Клинико диагностическое значение билирубина в крови

Билирубин и его фракции

Для исследования общего билирубина и его фракций применяются:

1. Прямые спектрофотометрические методы, основаны на измерении абсорбции билирубина при 440‑460 нм, источником ошибок здесь является интерференция желтых небилирубиновых пигментов;

2. Ферментативные методы, основаны на окислении пигмента медьсодержащим ферментом билирубиноксидазой (КФ 1.3.3.5.), с образованием биливердина и исчезновением абсорбции при 460 нм. Методы этой группы точны и отличаются высокой специфичностью и чувствительностью;

3. Колориметрические диазометоды , базируются на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. Под воздействием кислоты разрывается тетрапирроловая структура билирубина с образованием двух дипирролов, углеродные атомы метиленовых групп вступают в прямую реакцию с диазотированной сульфоновой кислотой (диазосмесь) с образованием розово-фиолетовых изомеров азодипиррола с максимумом поглощения при 530 нм. Связанный билирубин реагирует быстро, несвязанный –– только после добавления акселератора (кофеин, метанол, мочевина, бензоат или гидроокись натрия, уксусная кислота и другие). Последний освобождает билирубин из комплекса с белками и тем самым ускоряет реакцию азосочетания. Образовавшийся азокраситель ведет себя как кислотно-основной индикатор с несколькими цветными переходами: в сильнокислой среде он окрашен в фиолетовый цвет, в слабощелочной и слабокислой — в розовый, в сильнощелочной среде — в синий или зеленый цвета.

4. Электрохимические методы с использованием платинового и ртутного электродов;

5. Хроматографическое разделение отдельных фракций билирубина;

6. Флюорометрические методы, используется свойство свободного билирубина после поглощения при 430 нм испускать свет длиной 520 нм. Позволяют определить концентрацию неконъюгированного билирубина и, после обработки детергентом, общего билирубина главным преимуществом метода является возможность использовать микроколичества сыворотки.

Унифицированным методом определения количества билирубина в сыворотке является метод Йендрашика‑Клеггорна‑Грофа по диазореакции в щелочной или слабокислой среде в присутствии акселератора.

Определение концентрации билирубина и его фракций
в сыворотке крови по диазореакции

Принцип

Билирубин взаимодействует с диазотированной сульфоновой кислотой в присутствии кофеина с образованием окрашенных азопигментов.

Нормальные величины

Сыворотка (диазореакция) Прямой билирубин
Взрослые 2,2‑5,1 мкмоль/л
Общий билирубин
Дети Доношенные Недоношенные
кровь из пуповины Завышенные результаты вызывает гемолиз, прием стероидных препаратов, эритромицина, фенобарбитала, употребление пищи, содержащей каротиноиды (морковь, абрикосы). Длительное стояние сыворотки на свету вызывает окисление билирубина и занижает значения.

Клинико‑диагностическое значение

Сыворотка

Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюктивы, что проявляется в виде желтухи. Для дифференциальной диагностики желтух необходимо определить, за счет какой фракции возникает билирубинемия:

1. Гемолитическая или надпеченочная желтуха — ускоренное образование билирубина в результате внутрисосудистого гемолиза. Это гемолитические анемии различного происхождения: отравление сульфаниламидами,талассемии, сепсис, лучевая болезнь, несовместимость крови, врожденный сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В данном случае гипербилирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина. Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая. В моче резко возрастает содержание уробилина, билирубин отсутствует.

У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

2. Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех стадиях превращения билирубина в печени: извлечение билирубина из крови печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в желчь. Наблюдается при вирусных и других формах гепатитов, циррозе и опухолях печени, жировой дистрофии, при отравлении токсическими гепатотропными веществами, при врожденных патологиях.

Так как в печени недостаточно проходят все реакции превращения билирубина, гипербилирубинемия развивается за счет обеих фракций, преимущественно фракции прямого билирубина. Количество непрямого билирубина возрастает за счет функциональной недостаточности гепатоцитов и/или снижения их количества, а прямого — за счет увеличения проницаемости мембран клеток печени, также из-за нарушения секреции в желчь.

В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.

3. Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие нарушения оттока желчи при закупорке желчного протока – желчные камни, новообразования поджелудочной железы, гельминтозы. Также подпеченочные желтухи выявляются при новообразованиях поджелудочной железы и гельминтозах.

В результате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок. Не имеющий оттока в желчь прямой билирубин поступает в кровь и развивается гипербилирубинемия за счет увеличения концентрации прямого билирубина. В моче резко увеличен уровень билирубина (цвет темного пива) и снижено количество уробилина, в кале практически отсутствует стеркобилин (серовато-белое окрашивание).

В тяжелых случаях, вследствие переполнения гепатоцитов прямым билирубином, конъюгация его с глюкуроновой кислотой может нарушаться и в крови будет увеличиваться количество несвязанного билирубина, т.е. присоединяется печеночно-клеточная желтуха.

Закупорка внепеченочных желчных путей является классической причиной билирубинурии. Показатель полезен в дифференциальной диагностике желтух, поскольку билирубинурия характерна для обтурационной и паренхиматозной желтух (повышение уровня связанного билирубина в сыворотке), но отсутствует при гемолитической. При гепатите билирубин может быть обнаружен в моче до появления желтухи.

Амниотическая жидкость

Билирубин содержится почти исключительно в неэтерифицированном виде в комплексе с альбумином и накапливается при эритробластозе, инфекционном гепатите и серповидноклеточном кризе у матери.

источник

Клинико-диагностическое значение определения билирубина в сыворотке (плазме) крови

Определение общего билирубина и его фракций имеет большое клиническое значение. Отмечено, что желтуха появляется тогда, когда уровень билирубина в крови превышает 27—34 мкмоль/л (Тодоров, 1968).

Возрастание содержания свободного билирубина в крови наблюдается при так называемых надпеченочных желтухах, к которым относятся гемолитические анемии разнообразного происхождения, а также функциональные гипербилирубинемии: постгепатитная гипербилирубинемия, болезнь Жильбера, желтуха новорожденных (физиологическая), семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера — Найара). Свободный билирубин в моче не появляется. Содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале при гемолитических анемиях повышено, при остальных формах надпеченочных желтух оно нормально или понижено.

У больных с печеночными желтухами в крови повышен уровень связанного билирубина. Как известно, печеночные желтухи, паренхиматозные повреждения печени с их исходами — это и синдром Дубина— Джонсона и синдром Ротора. В моче появляется билирубин. Количество стеркобилина в кале понижено. Характер уробилинурии различен.

При подпеченочных желтухах, к которым относится механическая желтуха, в крови возрастает содержание как связанного, так и свободного (в меньшей степени) билирубина, в моче, обнаруживается билирубин, в кале понижено содержание стеркобилина.

В настоящее время широко известно понятие «функциональные гипербилирубинемии», под которыми понимают несколько типов желтух, отличающихся доброкачественным течением и протекающих без выраженного поражения паренхимы печени, без признаков вне-или впутрипеченочной закупорки желчных ходов, а также без повышенного гемолиза. В зависимости от того, на каком этапе нарушается обмен билирубина, различают две основные формы гипербилирубинемии, характеризующихся:

1) увеличением содержания в сыворотке крови свободного билирубина;

2) накоплением в сыворотке крови преимущественно связанного билирубина.

К первому типу функциональных гипербилирубинемии, сопровождающихся повышением концентрации свободного билирубина, относится форма, описанная Жильбером, а также постгепатитная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха новорожденных и семейная негемолитическая желтуха новорожденных Криглера— Найара. Эти заболевания протекают без повышенного гемолиза, с пониженным содержанием стеркобилина и уробилина.

Полагают, что при указанном виде гипербилирубинемии ухуд-

шается конъюгация билирубина в печеночной клетке вследствие снижения активности глюкурониловой трансферазы или нарушения захвата билирубина печеночной клеткой. Последнее может быть обусловлено и внепеченочными факторами.

Увеличение концентрации связанного и отчасти свободного билирубина свойственно желтухам, возникающим в результате поражения паренхимы печени факторами инфекционного и токсического характера. Помимо нарушения экскреции связанного билирубина в желчные капилляры, вследствие чего он попадает непосредственно в кровь, отмечается ослабление конъюгации свободного билирубина и поступление его в печеночную клетку. Это влечет за собой повышение уровня и свободного билирубина в плазме крови у таких больных.

Характерно возрастание связанного билирубина для второй группы функциональных гипербилирубинемии, к которым относятся болезнь Дубина — Джонсона и синдром Ротора. Развитие подобных желтух вызвано нарушением транспорта связанного билирубина печеночной клеткой [5].

источник

Клинико-диагностическое значение определения желчных пигментов в моче

Билирубинурия — это состояние, при котором в моче увеличивается содержание билирубина, и качественные пробы на билирубин стано­вятся положительными. Билирубин появляется в моче при увеличе­нии концентрации конъюгированного билирубина в крови больше 35—85 мкмоль/л при норме 8,55—20,5 мкмоль/л (25% конъюгированного и 75% неконъюгированного). В норме в моче билиру­бин рутинными методами не определяется. Билирубин в моче может быть выявлен при токсикозах, бронхопневмониях, циррозе печени, синдроме Дабина—Джонсона (форма конституционной гипербилирубинемии, аутосомное рецессивное наследование при котором нарушен перенос связанного билирубина из печеночной клетки в желчь), метастазах и раке печени.

В норме в крови определяется общий билирубин (25% конъюгированного и 75% неконъюгированного), в кале — стеркобилин, в моче — уробилиновые тела, и поэтому проба на уробилиновые тела у взрослого человека слабо положительная.

Уробилиновые тела (уробилиноген, стеркобилиноген, d-уробилиноген, третий уробилиноген)в норме в небольшом количестве всегда при­сутствуют в моче взрослого человека, представлены стеркобилиногеном, который всасывается через слизистую толстого кишечника и по геморроидальным венам и нижней полой вене попадает в почки. В норме уробилиновые тела отсутствуют у новорожденных, так как в кишечнике еще нет флоры, ферменты которой способствуют пере­ходу билирубина в стеркобилиноген.

Уробилинурия — повышение в моче уробилиновых тел. Уробилинурия характерна для гемолитических состояний, параксизмальной ночной гемоглобинурии, эритремии, внутрисосудистого гемолиза, рассасывания обширных гематом, вирусного и хронического гепатита, токсических поражений печени, рака печени, метастазов в печень, эхинококкоза. Резко увеличивается уробилиноген при циррозе печени, портальной гипертензии, тромбо­зе портальных вен. Уробилиновые тела могут появляться при заболе­ваниях кишечника, когда нарушается всасывание уробилиновых тел. Наиболее часто такая картина наблюдается у детей при колитах, непроходимости кишечника, запорах.

Уробилиновые тела могут не определяться при дисбактериозе, хро­нических заболеваниях кишечника, при лечении антибиотиками.

Выраженная уробилиногенурия является одним из чувствительных и достоверных признаков, отражающих функциональное состоя­ние гепатоцитов, если у пациентов нет гемолиза и кишечной патоло­гии.

При нарушении обмена билирубина, если билирубин плазмы превы­шает значение 34 мкмоль/л, в организме развивается желтуха. В зави­симости от причин различают паренхиматозную, механическую и гемолитическую желтуху.

Механическая (подпеченочная) желтуха

связана с обструкцией желчных путей, с нарушением оттока желчи или обтурацией общего желчного протока камнем, опухолью, при раке головки поджелудоч­ной железы, холелитиазе, стриктуре желчного протока, раке желчного протока, дуоденального сосочка, карциноме печени, инфекционном гепатите в разгар заболевания. Конъюгированный билирубин посту­пает в кровеносные капилляры. Уровень конъюгированного билирубина в плазме крови повышается, и билирубин проникает в мочу. Исчезновение билирубина в моче указывает на полное или частичное восстановление проходимости желчных путей. При механической желтухе в крови увеличивается общий билирубин за счет конъюгированного билирубина, в моче повышен билирубин, в кале отсутствует стеркобилин, т.е. кал ахоличен.

Гемолитическая желтуха

характеризуется усиленным распадом эритроцитов в системе фагоцитирующих мононуклеаров и образованием увеличенного количества неконъюгированного билирубина. Большое количество неконъюгированного (свободного) билирубина поступает в гепатоцит. Резко возрастает общий билиру­бин крови. С желчью в кишечник проникает много билирубина, обра­зуется большое количество уробилиногена, который всасывается через кишечную стенку и поступает в гепатоцит, где частично нейтра­лизуется ферментами, но значительная его часть вновь направляется в кровь и в мочу. Из тонкого кишечника основная часть уробилиноге­на устремляется в толстый кишечник, где образуется много стеркоби­линогена. Основная часть стеркобилиногена выходит с калом, прида­вая темные, шоколадные оттенки фекалиям. Через геморроидальные вены всасывается весь оставшийся стеркобилиноген, который прони­кает через слизистую толстого кишечника, попадает в кровь, а затем в мочу. При гемолитических состояниях в крови увеличивается общий билирубин за счет неконъюгированного (свободного), в моче резко положительная проба на уробилиновые тела, в кале много стеркобилиногена. Такая картина может наблюдаться в момент гемолитического криза при серповидноклеточной анемии, В12-мегалобластической анемии, сфероцитозе, сепсисе, лейкозах, при внутрисосудистом гемолизе, при трансфузии несовместимой крови, при отравлении грибами, змеиным ядом и другими токсинами.

Увеличение неконъюгированного билирубина в сыворотке крови наблюдается при патологии его обмена, при наследственном нарушении поглощения и транспорта желчных пигментов при синдроме Жильбера (семейной негемолитической желтухе, при которой нару­шен транспорт свободного билирубина через мембрану гепатоцита). У таких пациентов отмечается сниженная активность фермента глюкуронилтрансферазы. Такая же картина может быть при болезни Криглера-Найяра, когда увеличение неконъюгированного (свободного) билирубина, происходит за счет отсутствия фермента, конъюгирующего билирубин. У таких больных возможно поражение нервной системы (билирубиновая энцефалопатия).

При паренхиматозной (гепатоцеллюлярной) желтухе,

когда страдает печеночная клетка, повышается уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина. В начале заболевания в крови накапливается уробилиноген, так как печеночная клетка перестает его утилизировать, и он током крови направляется в мочу. Проба на уробилиновые тела резко положительная за счет уробилиногена. Билирубин появляется в моче в разгар вирусного гепатита, когда отмечается холестаз и развивается картина механической желтухи. При холестазе желчь задерживается в печеночных капиллярах и не поступает в кишечник. Гепатоциты сдавливаются, и конъюгированный (связанный) билирубин проникает в кровеносные капилляры. Количество конъюгированного (связанного) билирубина превышает почечный порог, в моче появляется билирубин. Билирубинурия уменьшается или исчезает при частичном или полном восстановлении проходимости желчных путей, при этом появляется обычная окраска кала.

По мере выздоровления печеночная клетка начинает восстанавливать свои функции, но она еще не в состоянии нейтрализовать уробилиноген, поэтому содержание уробилиновых тел в моче остается высоким длительное время. При вирусном гепатите в крови растет общий билирубин за счетконъюгированного (связанного) билирубина. В моче в начале заболевания и при выздоровлении выявляют уробилиновые тела, проба на них резко положительная. В разгар заболевания — резко положительная проба на билирубин. Кал при холестазе ахоличен, имеет глинистый оттенок.

Физиологическая желтуха новорожденных связана с транзиторной недостаточностью механизмов конъюгации билирубина из-за недостаточности функции печени. У этих детей на пеленках можно обнаружить мелкие желтые зернышки неконъюгированного билирубина, моча при этом не окрашена.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Диагностическое значение билирубина

Для исследования общего билирубина и его фракций применяются:

1. Прямые спектрофотометрические методы, основаны на измерении абсорбции билирубина при 440‑460 нм, источником ошибок здесь является интерференция желтых небилирубиновых пигментов;

2. Ферментативные методы, основаны на окислении пигмента медьсодержащим ферментом билирубиноксидазой (КФ 1.3.3.5.), с образованием биливердина и исчезновением абсорбции при 460 нм. Методы этой группы точны и отличаются высокой специфичностью и чувствительностью;

3. Колориметрические диазометоды , базируются на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием азопигментов. Под воздействием кислоты разрывается тетрапирроловая структура билирубина с образованием двух дипирролов, углеродные атомы метиленовых групп вступают в прямую реакцию с диазотированной сульфоновой кислотой (диазосмесь) с образованием розово-фиолетовых изомеров азодипиррола с максимумом поглощения при 530 нм. Связанный билирубин реагирует быстро, несвязанный –– только после добавления акселератора (кофеин, метанол, мочевина, бензоат или гидроокись натрия, уксусная кислота и другие). Последний освобождает билирубин из комплекса с белками и тем самым ускоряет реакцию азосочетания. Образовавшийся азокраситель ведет себя как кислотно-основной индикатор с несколькими цветными переходами: в сильнокислой среде он окрашен в фиолетовый цвет, в слабощелочной и слабокислой — в розовый, в сильнощелочной среде — в синий или зеленый цвета.

4. Электрохимические методы с использованием платинового и ртутного электродов;

5. Хроматографическое разделение отдельных фракций билирубина;

6. Флюорометрические методы, используется свойство свободного билирубина после поглощения при 430 нм испускать свет длиной 520 нм. Позволяют определить концентрацию неконъюгированного билирубина и, после обработки детергентом, общего билирубина главным преимуществом метода является возможность использовать микроколичества сыворотки.

Унифицированным методом определения количества билирубина в сыворотке является метод Йендрашика‑Клеггорна‑Грофа по диазореакции в щелочной или слабокислой среде в присутствии акселератора.

Определение концентрации билирубина и его фракций
в сыворотке крови по диазореакции

Принцип

Билирубин взаимодействует с диазотированной сульфоновой кислотой в присутствии кофеина с образованием окрашенных азопигментов.

Нормальные величины

Сыворотка (диазореакция) Прямой билирубин
Взрослые 2,2‑5,1 мкмоль/л
Общий билирубин
Дети Доношенные Недоношенные
кровь из пуповины Завышенные результаты вызывает гемолиз, прием стероидных препаратов, эритромицина, фенобарбитала, употребление пищи, содержащей каротиноиды (морковь, абрикосы). Длительное стояние сыворотки на свету вызывает окисление билирубина и занижает значения.

Клинико‑диагностическое значение

Сыворотка

Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюктивы, что проявляется в виде желтухи. Для дифференциальной диагностики желтух необходимо определить, за счет какой фракции возникает билирубинемия:

1. Гемолитическая или надпеченочная желтуха — ускоренное образование билирубина в результате внутрисосудистого гемолиза. Это гемолитические анемии различного происхождения: отравление сульфаниламидами,талассемии, сепсис, лучевая болезнь, несовместимость крови, врожденный сфероцитоз, серповидно-клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

В данном случае гипербилирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина. Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая. В моче резко возрастает содержание уробилина, билирубин отсутствует.

У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

2. Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех стадиях превращения билирубина в печени: извлечение билирубина из крови печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в желчь. Наблюдается при вирусных и других формах гепатитов, циррозе и опухолях печени, жировой дистрофии, при отравлении токсическими гепатотропными веществами, при врожденных патологиях.

Так как в печени недостаточно проходят все реакции превращения билирубина, гипербилирубинемия развивается за счет обеих фракций, преимущественно фракции прямого билирубина. Количество непрямого билирубина возрастает за счет функциональной недостаточности гепатоцитов и/или снижения их количества, а прямого — за счет увеличения проницаемости мембран клеток печени, также из-за нарушения секреции в желчь.

В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.

3. Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие нарушения оттока желчи при закупорке желчного протока – желчные камни, новообразования поджелудочной железы, гельминтозы. Также подпеченочные желтухи выявляются при новообразованиях поджелудочной железы и гельминтозах.

В результате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок. Не имеющий оттока в желчь прямой билирубин поступает в кровь и развивается гипербилирубинемия за счет увеличения концентрации прямого билирубина. В моче резко увеличен уровень билирубина (цвет темного пива) и снижено количество уробилина, в кале практически отсутствует стеркобилин (серовато-белое окрашивание).

В тяжелых случаях, вследствие переполнения гепатоцитов прямым билирубином, конъюгация его с глюкуроновой кислотой может нарушаться и в крови будет увеличиваться количество несвязанного билирубина, т.е. присоединяется печеночно-клеточная желтуха.

Закупорка внепеченочных желчных путей является классической причиной билирубинурии. Показатель полезен в дифференциальной диагностике желтух, поскольку билирубинурия характерна для обтурационной и паренхиматозной желтух (повышение уровня связанного билирубина в сыворотке), но отсутствует при гемолитической. При гепатите билирубин может быть обнаружен в моче до появления желтухи.

Амниотическая жидкость

Билирубин содержится почти исключительно в неэтерифицированном виде в комплексе с альбумином и накапливается при эритробластозе, инфекционном гепатите и серповидноклеточном кризе у матери.

Общий билирубин 1,7 – 17мкмоль/л (ОБ). 75% от общего билирубина – непрямой билирубин (НБ), 25% – прямой, холебилирубин (ПБ).

Нарушение обмена билирубина проявляется в виде гипербилирубинемии.

Причины гипербилирубинемии :

1. Увеличение образования билирубина

2. Повреждение печени – угнетение конъюгационных или выделительных механизмов печени

3. Нарушение нормального выведения желчи в кишечник.

При содержании выше 50 мкмоль/л, билирубин диффундирует в ткани, окрашивая их в жёлтый цвет – развивается желтуха.

1. Гемолитическая (надпечёночная)

2. Паренхиматозная (печёночная)

3. Обтурационная (подпечёночная) (холестатическая)

Клинико – лабораторная характеристика желтух Таблица 2.

Лабораторные признаки Виды желтух
Паренхиматозная Механическая Гемолитическая
Билирубин в крови Повышен холебилирубин в меньшей степени гембилирубин Повышен холебилирубин Повышен гембилирубин и в меньшей степени холебилирубин
Билирубин в моче Имеется Имеется Отсутствует
Уробилин в моче Имеется (в основном мезобилиноген) Отсутствует Имеется (в основном стеркобилиноген)
Стеркобилин в кале Имеется, но может быть снижен Отсутствует Имеется

1) ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА –этот тип желтухи возникает в результате неэффективного эритропоэза или в силу ускоренного распада эритроцитов и соответственно гемоглобина. Это может быть постоянный гемолиз или кризы. Также этот тип желтухи может развиться при приеме препаратов обладающих гемолитическим свойством, это, например, нестероидные противовоспалительные средства(аспирин), антибиотики, сульфаниламиды. Гемолиз также могут вызывать яды насекомых, пресмыкающихся и прочих животных; гемотрансфузии несовместимой крови (наличие антител к эритроцитам или к резус-фактору). Неэффективный эритропоэз имеет место при пернициозной анемии (нарушение созревания эритроцитов) или талассемии (аномальная структура гемоглобина).

1. снижение количества эритроцитов в крови

3. высокий уровень непрямого билирубина

4. в моче повышен уровень уробилиногена.

Физиологическая желтуха новорожденных – результат повышенного гемолиза эритроцитов , проявляется с 3 по 10 день жизни ребёнка.

1. ребенок рождается с высоким гематокритом, что затрудняет работу сердца,

3. уровень альбуминов у новорожденного ниже, чем у взрослых,

4. в печени у новорожденных низкая активность МСГ,

5. наличие конкурентов непрямого билирубина за МСГ.

Гемолитическая болезнь новорожденных – возникает на почве изоиммунизации, развивающейся на почве несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, его подтипам, группам крови. Чаще гемолитическая болезнь возникает в результате резус-конфликта.

Гемолитическая болезнь развивается внутриутробно. Резус-фактор, содержащийся в эритроцитах плода и наследованный им от отца, попадает в кровь матери. На чужой для него антиген, организм матери реагирует образованием антирезус-антител. Часть этих антител снова переходит через плаценту в кровь плода и вызывает гемолиз эритроцитов.

Реже гемолитическая болезнь бывает обусловлена групповой несовместимостью крови матери и плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в трех формах:

Отечная форма наиболее тяжелая. Дети часто рождаются недоношенными, мертвыми, или умирают в первые минуты или часы после рождения. Характерен внешний вид новорожденного: восковидная бледность, иногда легкая желтушность или цианотичность кожных покровов, лунообразное лицо, общий отек подкожной клетчатки, свободная жидкость в полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной), кровоподтеки, петехии. Селезенка и печень увеличены. В крови отмечаются резкое снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, эритробластоз, лейкоцитоз, ретикулоцитоз.

Желтушная формаможет быть тяжелой, средней и легкой степени тяжести. При тяжелой форме характерно появление желтухи сразу после рождения или спустя несколько часов. Околоплодные воды могут быть окрашены в желтый цвет.

Желтухабыстро нарастает, приобретает желто-зеленый, иногда желто-коричневый. Печень и селезенка увеличены. Наблюдается склонность к кровотечения, дети вялые, плохо сосут, физиологические рефлексы снижены. Желтуха продолжается до 3-х недель и более. Уровень билирубина быстро нарастает. К 3-5 дню содержание билирубина в крови достигает максимума.

При отсутствии адекватной терапии развивается ядерная желтуха. Непрямой билирубин способен легко проходить через биологические мембраны. Непрямой билирубин оказывает токсическое действие преимущественно на окислительное фосфорилирование, являясь мощным разобщителем, при этом страдает высокоаэробная ткань головного мозга, нарушается метаболизм нервных клеток, у ребенка появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии.

Анемическая форма – наиболее легкая форма. Селезенка и печень увеличены. В крови снижено количество гемоглобина и эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз, ретикулоцитоз. Основным методом лечения является заменное переливание крови.

– На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам АВ0 и Rh) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать резус-отрицательна, определяют резус-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют тип антирезусных антител.

– При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза . Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.

– При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.

– Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного (определяется, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела).

Образование непрямого билирубина с почасовым приростом более 5мкмоль/л/час – является показанием к операции заменного переливания крови (ЗПК).

Для светолечения используют УФО, что способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови – до и после него. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирубина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза.

2) ПЕЧЁНОЧНАЯ (ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА)

Этот тип желтухи возникает в результате нарушения транспорта билирубина, его поглощения, конъюгации или выведения билирубина. Генерализованная гепатоцеллюлярная дисфункция может иметь место при гепатитах и декомпенсированных циррозах. В этих случаях происходит нарушение захвата, внутриклеточного транспорта, снижение конъюгации билирубина. Лекарственные препараты могут вызывать гепатоцеллюлярные повреждения в связи со своей дозозависимой гепатотоксичностью. Так как идет повреждение гепатоцитов, то увеличивается проницаемость клеточной мембраны, поэтому прямой билирубин попадает в кровь, а значит и в мочу. Билирубин в крови может быть как прямой, так и непрямой, так как могут быть повреждены УДФ-глюкуронилтрансфераза и внутриклеточный транспорт билирубина. При этом типе желтухи прямой билирубин попадает в желчь, поэтому чаще всего кал и моча окрашены и в моче будет определен уробилиноген. Мезобилиноген и стеркобилиноген могут поступать в кровь без изменений и не образовывать пирролы, обнаружение таких пигментов в моче называют уробилиновыми телами, которые являются достоверным признаком повреждения печени. При такой патологии печени снижается скорость микросомального окисления и в крови увеличивается количество индола, аммиака и других токсических продуктов. В связи с разрушением мембран в кровь выходят маркерные ферменты печени; резко повышается уровень АЛТ и АСТ уроканиназы, аргиназы и других маркеров. Уровни ГГТП и щелочной фосфатазы повышены незначительно.

Основные изменения показателей сыворотки крови и мочи при печеночной желтухе:

· билирубинемия может быть за счет как прямого, так и непрямого билирубина

· в моче могут быть обнаружены уробилиновые тела, уробилиноген, прямой билирубин

· в крови определяются токсичные продукты- аммиак, индол и т.д

· резко вырастают уровни маркеров печени (АлТ, АсТ, аргиназа, гистидаза, уроканиназа)

· нарушается белоксинтетическая функция печени, снижается уровень альбумина, секреторных ферментов (ПХЭ, ЛХАТ)

· если нет холестаза, то уровни ГГТП и щелочной фосфатазы повысятся незначительно

· изменение функциональных проб печени ( тимоловая, сулемовая, Вельтмана)

ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА.

Эта желтуха развивается в результате препятствия оттока желчи от гепатоцитов в двенадцатиперстную кишку. Она может вызываться поражениями в самой печени ( внутрипеченочный холестаз) или в желчных каналах и головке поджелудочной железы (внепеченочный холестаз). Поэтому термин «холестатическая» желтуха более правилен. Внутрипеченочный холестаз часто является результатом генерализованной гепатоцеллюлярной дисфункции, развивающейся при гепатите или циррозе печени. Внепеченочная обструкция часто является результатом опухолей или отека головки поджелудочной железы, увеличения лимфоузлов в воротах печени, опухоли желчевыводящих путей. К обструкции также могут приводить желчные камни, склерозирующий холангит, гельминтозы.

В любом случае при холестазе желчь скапливается и всасывается в кровь, возникает холемия. В крови высокий уровень прямого билирубина и желчных кислот, последние обладают раздражающим эффектом, вызывая кожный зуд. Из крови прямой билирубин и желчные кислоты попадают в мочу, обеспечивая ей темный цвет. В кишечник прямой билирубин не попадает соответственно не образуется стерко- и мезобилиноген, поэтому кал не содержит пигментов и он будет обесцвечен ( ахоличный ). В моче нет уробилиногена и пирролов. При холестазе как правило резко увеличены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП.

Основные изменения показателей крови и мочи характерные для холестатической желтухи:

· высокий уровень билирубина в крови за счет прямого

· большие концентрации прямого билирубина в моче придают ей темный цвет

· наличие желчных кислот в крови вызывает нестерпимый кожный зуд

· ахоличный кал, так как нет стеркобилина

· в моче отсутствуют уробилин и пирролы

· в крови высокие уровни щелочной фосфатазы и ГГТП

Дата добавления: 2016-10-23 ; просмотров: 1168 | Нарушение авторских прав

Определение общего билирубина и его фракций имеет большое клиническое значение. Отмечено, что желтуха появляется тогда, когда уровень билирубина в крови превышает 27–34 мкмоль/л (Тодоров, 1968).

Возрастание содержания свободного билирубина в крови наблюдается при так называемых надпеченочных желтухах, к которым относятся гемолитические анемии разнообразного происхождения, а также функциональные гипербилирубинемии: постгепатитная гипербилирубинемия, болезнь Жильбера, желтуха новорожденных (физиологическая), семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера — Найара). Свободный билирубин в моче не появляется. Содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале при гемолитических анемиях повышено, при остальных формах надпеченочных желтух оно нормально или понижено.

У больных с печеночными желтухами в крови повышен уровень связанного билирубина. Как известно, печеночные желтухи, паренхиматозные повреждения печени с их исходами — это и синдром Дубина– Джонсона и синдром Ротора. В моче появляется билирубин. Количество стеркобилина в кале понижено. Характер уробилинурии различен.

При подпеченочных желтухах, к которым относится механическая желтуха, в крови возрастает содержание как связанного, так и свободного (в меньшей степени) билирубина, в моче, обнаруживается билирубин, в кале понижено содержание стеркобилина.

В настоящее время широко известно понятие «функциональные гипербилирубинемии», под которыми понимают несколько типов желтух, отличающихся доброкачественным течением и протекающих без выраженного поражения паренхимы печени, без признаков вне-или впутрипеченочной закупорки желчных ходов, а также без повышенного гемолиза. В зависимости от того, на каком этапе нарушается обмен билирубина, различают две основные формы гипербилирубинемии, характеризующихся:

1) увеличением содержания в сыворотке крови свободного билирубина;

2) накоплением в сыворотке крови преимущественно связанного билирубина.

К первому типу функциональных гипербилирубинемии, сопровождающихся повышением концентрации свободного билирубина, относится форма, описанная Жильбером, а также постгепатитная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха новорожденных и семейная негемолитическая желтуха новорожденных Криглера– Найара. Эти заболевания протекают без повышенного гемолиза, с пониженным содержанием стеркобилина и уробилина.

Полагают, что при указанном виде гипербилирубинемии ухуд-

шается конъюгация билирубина в печеночной клетке вследствие снижения активности глюкурониловой трансферазы или нарушения захвата билирубина печеночной клеткой. Последнее может быть обусловлено и внепеченочными факторами.

Увеличение концентрации связанного и отчасти свободного билирубина свойственно желтухам, возникающим в результате поражения паренхимы печени факторами инфекционного и токсического характера. Помимо нарушения экскреции связанного билирубина в желчные капилляры, вследствие чего он попадает непосредственно в кровь, отмечается ослабление конъюгации свободного билирубина и поступление его в печеночную клетку. Это влечет за собой повышение уровня и свободного билирубина в плазме крови у таких больных.

Характерно возрастание связанного билирубина для второй группы функциональных гипербилирубинемии, к которым относятся болезнь Дубина — Джонсона и синдром Ротора. Развитие подобных желтух вызвано нарушением транспорта связанного билирубина печеночной клеткой [5].

источник