Желтуха и кормление грудью
Желтуха и кормление грудью
В большинстве случаев желтуха безопасна и является физиологической нормой, но встречаются и опасные формы желтухи, которые могут принести значительный вред малышу.
Желтуха на первой неделе жизни встречается у 60% родившихся в срок малышей и является результатом распада эритроцитов и временным ограничением связывания и выведения билирубина из организма. Билирубин — это вещество, которое содержится в крови каждого человека и выводится печенью. В период внутриутробной жизни билирубин плода выводится печенью матери. После рождения печень ребенка еще не в состоянии справиться с выведением билирубина, это сразу становится заметно по окраске кожи ребенка — она приобретает желтый цвет. В большинстве случаев желтуха безопасна и является физиологической нормой, но встречаются и опасные формы желтухи, которые могут принести значительный вред малышу. До недавнего времени считалось, что кормление грудью (особенно при тяжелых формах желтухи) может способствовать росту уровня билирубина, поэтому в большинстве случаев матерям запрещали кормить детей грудью при выраженной желтухе (особенно при относительно высоких уровнях показателей билирубина в крови). Сегодня ситуация изменилась — появились новые исследования, говорящие об обратном: оказывается, что кормление грудью является профилактикой желтухи новорожденного. Так ли это?
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, какие различают формы желтухи и как проводится их лечение.
Физиологическая желтуха
Обычно появляется на второй-третий день жизни и проходит в течение двух-трех недель безо всякого лечения.
При физиологической желтухе нет причин для беспокойства, быстрота выведения билирубина будет зависеть от качества кормления — обеспечения необходимого каллоража, так как билирубин является веществом жирорастворимым и выводится со стулом и мочей.
Желтуха грудного вскармливания
Продление желтухи до трех недель является для детей, находящихся на грудном вскармливании, естественным продолжением физиологической желтухи. Эта желтуха зависит от наличия определенного фактора в грудном молоке и называется «желтухой грудного молока». Такая разновидность желтухи обусловлена тем, что под влиянием этого фактора усиливается обратное всасывания билирубина из кишечника.
Чаще всего такая желтуха проявляется только в конце первой недели и в некоторых случаях может продолжаться около 2-3 месяцев. Обычно она совершенно безвредна, хотя в любом случае необходимо исключить другую возможную причину желтухи и при необходимости проводить лечение.
Другую разновидность «желтухи грудного вскармливания» доктор Лоуренс Гартнер назвал «желтухой грудного невскармливания» по причине того, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает недостаточное питание. При таком виде желтухи может произойти значительный подъем билирубина даже до опасного уровня.
В этом случае так же усилено обратное всасывание билирубина из кишечника, но это не зависит от фактора женского молока, а происходит вследствие недостатка поступления к ребенку энергии. Такая форма желтухи является более тяжелой, поэтому адекватному питанию новорожденного нужно уделять внимание в первую очередь.
Причины недостаточного питания следующие:
1. Редкие кормления. Обычно новорожденный прикладывается к груди более 10-12 раз в сутки. В первые дни-месяцы жизни ребенка прикладывания могут быть довольно частые — около 20 раз в стуки. Длительные перерывы между кормлениями (более 3 часов) должны насторожить маму.
2. Неэффективное сосание — когда ребенок прикладывается к груди, но не получает нужного количества молока. Иногда ребенок просто слишком слаб, чтобы эффективно сосать грудь (недоношенный или больной ребенок), хотя такие ситуации чаще встречаются тогда, когда здоровый рожденный в срок малыш часто и по долгу сосет, но при этом не высасывает достаточного количества молока. Обычно это является следствием неправильного прикладывания к груди (читайте апрельский номер “Семейного меридиана”), когда ребенок берет грудь, не захватывая большую часть ареолы, не соблюдая при этом асимметрию захвата (снизу ареола должна захватываться больше, чем сверху) и не может эффективно “добывать” молоко.
На качество кормления отрицательно влияют:
- неправильное прикладывание и неправильное положение у груди
- использование пустышек и бутылок в уходе за ребенком
- ограничение длительности пребывания у груди
- кормление с накладкой на грудь
- невозможность эффективно захватить грудь вследствие нагрубания груди, особенно в районе ареолы
- короткая подъязычная уздечка у ребенка (иногда не является проблемой)
- выраженный пониженный или повышенный мышечный тонус у ребенка
- высокая температура в палате совместного пребывания матери и ребенка
- чрезмерное укутывание ребенка.
3. Наличие допаивания в рационе новорожденного
Грудное молоко на 87% состоит из воды. Оно обеспечивает все потребности ребенка в жидкости и питательных веществах, необходимых для оптимального роста и развития младенца. Включение дополнительной жидкости в рацион маленького ребенка снижает его аппетит и сокращает количество необходимых кормлений, что снижает стимуляцию груди и отражается на выработке молока. Порция водички воспринимается ребенком как еда. Кроме того, водичка или растворы глюкозы все равно не помогают предотвратить желтуху.
4. Отсутствие поддержки со стороны медперсонала и родственников
Столкнувшись с первыми трудностями материнства, женщина становится чувствительной и ранимой. Для того, чтобы мама могла кормить грудью, ей необходимо пребывать в состоянии уравновешенности и уверенности в себе. Поддержка и участие окружающих людей в это время очень важна.
Квалифицированная поддержка персонала заключается и в том, чтобы помочь ребенку начать грудное кормление как можно раньше, обучить маму правильному прикладыванию к груди, поощрять кормление по первому требованию ребенка, а также дать кормящей маме всю необходимую информацию о признаках эффективного кормления.
Обобщая сказанное, для профилактики желтухи новорожденного персоналу роддомов и мамам целесообразно соблюдать следующие правила:
1. Нужно начать грудное кормление как можно раньше (в идеале — в течение первого часа после рождения).
2. С первых же кормлений маме нужно выбрать удобное положение для кормления, обучиться правильному прикладыванию к груди.
3. Кормить малыша по требованию.
МАМИНЫ ПРАВИЛА
Признаки эффективного кормлении грудью:
1. Во время кормления ребенок совершает медленные сосательные движения, во время пауз слышно, как он сглатывает молоко. В периоды прилива вы можете слышать частые глотательные движения, иногда детки начинают давиться молоком, в этом случае маме можно кормить полулежа.
2. Во время кормления вы не слышите причмокиваний, ребенок глубоко захватывает грудь, его подбородок упирается в грудь, губки вывернуты наружу.
3. В первые дни обычно количество мочеиспусканий равняется количеству дней ребенка, но если ребенок получает достаточное питание — к 4-6 суткам число мокрых пеленок увеличивается до 6-8 в сутки, постепенно достигая 12 и более в сутки. Моча светлая, соломенно-желтого цвета.
4. Стул ребенка к 4 суткам изменяется от темно-оливкового мекония до желтого или зеленовато-желтого стула мягкой консистенции. Частота — не менее трех раз в сутки до исполнения ребенку 6 недель, но обычно чаще 6-12 раз в сутки (после каждого кормления).
5. Если ребенок хорошо питается — к третьим суткам он теряет в массе не очень много (до 10% от веса при рождении), к четвертым суткам начинает восстанавливать свой вес, прибывая приблизительно на 25-30 грамм в день, а к четырнадцатым — восстанавливает свой вес. Минимальный набор веса до исполнения ребенку 6 месяцев — 125 грамм в неделю.
При возникновении необходимости увеличить объем кормления можно прибегнуть к докорму сцеженным молоком матери.
Назначение ребенку адаптированной молочной смеси или другой дополнительной жидкости требуется новорожденным крайне редко. Необходимость лечения желтухи новорожденных сама по себе не является медицинским показанием для их назначения.
Патологическая желтуха
В отличие от описанной физиологической желтухи, патологическая отличается более ранним появлением (уже в первые сутки жизни), большей продолжительностью течения (более 3-х недель) или очень высоким уровнем билирубина в крови. Например, самые распространенные причины проявления патологической желтухи новорожденного — несовместимость крови матери и ребенка по группе (при первой группы у мамы и второй или третьей у ребенка) либо резус-фактору (при отрицательном резус-факторе у матери и положительном у ребенка).
Есть и другие факторы, усиливающие вероятность появления патологической желтухи, например: недоношенность, наличие массивных кровоизлияний на коже ребенка, выраженная желтуха у предыдущих детей.
Патологические желтухи требуют определенных действий от наблюдающего врача, чтобы исключить подъем уровня билирубина до опасных пределов, поэтому, прежде всего врач обязан выяснить причину желтухи и определить малышу соответствующее лечение.
1. При высоких показателях билирубина используются фототерапия.
2. Иногда (очень редко) требуется заменное переливание крови.
3. Уровень билирубина контролируется как минимум каждые 24 часа.
Эффект фототерапии (малыш освещается лампами со всех сторон) состоит в том, что билирубин, находящийся в коже, под воздействием света трансформируется в водорастворимый изомер, который легко выводится со стулом и мочой.
В настоящее время не рекомендуется обязательное назначение дополнительной жидкости или растворов глюкозы во время фототерапии. Глюкоза не является лечебным средством для лечения желтухи.
Но какой же все-таки способ кормления в этих случаях более целесообразен для ребенка?
Всемирная Организация Здравоохранения отмечает, что лучшим видом кормления во время проведения фототерапии является грудное молоко. Грудное вскармливание во время фототерапии НЕ должно прекращаться. При относительно невысоком уровне билирубина допускаются перерывы, во время которых ребенка можно кормить грудью. То же касается и заменного переливания крови — после окончания процедуры ребенка можно кормить грудью.
Введение докорма смесью не является обязательным при лечении патологической желтухи. К тому же, даже при проведении фототерапии ребенка можно кормить сцеженным молоком через зонд.
В данной ситуации нужно оценить пользу кормления грудью и риск ведения в рацион малыша заменителя грудного молока:
1. Очень важно, чтобы именно молозиво являлось первой пищей ребенка (оно является переходным питанием с плацентарного способа питания на грудное, поскольку почки малыша еще не способны пропускать большие объемы жидкости). Также известно, что молозиво богато витамином А, иммуноглобулинами, факторами роста и обладает послабляющим действием, что помогают малышу чаще опорожняться.
2. Дети, получающие искусственное питание, больше подвержены риску кишечных инфекций.
3. Искусственная смесь оказывает тройную нагрузку на пищеварительную систему.
4. Любые вещества заменителя молока хуже усваиваются.
5. Участились случаи загрязнения смесей, подделок, ошибок в рецептуре.
Если все же по какой-то причине в рационе ребенка большая доля приходится на смесь — не отчаивайтесь, даже небольшое количество грудного молока полезны ребенку. В последствии вы сможете кормить ребенка грудью даже в случае имеющейся недостаточной лактации. В этих вопросах может помочь квалифицированный консультант по грудному вскармливанию.
До недавнего времени при обнаружении резус-несовместимости крови матери и ребенка практиковалось:
- не кормить ребенка в первые три дня молоком матери;
- не кормить ребенка, пока не будет определен титр антител в молоке мамы;
- не кормить ребенка в случае тяжелой гемолитической болезни новорожденного, требующей заменного переливания крови.
Врачи опасались, что дополнительное поступление антител с молоком матери может поддерживать желтуху у ребенка.
В настоящее время для таких рекомендаций нет никаких оснований.
Не существует ни одного исследования, которое показало бы эффективность этих мер для профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденного.
Почему же довольно часто маму и ребенка разлучают, и грудное вскармливание прерывается, а в последствии может прекратиться, так и не начавшись?
В большинстве случаев в подобных ситуациях ребенку проводят фототерапию. В этом случае противопоказаний к кормлению грудью нет, но есть определенные сложности — малыш находится под освещающими лампами, поэтому возможности взять его на руки для кормления практически нет. В некоторых случаях используют методы, позволяющие кормить малыша грудью:
1. Установка фототерапии помещается в палату совместного пребывания.
2. Используется специальное приспособление — BiliBlanket (били-одеяло) — когда уровень билирубина допускает отсутствие освещения ребенка со всех сторон
В любом случае, малыша, получающего такое лечение, можно кормить сцеженным грудным молоком матери из ложки, пипетки, шприца без иголки или маленькой чашечки.
Если малышу сделали заменное переливание крови — в первое время он потребует особого наблюдения, но уже скоро его можно будет кормить грудным молоком.
Что может сделать мама в ситуации, когда кормление грудью находится под вопросом?
- Обговорить с врачом сложившуюся ситуацию.
- Выразить свое желание кормить грудным молоком.
- Поделиться опасениями, связанными с искусственным вскармливанием.
- Обосновать необходимость и возможность кормления грудным молоком, сославшись на рекомендации ВОЗ.
- Настаивать, чтобы при любой возможности ребенка разрешали прикладывать к груди, так часто, как он этого просит, а если это невозможно (например, некоторые дети во время фототерапии становятся сонливыми или фототерапию нельзя прерывать), добиться того, что бы малыша кормили ее сцеженным молоком из ложки, чашки или шприца. В некоторых больницах мамам позволяют самостоятельно осуществлять такое кормление. Использование этих способов кормления ребенка уменьшает вероятность возникновения «путаницы сосков», в результате чего большинство детей отказываются от груди.
- Попросить медицинский персонал не использовать в кормлении малыша бутылку и не давать ребенку соску-пустышку.
- Если ребенок находится в отделении интенсивной терапии — попросить разрешение часто посещать малыша и прикасаться к нему, во время посещений разговаривать с малышом, успокаивать его, в перерывах между лечением держать его на руках. Иногда в таких отделениях ребенка разрешают прикладывать к груди (в зависимости от его состояния).
Временное разлучение с малышом
Для сохранения лактации маме нужно обязательно сцеживаться не реже, чем 1 раз в 3 часа (каждую грудь по 10-15 минут не зависимо от количества сцеженного молока). Обязательно кормите ребенка ночью. Мама должна быть спокойна и уверена в себе, так как ее эмоциональное состояние отражается на способности кормить ребенка грудью.
Как только матери разрешат кормить малыша грудью — необходимо уделить внимание прикладыванию к груди — от эффективности сосания будет зависеть как скоро ребенок выздоровеет.
Если у мамы наблюдается недостаточная лактация или малыш не проявляет желания чаще прикладываться к груди — следует обратиться к консультанту по грудному вскармливанию, который поможет правильно организовать кормление, покажет способы увеличения лактации, облегчения сосания груди.
Перед тем, как докармливать ребенка искусственной смесью, убедитесь, что это действительно необходимо.
Как бы не сложилась ситуация — в ваших силах на нее положительно повлиять. Помните, что ситуаций, когда кормление грудью противопоказано, очень мало.
источник
Питание кормящей мамы билирубин
Войти
Желтуха новорожденных и грудное вскармливание
Физиологическая желтуха новорожденных
Желтухи новорожденных разделяют на физиологическую и патологическую. Физиологической желтухой, которую часто называют “желтуха здорового новорожденного”, принято называть состояние, при котором у ребёнка отмечается только окрашивание кожи в желтоватый цвет из-за незрелости ферментных систем печени, но нет никаких нарушений и симптомов патологии.
Желтуха новорожденных (конъюгационная гипербилирубинемия) — появление желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек у здоровых детей в первые дни их жизни вследствие нарушения билирубинового обмена.
Билируби́н (от лат. bilis — желчь и лат. ruber — красный) — один из желчных пигментов. До рождения, пока ребёнок не дышит самостоятельно, в его организме кислород переносят кровяные тельца — эритроциты с особым внутриутробным (фетальным) гемоглобином. Эти эритроциты после рождения за ненадобностью разрушаются с образованием большого количества вещества — билирубина. Такой билирубин называют непрямым, или свободным. Он нерастворим, поэтому не может выделяться с мочой. Превращением его в растворимую форму и выведением с желчью занимается печень. Даже у здоровых детей сразу после рождения часто не хватает специального белка, который обеспечивает перенос билирубина в печёночные клетки, где он после ряда биохимических реакций соединяется с веществами, делающими его растворимым, или же присутствует несколько большее количество красных кровяных телец, и соответственно, образуется большее количество билирубина, чем печень может успевать преобразовать. Слишком большое количество билирубина может оказывать токсическое действие. Чтобы билирубин не оказывал токсического действия и благополучно выводился из организма, необходима отлаженная работа сразу несколько ферментных систем. У многих новорождённых эти системы заканчивают своё созревание и начинают полноценно работать только через несколько дней после рождения, а пока организм не справляется с такими объёмами преобразования веществ, вот этот лишний объём билирубина, накапливаясь в подкожно-жировой клетчатке, окрашивает кожу и слизистые в жёлтый цвет. Иногда желтушность кожи называют иктеричностью (от ikterоs — желтуха). Нередко родители слышат от лечащего врача, что у ребенка кожа и склеры (белки) глаз “иктеричны”, это значит, что они имеют желтушную окраску.
У здоровых детей возникновение физиологической желтухи новорождённых принято связывать исключительно с незрелостью ферментных систем печени, и такая незрелость не является патологическим состоянием. Своевременное обследование, наблюдение за младенцем, помощь матерям в организации правильного питания и ухода за новорожденными с проявлениями желтухи поможет не допустить развития патологического состояния.
Для всех детей с признаками желтухи важно, чтобы их родители знали о том, что, хотя желтуха для здорового новорожденного совершенно безопасное состояние, есть признаки его ухудшения, и необходимо вовремя обратить внимание на изменения в состоянии ребёнка. Это поможет разобраться, требуется ли медицинское вмешательство, или же можно в домашних условиях спокойно переждать, когда желтуха пройдёт, и когда вмешательство не требуется, а требуется помощь в налаживании грудного вскармливания, от которого также зависит течение желтухи. Поэтому, при любых сомнениях (желтуха появилась слишком рано, или не проходит слишком долго, ребёнок излишне вялый, много срыгивает, плохо сосёт) необходимо проконсультироваться со специалистом. Самое главное для того, чтобы желтуха не перешла в патологическое состояние — ранняя диагностика и наблюдение в первые дни жизни”.
Для физиологической желтухи характерно:
— появляется спустя 24-36 часов после рождения
— нарастает в течение первых 3-4 дней жизни
— исчезает на второй-третьей неделе жизни
— кожные покровы имеют оранжевый оттенок
— общее состояние ребенка удовлетворительное
— не увеличены размеры печени и селезенки
— обычная окраска кала и мочи
На настоящий момент наиболее правильным и самым эффективным способом коррекции физиологической гипербилирубинемии у здоровых новорожденных является организация и оптимизация грудного вскармливания с первых часов жизни:
— Обязательное получение молозива
— Многократные кормления (не менее 9-12 в сутки)
— Частые кормления (не реже, чем каждые 2-3 часа)
Билирубин выводится с меконием, молозиво и грудное молоко является лучшим средством, стимулирующим кишечник к наиболее быстрому освобождению от мекония. Если грудное вскармливание в первые часы и дни жизни организовано неправильно, присутствуют факторы, мешающие оптимизации грудного вскармливания, билирубин может повторно попасть в кровь, что приведёт к усилению симптомов желтухи.
Поэтому в настоящее время настоятельно не рекомендуются допаивания и докорм здоровых новорожденных водой, растворами глюкозы и смесями, а рекомендуется помощь в налаживании грудного вскармливания. Ранее считалось. что раствор глюкозы быстрее растворяет билирубин, но современные рекомендации указывают на то, что допаивание глюкозой не способствует быстрейшему выводу билирубина, а может способствовать задержке выхода мекония. Исследования показали, что объём билирубина в крови у детей, которые находились на исключительно грудном вскармливании ниже, чем у детей, которых допаивали водой и водой с глюкозой. Таким образом, в современных рекомендациях принято акцентировать, что раствор декстрозы (глюкозы) не способствует понижению уровня билирубина у здорового новорожденного.
Другой способ коррекции желтухи новорожденных — это получение ребёнком солнечного света, когда ребёнок находится на улице. Если ваш ребёнок родился в тёплый сезон и у вас может получиться гулять в первые дни жизни, то можно обеспечить ему попадание на кожу непрямых солнечных лучей, которые оказывают эффективное воздействие при желтухе. Для этого достаточно, чтобы ребёнок пару часов в день находился при дневном свете на открытом воздухе, естественно, защищённый от палящего солнца. При плохой погоде, которая не позволяет осуществлять длительные прогулки, ребёнка можно держать у открытого окна по несколько минут в день, важно только, чтобы ребёнок был одет соответственно температуре.
Если ваш врач считает, что дневного света может быть недостаточно, ребёнку может быть назначена фототерапия. Для здоровых детей с физиологической желтухой, у которых нарастание уровня билирубина не является опасным признаком, фототерапия должны проводиться с обязательными перерывами на кормления грудью.
Назначение терапии при сильно выраженной желтухе зависит от многих факторов и определяется по общему состоянию ребёнка. Существует ряд сопутствующих специфических заболеваний, при которых нельзя допускать подъём уровня билирубина. Поэтому в этом разделе речь идёт исключительно о детях, чьё состояние здоровья не вызывает опасения у медицинского персонала и рекомендации, приведённый в этом разделе, касаются исключительно здоровых, доношенных новорожденных, чьим матерям оказывается поддержка по организации грудного вскармливания
Патологическая желтуха
Гемолитические желтухи
Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору и конфликту групп крови (ГБН).
Патологическая форма желтухи, обусловленная иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по резус-фактору или группе крови (АВ0 конфликт). Если у матери отрицательный резус-фактор, а у ребёнка положительный резус-фактор, то возникает конфликт антигенов крови.
Желтуха отмечается уже при рождении, у большинства в первые сутки жизни. Характерными симптомами являются: вялость, адинамия, снижение сосания, угасание физиологических рефлексов, желтушное прокрашивания белка глаз и слизистых оболочек. По мере повышения уровня билирубина появляются симптомы билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.
— желтуха появляется в первые 24 часа после рождения (обычно – в первые 12 часов)
— нарастает в течение первых 3-5 дней
— начинает угасать с конца первой – начала второй недели жизни
— кожные покровы при конфликте групп крови, как правило, ярко-желтые, при резус-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном тоне)
— общее состояние ребенка зависит от выраженности распада эритроцитов с последующим выделением гемоглобина и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого)
— в первые часы и дни жизни, как правило, отмечается увеличения размеров печени и селезенки
— обычно – нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи
— концентрация билирубина в пуповинной крови (в момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по резус-фактору и во всех случаях АВ0-несовместимости не выше 51 мкмоль/л, при тяжелых формах иммунологического конфликта по резусу и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л.
— концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена.
— почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/час.
— максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови более 256 мкмоль/л у доношенных, более 171 мкмоль/л у недоношенных
— общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямого билирубина
— относительная доля прямой фракции составляет менее 20%
— снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в клинических анализах крови в течение 1 недели жизни
НИИП РАМН в “Национальной стратегии вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации” рекомендует детей с ГБН с АВ0 конфликтом вскармливать грудным молоком матери обычного вида, потому что резус-антитела из грудного молока разрушаются в пищеварительной системе, а детей с ГБН с резус-конфликтом , которым ещё не проводилось заменное переливание крови, вскармливать пастеризованным материнским или донорским молоком в течении 10-14 дней до наступления улучшения состояния, а в случае, если переливание крови осуществилось, через 3-5 часов после операции ребёнка можно прикладывать к груди.
Однако , во многих других странах такая практика совсем не применяется, и наличие ГБН как по резус-фактору, так и по АВ0-несовместимости не предполагает отмены грудного вскармливания. В европейских странах не считают, что при ГБН по резус-фактору антитела материнского молока могут существенно усилить гемолиз (разрушение эритроцитов) у ребёнка, поэтому грудное вскармливание прекращают только на время обменного переливания крови и через 3-5 часов после переливания ребёнка уже прикладывают к груди. Некоторые российские специалисты уже прислушиваются к такому опыту иностранных коллег и практикуют вскармливание детей с ГБН только грудным молоком. Основная проблема практики замены материнского молока остаётся в том, что грудное кормление отменяют без осуществления поддержки и стимуляции лактации для женщины, которая не может несколько дней вскармливать ребёнка грудью, хотя детей с ГБН в периоде улучшения чрезвычайно важно наладить регулярное и полноценное грудное вскармливание.
Желтуха и организация грудного вскармливания
Молозиво и грудное молоко обычно помогают организму здорового ребёнка быстрее выводить билирубин из кишечника с меконием и калом, т.к. стимулирует функции кишечника для освобождения от отходов. Поэтому важнейшим способом контроля за желтухой является правильное организации частых и продолжительных кормлений грудью с самых первых часов жизни новорожденного. Отсутствие нормального кормления с первых часов жизни, начинающегося с полноценного получения молозива и постоянных прикладываний по требованию, может спровоцировать желтуху или ухудшение симптомов желтухи. Такой вид ухудшения состояния при гипербилирубинемии новорожденных в первые 5 суток жизни называется “ желтухой недостаточного питания на грудном вскармливании” . Это обусловлено тем, что недостаточное получение калорий влияет на повышение концентрации билирубина, и причина усиления желтухи — голодание. Человеческое молоко одновременно влияет на ускорение выведения билирубина с меконием и с калом, но и на концентрацию билирубина в печени ребёнка. Дисгармония недостаточного количества кормлений и увеличения концентрации билирубина в печени является причиной ухудшения симптомов желтухи. Единственной причиной таких обстоятельств, согласно современным статистическим данным, является некачественная помощь при организации грудного вскармливания, и однозначным решением для профилактики этого состояния должно быть адекватное и рациональное налаживание вскармливания новорожденных грудью, наблюдение и своевременная помощь матерям, испытывающим трудности с кормлением.
Существует путаница, при которой “желтуху недостаточного грудного вскармливания” называют “желтухой грудного молока”. Термин “желтуха грудного молока” обозначает феномен адаптации кишечника, в котором периодически возрастает всасываемость билирубина в кишечнике, относящийся к детям на грудном вскармливании после 5-ых суток жизни. Такой вид физиологической желтухи, возникающей после пятого дня жизни и сохраняющейся долгое время (иногда свыше 5 недель), принято считать продолжением физиологической гипербилирубинемии новорожденных, которая не определяется как патология, а требует наблюдения. В связи с этой путаницей, а так же в связи с неправильным определении многими источниками техники кормления, которая предполагает правильные прикладывания, правильную смену груди, а также необходимую для этого технику сосания, и сопутствующим этому сложностям с грудным вскармливанием и усилениям симптомов желтухи, существует ряд ошибочных назначений докорма и допаивания, а также рекомендации давать пустышку в самые первые дни жизни ребёнка, когда эти назначения оборачиваются трагедией для грудного вскармливания, снижая частоту кормлений, влияют на ухудшение получения питания, а следовательно, пагубно влияют на симптомы желтухи. Также считаются устаревшими рекомендации перевода младенцев на искусственное питание в связи с желтухой, в которой винили грудное молоко. Проведённый сравнительный анализ детей на грудном вскармливании и на искусственном показал, что дети на оптимальном грудном вскармливании, по уровню билирубина не отличались в первые 5 суток жизни от детей на искусственном. И наоборот: дети на грудном вскармливании, у которых была хорошая прибавка веса и небольшая физиологическая потеря веса имели более низкие показатели билирубина, чем дети с такой же массой тела на искусственном вскармливании. Также во многих госпиталях было отмечено, что здоровые по всем остальным показателям дети, матери которых сразу правильно подходят к технике грудного вскармливания, намного реже имеют осложнения в виде желтухи недостаточного питания на грудном вскармливании, у них нет проблем с обезвоживанием, и у них не провоцируется ухудшение состояния, если они сразу находятся под контролем налаживания грудного вскармливания.
Также существуют предположения, что длительно сохраняющаяся после 5-го дня жизни “желтуха грудного молока” — патологическое состояние, могущее привести к обязательным тяжёлым последствиям. Разобраться с этими вопросами может помочь только правильная и своевременная диагностика и общая оценка состояния новорожденного с выявлением факторов риска, которые могут ухудшать состояние при повышении уровня билирубина в крови. Современные исследования, в которых участвовали дети, у которых оказались ухудшения состояния после определения “желтухи грудного молока”, все имели дополнительные факторы, провоцировавшие повышение билирубина, в виде сопутствующих заболеваний, которые пропустили в стационаре при осмотре и которые прогрессировали, пока дети жили под диагнозом “желтуха грудного молока”, а также имели проблемы со здоровьем, при которых увеличение количества билирубина могло быть критическим. Таким образом, последние данные о развитии осложнений при первично установленной “желтухе грудного молока” свидетельствуют о том, что длительно сохраняющаяся желтуха с тенденцией к ухудшению состояния вплоть до ядерной желтухи имеет совершенно другие причины, не связанные с грудным молоком, а осложнениям способствуют потенциальные факторы риска в виде инфекций и наследственных заболеваний. В то время как дети с “желтухой грудного молока” , имевшие хороший набор веса и общие положительные показатели не пострадали от повышенного билирубина.
Необходимо отметить, что хотя “желтуха недостаточного питания” (как её ещё называют в некоторых источниках “желтуха вскармливаемых грудью”) и “желтуха грудного молока” — это два самостоятельных состояния, одно может становиться продолжением другого, т.к. раннее накопление резервного билирубина в печени может стать причиной повышения билирубина в организме в последствии, когда ребёнок уже питается зрелым молоком. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за ребёнком как после начальных признаков “желтухи недостаточного кормления грудью”, так и за ребёнком, у которого уже наблюдается “желтуха грудного молока” в виде продолжения: следить за прибавкой веса, за техникой кормления, за общими физическими показателями развития, рефлекторной деятельностью, активностью сосания и последовательностью кормлений. При первых сомнениях необходимо обратиться к специалисту, который подскажет стратегию помощи и постарается сохранить грудное вскармливание в ситуации, когда при длительно сохраняющейся “желтухе грудного молока” придётся выяснять, действительно ли грудное молоко является причиной повышения билирубина в крови. Для этого маме придётся на пару дней прекратить грудное вскармливание, а ребёнка переводят на кормление маминым пастеризованным молоком или адаптированной смесью. Слежение за опорожнением груди с помощью тщательного сцеживания в эти дни, поможет маме сохранить лактацию. Докорм ребёнка адаптированной смесью и пастеризованным грудным молоком проводят не из бутылки, т.к. бутылочное кормление может помешать ребёнку в последствии снова взять грудь, а осуществляется только из специальных поильников, которые не переучивают ребёнка другой технике сосания. Как только всасываемость билирубина в кишечник снизится, ребёнка снова переводят на грудное вскармливание. Если предстоит пройти через замену грудного молока смесью, заручитесь поддержкой специалистов по лактации, чтобы вернуть ребёнка на грудь. Качественный и хорошо зарекомендовавший себя способ лечения “желтухи грудного молока” это фототерапия. Многие специалисты предпочитают не переводить ребёнка на смесь для снижения концентрации билирубина в кишечнике, а пользуются фототерапией. В случае если фототерапию рекомендуют проводить непрерывно в стационаре под лампами, вместо специальных одеял, необходимо сохранять питание ребёнка исключительно грудным молоком, выпаивая младенца из специального поильника, или из ложки.
источник