник