Этиология повышения прямого билирубина

Этиология и патогенез. Увеличение уровня билирубина может наблюдаться в следующих случаях:

Увеличение уровня билирубина может наблюдаться в следующих случаях:

-повышенное поступление в печень пигмента;

— наpушение тpанспоpта непpямого билиpубина в клетки печени;

— наpушение связывания непpямого билиpубина с глюкуpоновой кислотой, т.е. пpоцесс коньюгации.

— задержка выделения связанного билиpубина внутpи самой печени;

— задержка выделения пигмента в желчные ходы.

Таким образом, в патогенезе желтухи лежит как нарушение обмена, так и выделение билирубина в кишечник, приводящее к избыточному накоплению его в крови.

В то время как в патогенезе механической желтухи пpеимущественное значение имеет pегуpгитация желчи из pасшиpенных холангиол, а также наpушение экскpеции билиpубина вследствии повышенного давления в системе желчных ходов. Пpи механической желтухе с холестазом в кpови накапливаются все составные части желчи (билиpубин, холестеpин, желчные кислоты).

Длительность желтухи до 10-14 дней не вызывает со стороны гепатоцитов необратимых изменений. Под действием комплексного лечения функция гепатоцитов восстанавливается.

Наличие пpепятствия оттоку желчи приводит к повышению давления в желчных путях. Внутpипpотоковая гипеpтензия более 15-25 см водного столба способствует подавлению секреции желчи. В результате этого pасшиpяются междольковые желчные ходы, уплотняется и атpофиpуется выстилающий эпителий. Желчный пигмент диффундиpует через стенку желчного капилляpа и печеночные клетки наполняются желчью. Желчь поступает в лимфатические пpостpанства а затем в кровь, кроме того происходит pегуpгитация коньюгиpованного билиpубина в кровь через сосудистый полюс гепатоцитов. При длительном холестазе происходит некроз печеночных клеток и тогда механическая желтуха переходит в смешанную.

Установлено угнетающее действие билирубина на дыхание митохондрий печени, сердца и мозга. Наиболее чувствительны к билирубину, являются клетки мозга. Он вызывает почти полное блокирование дыхательных ферментов в митохондриях клеток мозга. Также установлено, что альбумин плазмы крови пpедупpеждает блокирование дыхательных ферментных систем билиpубином.

Желчные кислоты, накапливаясь в клетках кожи, раздражают нервные окончания, располагающиеся в дерме и эпидермисе, вызывают кожный зуд. Он бывает настолько интенсивный, что приводит к бессоннице, сопровождается расчесами кожи и гнойничками (пиадермией). Кожный зуд значительно ухудшает качество жизни пациентов (вплоть до суицидальных попыток).

Отсутствие желчи или ее недостаток в пpоцессе пищеваpения сопpовождается наpушением всасывания жиpов, pазвитию стеатоpеи, дефицита жиpоpаствоpимых витаминов (А, Д, К, Е).

Наряду с нарушением обменных процессов пpи подпеченочном холестазе в печени происходят значительные моpфологические изменения (табл. 8). Они хаpактеpизуются пpолифеpацией и десквамацией эпителия желчных пpотоков, pазвитием склеpоза и фибpоза поpтальных тpактов и долек, «пеpистой дегенеpацией» гепатоцитов фокальные и ступенчатые некpозы, лимфогистиоцитаpные инфильтpаты, депозиты билиpубина в канальцах, гепатоцитиах, макpофагах.

При внепеченочном холестазе пpолифеpация желчных протоков и изменения гепатоцитов развиваются уже через 36 часов после обстpукции желчных протоков.

А.Ф. Блюгер делит желтухи на истинные и ложные (табл. 8).

источник

Желтухи: виды, этиология, патогенез, проявления

Нарушения функции печени могут развиваться под влиянием инфекционных факторов, токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, вследствие дефицита белков, незаменимых аминокислот, липотропных веществ, витаминов, при расстройствах системной и регионарной гемодинамики, гипоксии, радиационном воздействии и др. В зависимости от природы причинного фактора, продолжительности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма возможно развитие как острых, так и хронических процессов в печени.

Желтуха— симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее — в тканях) избыточного количества билирубина. Желтуха — следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Для понимания патогенеза различных форм желтухи рассмотрим некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме.

В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. Основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина. Соединенный с белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках и отсутствует в моче.Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике — в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Стеркобилиноген легко проходит печеночный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Выделяемый с мочой стеркобилиноген раньше называли уробилиногеном. Однако уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.

Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина (придавая испражнениям коричневый цвет).

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.

Причина развития надпеченочнойжелтухи заключается в усиленном разрушении эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствие — избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдаются: 1) увеличение в крови непрямого билирубина и 2) признаки гемолитической анемии. Кроме того, в условиях гемической гипоксии происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина, что в итоге способствует развитию «непрямой» билирубинемии. Наряду с этим нарастает содержание стеркобилина в кале и моче (образование в печени прямого билирубина все же возрастает). Моча и кал имеют темный цвет. При этом уробилиноген появляется в крови. Такому «проскакиванию» уробилиногена через печеночный барьер способствуют два обстоятельства: 1) высокая концентрация пигмента в воротной вене; 2) обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени.

Печеночная желтуха. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается из-за поражения гепатоцитов (при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относят: утрату способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитию уробилиногенемии и уробилиногенурии; «утечку» через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансферазы и др.); снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появление прямого билирубина в крови и моче. Появляются в крови и желчные кислоты (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Эти нарушения сопровождаются уменьшением поступления желчи в кишечник, а значит, происходит снижение содержания стеркобилиногена в крови и кале (моча светлеет, а кал может стать практически бесцветным).

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трасформировать непрямой билирубин в прямой. Таким образом, уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В кале и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. В том случае, если патологический процесс ослабевает, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет (при этом моча и кал начинают темнеть).

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи обычно наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами.

Подпеченочная желтуха.Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-перстную кишку. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи — желчных кислот, билирубина и холестерина. Ранний признак холемии — окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей «цвет пива» c ярко желтой пеной. Наблюдается обесцвечивание стула. Важный субъективный симптом холемии — это кожный зуд (раздражение нервных окончаний желчными кислотами). Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Появляются и так называемые «сосудистые звездочки» (местное расширение мелких сосудов кожи под воздействием желчных кислот). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного мозга (депрессия, нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов).

Ахолия —симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (проявляется стеатореей, обесцвечиванием кала, дисбактериозом, угнетением кишечной перистальтики и т.д.).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Этиология повышения прямого билирубина

Желтуха

Описание

Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Это состояние вызвано отложением в тканях билирубина вследствие повышения его содержания в крови.

Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда содержание общего сывороточного билирубина достигает 51,3 мкмоль/л (3 мг/дл) и выше. По некоторым данным желтуха может развиться и тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 43 мкмоль/л).

Что такое билирубин?

Билирубин общий — показатель образования пигментов в печени и селезенки при распаде гемсодержащих белков.

Билирубин — промежуточный продукт распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов в печени, селезенке, костном мозге. Билирубин образуется, главным образом, из гемоглобина.

Билирубин, который образовался в клетках ретикулоэндотелия является токсическим соединением. Он называется непрямым билирубином или свободным, несвязанным (из-за специфики реакции в его определении). С током крови он поступает в печень. В печени эта форма билирубина превращается в менее токсичную форму — прямой (связанный, конъюгированный) билирубин . Обе фракции и составляют общий билирубин .

Билирубин непрямой (свободный, несвязанный) — показатель патологии печени.

Билирубин непрямой — фракция общего билирубина. Билирубин непрямой определяется как разница при определении билирубина общего и билирубина прямого.

Метаболизм билирубина

Билирубин образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Дальнейший метаболизм билирубина складывается из нескольких стадий: транспорт в плазме крови, захват печенью, конъюгация, билиарная экскреция.

Ежедневно в организме продуцируется примерно 250-350 мг неконъюгированного билирубина : 70-80% из этого количества — результат распада гемоглобина эритроцитов; 20-30% — образуется из белков гема в костном мозге или в печени. За сутки у здорового человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов.

Конечным продуктом распада гема является биливердин, не содержащий железа и белковой части (свободный билирубин).

Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин является водонерастворимым. Поэтому в плазме крови он присутствует в форме соединения с альбумином . Альбумин-билирубиновый комплекс препятствует поступлению билирубина через гломерулярную мембрану в мочу. Комплекс легко разрушается при ацидозе и под воздействием салицилатов, антибиотиков.

В печени происходит отделение свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина от альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов, захват его внутрипеченочным протеином и перенос в цитоплазму гепатоцита.





На мембране эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии глюкуронилтрансферазы превращается в диглюкуронид билирубина (связанный, прямой билирубин), который является водорастворимой формой билирубина. В результате билирубин может переходить в желчь, подвергаться фильтрации в почках.





Выделение билирубина в желчь является конечным этапом обмена пигмента в печеночных клетках. Билирубин выделяется из гепатоцитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса.

В желчи обнаруживается в основном конъюгированный билирубин. Он образует в ней макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот.

С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где трансформируется в уробилиноген, часть из которого всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную вену и с током крови переносится в печень (кишечно-печеночная циркуляция), где он полностью разрушается.

Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом. Количество фекального уробилиногена (стеркобилиногена) варьирует от 47-до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола.

Менее 2% билирубина выводится с мочой.

В связи с тем, что только конъюгированный билирубин способен экскретироваться с мочой, то только конъюгированная билирубинемия может приводить к билирубинурии.





Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной, когда уровень сывороточного билирубина достигает 43-50 мкмоль/л и выше.

В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печеночную) и желтуху механическую (подпеченочную).

Возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.

Развитие печеночных желтух связано с нарушением потребления (захвата) билирубина гепатоцитами. При этом повышается непрямая (неконъюгированная) фракция билирубина.

Возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).

Классификация желтух по уровню сывороточного билирубина

При определении содержания сывороточного неконъюгированного билирубина (непрямая фракция) и сывороточного конъюгированного билирубина (прямая фракция) желтухи можно разделить на конъюгационные и неконъюгационные.

Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия).

Конъюгационная желтуха (конъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если содержание прямой фракции билирубина превышает 0,3 мг/дл (51,3 мкмоль/л), а показатель общего сывороточного билирубина более 2,0 мг/дл (34,2 мкмоль/л) или если содержание прямой фракции билирубина составляет более 15% от показателя общего сывороточного билирубина, который превышает 2,0 мг/дл.

Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия).

Неконъюгационная желтуха (неконъюгированная гипербилирубинемия) диагностируется, если уровень прямой фракции билирубина находится в пределах нормы, а показатель непрямой фракции билирубина больше 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л).

Этиология и патогенез желтух

Возникновение желтухи связано с нарушениями метаболизма билирубина на различных его этапах:

Повышение образования билирубина.

Желтуха — следствие повышенного образования билирубина или заболеваний гепатобилиарного тракта (гепатобилиарная желтуха). Гепатобилиарная желтуха возникает вследствие гепатоцеллюлярной дисфункции или холестаза, который может быть внутрипеченочным или экстрапеченочным.

Заболевания печени и обструктивное поражение билиарного тракта способствуют повышению коньюгированного и неконьюгированного билирубина.

Ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетение процесса конъюгации билирубина.

При некоторых заболеваниях гепатобилиарного тракта происходит ингибирование захвата прямого билирубина печенью или угнетается процесс конъюгации билирубина в печени, что приводит к развитию неконьюгированной гипербилирубинемии.

Нарушение экскреции билирубина.

Расстройства билиарной экскреции билирубина приводят к возникновению коньюгированной гипербилирубинемии.

Нарушения процесса образования билирубина.

При гемолизе нарушается процесс образования билирубина и развивается неконьюгированная гипербилирубинемия.

Этиология и патогенез надпеченочных желтух

Надпеченочные желтухи возникают в результате избыточного образования билирубина. Надпеченочные (гемолитические) желтухи обусловлены патологически усиленным гемолизом эритроцитов.

Отмечается увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого). Общий билирубин повышен (90 мкмоль/л), конъюгированный — в норме. При этом желтуха умеренная, нет изменений в окраске мочи.

Надпеченочные желтухи развиваютсЯ при следующих патологических состояниях:

• Врожденные и приобретенные гемолитические анемии с внутри- и внеклеточным гемолизом.
• Различные заболевания, протекающие с усиленным гемолизом (инфекции, ожоги, интоксикации, посттрансфузионные осложнения).
• Массивные кровоизлияния (гематомы, инфаркты).
• Усиление эритропоэза (шунт-гипербилирубинемии).
• Причины надпеченочных желтух

  Причина	Причинно-следственная связь
  Гемоглобинопатия	Серповидно-клеточная анемия
  Ферментопатии	Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
  Нарушение строения эритроцитов	Сфероцитоз
  Неэффективный эритропоэз	Сидеробластная анемия, В 12 -дефицитная анемия
  Лекарственные препараты и другие химические соединения	Допегит, алкоголь
  Инфекции	Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис
  Несовместимость крови и резус-фактора	Переливание крови
  Травма (разрушение) форменных элементов крови	Искусственные клапаны сердца, переохлаждение
  Аутоиммунные приобретенные заболевания	Системная красная волчанка. Гемолитическая анемия. Гепатиты.
  Злокачественные новообразования	Лейкоцитозы

  Печеночные желтухи связаны с поражением печени, а именно печеночных клеток — гепатоцитов.

  Печеночные желтухи наблюдаются при острых и хронических заболеваниях печени при синдроме внутрипеченочного холестаза. Чаще всего печеночная желтуха бывает при вирусных гепатитах, циррозах печени .

  Причина	Причинно-следственная связь
  Инфекции, интоксикации, лекарства	Постгепатитная гипербилирубинемия
  Нарушение конъюгации билирубина, непрямая фракция	Синдромы Жильбера , Криглера-Найяра , гепатиты
  Нарушение экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия (внутриклеточный холестаз)	Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора; лекарственные воздействия (анаболические стероиды, хлорпромазин ); доброкачественная желтуха беременных
  Повреждение клеток печени (некрозы, дистрофия), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции	Гемохроматоз. Дефицит альфа1-антитрипсина . Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты (острые, хронические). Цитомегаловирусная инфекция. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени ( первичный , метастатический ). Абсцессы печени.
  Нарушение оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз)	Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты.

  Подпеченочные желтухи имеют механический или обтурационный механизм развития — механическое препятствие нормальному оттоку желчи, то есть сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри.

  При подпеченочных желтухах нарушается выведение связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки, задержка его и обратный заброс. Отмечается увеличение общего и конъюгированного и неконъюгированного билирубина.

  Основная причина подпеченочных желтух — опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (прежде всего рак головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь.

  Причина	Причинно-следственная связь
  Инфекционные заболевания	Восходящий холангит
  Желчнокаменная болезнь	Холедохолитиаз
  Травма	Доброкачественная стриктура желчного протока
  Злокачественные новообразования	Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы.

  Лекарственно индуцированные желтухи наблюдаются нечасто. Повреждения печени, связанные с лекарствами, часто проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов.

  Лекарственное повреждение печени можно предполагать, если изменение лабораторных показателей (увеличение активности АлАТ в 4 раза и более) и появление желтухи отмечаются в течение 3 месяцев от начала применения нового препарата. Увеличение эозинофилов в биоптатах печени может отражать лекарственно-индуцированные повреждения.

  Гепатотоксический эффект может быть дозозависимым (проявляется при приеме большого количества препарата) и дозонезависимым (связан с идиосинкразией).

  Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацетамол (более 10 г/сут; при алкоголизме доза может быть и меньшей); тетрациклин (3-4 г/сут); анаболические стероиды (зависит от способа введения и активности препарата).

  Галантамининдуцированные повреждения печени частично связаны с дозой препарата. Галантамин не рекомендуется использовать для обезболивания одному и тому же больному с интервалами менее 6 недель.

  Метотрексат при длительном применении может обусловить развитие дозозависимого цирроза печени , но не желтуху, которая появляется в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннего распознавания цирроза печени целесообразно после приема 2 г препарата выполнить биопсию печени. Необходимо помнить, что алкоголь может усиливать гепатотоксический эффект метотрексата.

  Препараты, воздействующие на паренхиму печени (гепатоцеллюлярный механизм действия): изониазид , метилдопа , парацетамол , диклофенак .

  Препараты, воздействующие на процессы оттока желчи (холестатический механизм действия): хлорпромазин , эритромицин , анаболические стероиды, тиабендазол, имипрамин , амоксициллин /клавулановая кислота.

  Препараты со смешанным механизмом действия на печень: Сульфонамиды. Нитрофурантоины.

  Желтуха у тяжелобольных пациентов может быть вызвана хирургическими вмешательствами, эпизодами гипотензии, сепсисом, приемом лекарственных препаратов, трансфузиями, сердечной недостаточностью , способом питания (например, парентеральное питание может приводить к тяжелым поражениями печени).

  Перечисленные факторы каждый в отдельности или в комбинации способны стать причиной возникновения желтухи. При этом желтуха будет отражать степень тяжести сопутствующего заболевания, но не являться симптомом печеночной недостаточности.

  Лечение тяжелобольных пациентов симптоматическое. После устранения причины, вызвавшей желтуху, этот симптом также исчезает.

  Причины возникновения желтухи у тяжелобольных пациентов

  Гепатоцеллюлярный механизм	Холестатический механизм	Только гипербилирубинемия	Смешанный механизм
  Ишемия печени	Парентеральное питание	Трансфузии	Сочетание нескольких факторов
  Гематома
  Гемолиз
  Хроническая сердечная недостаточность	Сепсис	Сепсис	Сепсис
  Прием лекарственных препаратов	Прием лекарственных препаратов	Прием лекарственных препаратов	Прием лекарственных препаратов

  Как правило, послеоперационные желтухи вызывает галотан и его аналоги, используемые в качестве обезболивающих средств.

  

  

• Септицемия (включая холестатическую желтуху).
• Панкреатит.

  Отек поджелудочной железы может вызвать сдавление общего желчного протока.

  Не выявленная в предоперационном периоде патология печени.

  Например, латентно текущий цирроз печени , декомпенсация которого связана с операцией в результате гипотензии, гипоксии, приема лекарственных препаратов.

  Инфицирование гепатитами может произойти при трансфузиях крови, содержащей вирусы гепатита В и С. Инкубационный период может достигать 6 месяцев.

  Хирургическая операция на сердце.

  Операция на сердце, связанная с имплантацией искусственного клапана, может приводить к появлению гемолитической желтухи.

  Рассасывание больших гематом.

  Желтуха может возникнуть, если имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, например, синдром Жильбера .

  Во время операции могут не быть обнаружены камни общего желчного протока, отек или стриктуры в дистальной части холедоха, случайное наложение лигатуры на общий желчный проток.

  Конъюгированная гипербилирубинемия может быть связана с печеночной патологией — гепатитом, циррозом печени и другими заболеваниями.

  В то же время к коньюгированной гипербилирубинемии может приводить также внепеченочный холестаз, возникший в результате обструкции общего желчного протока камнем или вследствие рака поджелудочной железы. Менее частыми причинами, вызывающими стриктуры общего желчного протока, являются: карцинома протока, панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы, склерозирующий холангит.

  • Причины конъюгированной гипербилирубинемии связанные с внутрипеченочной патологией.
    • Гепатоцеллюлярные заболевания различной этиологии (например, вирусные гепатиты).
    • Холестаз различной этиологии (например, первичный билиарный цирроз).
    • Метаболические нарушения.
    • Синдром Дабина-Джонсона .
    • Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз.
    • Холестаз во время беременности.

    Это патологическое состояние развивается в третьем триместре беременности. Жировые включения, располагающиеся в центре печеночных долек, состоят из свободных жирных кислот и тригилцеридов. Желтуха появляется спустя несколько недель. У пациентов наблюдаются тошнота, утомляемость, диспептические расстройства. Частым осложнением является нарушение функции почек. Смертность матери и плода при этом состоянии составляет 50%.

• Причины конъюгированной гипербилирубинемии связанные с внепеченочной патологией.
  • Патология билиарного тракта (например, опухоли, стриктуры).
  • Патология поджелудочной железы (опухоли).

Некоторые авторы считают правильным выделение холестатической и нехолестатической конъюгированной гипербилирубинемии:

Холестатическая конъюгированная гипербилирубинемия.

Холестатическая конъюгированная гипербилирубинемия возникает при обструктивной желтухе. При этом холестаз вызван нарушением проходимости желчных путей на всем их протяжении.

• Внутрипеченочными причинами конъюгированной холестатической гипербилирубинемии являются: гепатиты, прием гепатотоксичных препаратов, алкогольное поражение печени, первичный билиарный цирроз, холестаз во время беременности, метастазы в печень .
• К внепеченочным причинам конъюгированной холестатической гипербилирубинемии относятся: калькулезный холецистит, рак поджелудочной железы, стриктуры общего желчного протока, карцинома протока, панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы, склерозирующий холангит.

В основе патогенеза — механическая обструкция желчных путей. В результате компоненты желчи (билирубин, соли желчи, липиды) попадают в системный кровоток. Стул у пациентов приобретает светлый цвет. У больных возникают нарушения питания, которые приводят к стеаторее и дефициту жирорастворимых витаминов. При длительно существующем холестазе недостаточность витамина D и кальция приводят к развитию остеопороза и остеомаляции. Конъюгированный билирубин попадает в мочу, которая приобретает темный цвет. Из-за высоких концентраций солей желчи в крови у больных возникает интенсивный кожный зуд. Вследствие накопления в организме холестерина и фосфолипидов развивается гиперлипидемия, несмотря на нарушение всасывания жиров в кишечнике. Содержание триглицеридов остается в пределах нормы.

Нехолестатическая конъюгированная гипербилирубинемия.

Нарушения метаболизма билирубина, приводящие к появлению конъюгированной гипербилирубинемии без холестаза, сопровождаются минимальной клинической симптоматикой и желтухой. Билирубин обнаруживается в моче. Активность аминотрансферазы и щелочной фосфатазы остается в пределах нормальных значений. Лечение не требуется.

Неконъюгированная гипербилирубинемия связана с расстройствами метаболизма билирубина, которые заключаются либо в его гиперпродукции либо в нарушении процесса конъюгации, то есть снижением клиренса печеночного билирубина.

Причины неконъюгированной гипербилирубинемии:

• Связанные с повышенной продукцией билирубина.
  • Гемолиз.
  • Нарушения строения эритроцитов (например, сфероцитоз).
  • Неэффективный эритропоэз.
• Связанные со снижением клиренса печеночного билирубина.
  • Неонатальная гипербилирубинемия.
  • Голодание.
  • Синдром Жильбера .
  • Синдром Криглера-Найяра .

Желтуха — симптомокомплекс, представляющий собой окрашивание в желтый цвет кожи, склер, слизистых оболочек. Интенсивность окрашивания может быть совершенно разной — от бледно-желтого цвета до шафраново-оранжевого.

Умеренно выраженная желтуха без изменения цвета мочи характерна для неконъюгированной гипербилирубинемии (при гемолизе или синдроме Жильбера). Более выраженная желтуха или желтуха с изменением цвета мочи свидетельствует от гепатобилиарной патологии. Моча у пациентов с желтухами приобретает темный цвет вследствие гипербилирубинемии. Иногда изменение окраски мочи предшествует возникновению желтухи.

Все другие клинические проявления желтухи зависят от причин, вызвавших ее развитие. В некоторых случаях изменение цвета кожи и склер является единственной жалобой пациента (например при синдроме Жильбера), а в других случаях желтуха является лишь одним из многих клинических проявлений заболевания. Поэтому необходимо установить причину желтухи.

Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

При появлении желтухи следует прежде всего думать о наличии у пациента гепатобилиарной патологии, которая возникает в результате холестаза или гепатоцеллюлярной дисфункции. Холестаз может быть внутри- и внепеченочным. Гемолиз, синдром Жильбера, вирусные, токсические поражения печени, патология печени при системных заболеваниях — внутрипеченочные причины холестаза. Камни в желчном пузыре — внепеченочные причины холестаза.

Некоторые клинические проявления сопутствующие желтухе (подробнее клиническая симптоматика рассматривается в разделах, посвященных различным заболеваниям):

• При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча темного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
• При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
• Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
• У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
• Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит ) свидетельствуют о внутрипеченочном холестазе.
• Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
• У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует от сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .
• При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
• Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
• Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
• Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи:
  • Для синдрома Дабина-Джонсона характерна желтуха без зуда или с небольшим зудом, болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчных колик, выраженными диспептическими явлениями, утомляемостью, плохим аппетитом, субфебрилитетом.
  • При синдроме Ротора клиника сходна с синдромом Дабина-Джонсона.
  • При синдроме Криглера-Найяра манифестация желтухи наступает в первые часы жизни. Происходит накопление билирубина в ядрах серого вещества головного мозга, в результате чего развиваются судороги, опистотонус, нистагм, атетоз.
  • Для синдрома Жильбера характерна триада клинических проявлений: «печеночная маска» (желтуха), ксантелазмы век, периодичность симптомов. Желтуха усиливается после инфекций, голодания, эмоциональной и физической нагрузки, приема анаболических стероидов, глюкокортикоидов, андрогенов, рифампицина , циметидина , хлорамфеникола , стрептомицина , салицилата натрия , ампициллина , кофеина , этинилэстрадиола , парацетамола .

• Диагностика желтух

  Диагностические мероприятия у пациентов с желтухами сводятся к сбору анамнеза, физикальному исследованию, проведению лабораторных и инструментальных методов обследования. В ходе диагностики важно установить внутрипеченочные и внепеченочные причины желтухи.

  При сборе анамнеза необходимо установить длительность желтухи, выяснить наличие зуда (характерен для холестаза), болей в животе. Важно узнать, были ли операции в анамнезе (холецистэктомия).

  При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на возраст появления клинических симптомов, а также наличие эпизодов желтухи у ближайших родственников пациента.

  При опросе пациента необходимо выяснить, не было ли снижения массы тела (характерно для злокачественных новообразований), потери аппетита (характерно для вирусных гепатитов), не злоупотребляет ли больной алкоголем (необходимо спросить об этом у родственников и друзей пациента).

  Важно расспросить пациенто о пристрастиях в питании и о том , не было ли в последнее время эпизобов голодания. Следует отличать истинную желтуху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

  Важно оценить род профессиональной деятельности пациента: имеется ли у него контакт гепатотоксическими ядами, животными.

  В ходе сбора анамнеза устанавливается также: были ли у больного поездки за границу (возможно, он перенес малярию); контакты с желтушными пациентами; производились ли больному инъекции (препаратов, наркотиков), переливания крови; выполнялись ли татуировки, стоматологические процедуры.

  Важно знать, какие лекарства, БАДы, фитосборы принимал больной; были ли у него случайные сексуальные связи.

  Необходимо установить связь желтухи с острым или хроническим заболеванием печени.

  При осмотре пацинта важно обратить внимание на наличие расчесов на коже, которые могут возникать при генерализованном кожном зуде, характерном для холестаза.

  Сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит характерны для хронического поражения печени.

  У пациентов могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-желтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).

  У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите .

  Кахексия и очень твердая печень при пальпации выявляются при метастазах в печень .

  Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.

  Диффузная лимфоаденопатия может быть симптомом инфекционного мононуклеоза при остро возникшей желтухе, а также признаком лимфомы или лейкемии при хронической желтухе.

  Гепатоспленомегалия без других симптомов хронического заболевания печени может быть проявлением лимфомы, амилоидоза или шистосоматоза или малярии (в эндемичных регионах). При этих болезнях желтуха выражена нерезко или отсутствует.

  У пациентов с желтухами необходимо определять количество гемоглобина , ретикулоцитов , СОЭ . Оценивается свертывающая система крови.

  Определяется протромбиновый индекс (отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выраженное и процентах). Референсные значения: 78 — 142 %

  Протромбиновое время (сек) отражает время свертывания плазмы после добавления тромбопластин-кальциевой смеси. В норме этот показатель составляет — 15-20 сек.

  Перед постановкой диагноза следует определить тип билирубина в сыворотке:

  • Преимущественное увеличение неконъюгированного билирубина (несвязанного, свободного, непрямого) наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, синдроме Криглера-Найяра (дети), при рассасывании больших гематом, но без клинически определяемой желтухи.
  • Преобладание конъюгированного (связанного, несвободного, прямого) билирубина имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина-Джонсона.

  В биохимическом анализе крови пациентов с желтухами необходимо определять следующие показатели: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспартатаминотрансферазу (АсАТ), щелочную фосфатазу (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), билирубин , альбумин, калий , натрий , креатинин .

  Если у пациента имеется умеренная гипербилирубинемия (билирубин менее 3 мг/дл или менее 51 мкмоль/л), а активность аминотрансфераз ( АСТ , АЛТ ) и щелочной фосфатазы не повышены, то можно предполагать неконъюгационную желтуху (вследствие гемолиза или при синдрома Жильбера).

  Умеренная или выраженная гипербилирубинемия, билирубинурия, высокая активность щелочной фосфатазы или повышение значений аминотрансфераз свидетельствуют о заболевании гепатобилиарной системы.

  Повышение активности аминотрансфераз более 500 ЕД патогномонично для гепатитов или острой печеночной гипоксии. При увеличении параметров щелочной фосфатазы в 3 и более раз выше нормальных значений и уменьшение показателей аминотрансфераз менее 200 ЕД свидетельствует от холестазе.

  При увеличении содержания билирубина более 30 мг/дл (более 513 мкмоль/л), следует думать о тяжелой гепатобилиарной патологии в сочетании с гемолизом или нарушениями почечной функции.

• Исследование мочи.
  • В моче у пациентов с желтухами необходимо определять содержание уробилина . Уробилин отсутствует при полном холестазе.
  • Билирубин в моче отсутствует при надпеченочной желтухе (моча светлая).
  • Билирубин в моче обнаруживается при подпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если содержание конъюгированной фракции в крови достигает 15 ммоль/л и более.
• Определение антител к вирусам хронического гепатита.

  Антитела к вирусам, вызывающим хронические гепатиты, должны быть исследованы у пациентов с желтухами для исключения этих заболеваний.

  Диагностика вирусного гепатита В (НВV).

  Основной маркер — HbsAg , ДНК НВV . Наличие HBeAg свидетельствует об активности вирусной репликации. Исчезновение HBeAg и появление антител к нему (анти-НВе) характеризует прекращение репликации HBV и трактуется как состояние частичной сероконверсии. Имеется прямая связь между активностью хронического вирусного гепатита В и наличием вирусной репликации и наоборот.

  Диагностика вирусного гепатита С (НСV).

  Основной маркер — антитела к HCV (анти-HCV). Наличие текущей инфекции подтверждается обнаружением РНК HCV. Анти-HCV обнаруживаются в фазе выздоровления и перестают определяться через 1-4 года после острого вирусного гепатита. Повышение этих показателей свидетельствует о хроническом гепатите.

Определение концентрацию IgA , IgM , IgG в сыворотке крови.

Повышенная концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG часто выявляется при алкогольных поражениях печени, первичном билиарном циррозе печени и при аутоиммунных болезнях, но они не всегда закономерно изменяются при лечении, и поэтому результаты этих исследований в ряде случаев трудно оценивать.

источник