Меню

Рак яичек и спермограмма

Рак яичка: признаки и симптомы, лечение и прогноз

Рак яичек — это рак, развивающийся в яичках (тестикулах), которые являются частью репродуктивной системы человека.

Мужчины, начиная от юного возраста и до самой старости подвержены риску заболеть раком яичек. Более половины пациентов с этим диагнозом имеют возраст до 35 лет.

Хотя само заболевание встречается только в 3% случаях у мужчин, оно имеет агрессивное течение и часто является причиной смертности больного. Исходя из этого, мужскому полу надо с большой ответственностью следить за своим здоровьем, для своевременного выявления признаков заболевания и экстренного реагирования.

Немного о яичках

Яички (также называемые семенниками) являются частью мужской репродуктивной системы. Эти два органа находятся в кожаном мешочке, называемым мошонкой. Мошонка висит под основанием пениса.

Иллюстрация, показывающая яички относительно пениса, уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, мошонки, семявыводящего протока и придатков.

Семенники выполняют две основные функции:

  1. Они вырабатывают мужские гормоны (андрогены), такие как тестостерон.
  2. Они делают сперму, мужские клетки, необходимые для оплодотворения яйцеклетки, чтобы начать беременность.

Сперматозоиды изготавливаются в длинных нитевидных трубках внутри яичек, называемых семенными канальцами. Затем они хранятся в небольшой спиральной трубке за каждым яичком, называемым эпидидимисом, где они созревают.

Во время эякуляции сперматозоиды переносятся из эпидидимиса через семявыносящие протоки в семенные пузырьки, где они смешиваются с жидкостями, образованными везикулами, предстательной железой и другими железами для образования спермы. Эта жидкость затем входит в уретру, пробирку в центре полового члена, через которую и моча, и сперма покидают тело.

Яички состоят из нескольких типов клеток, каждая из которых может развиваться в один или несколько видов рака. Важно различать эти типы рака друг от друга, потому что они отличаются подходом к лечению и прогнозами на жизнь.

Классификация

Рак яичек — злокачественное опухолевое заболевание, которое развивается в половых железах (текстикулах) и быстро дает метастазы по всему организму через кровоток и лимфоток. Данное заболевание имеет несколько видов, и классифицируют его, исходя из того, где располагается опухоль, а так же какую тяжесть протекания болезни имеет. Таким образом, рак яичек можно разделить по следующим видам:

Негерминогенные — возникают из стромы яичка, встречается реже, чем в 5% эпизодов, а относятся к ним:

Герминогенные опухоли яичек — зарождаются в семенном эпителии и встречаются чаще всего (95% случаев). К таким опухолям относятся:

семинома (более 35% всех случаев);

опухоль желточного мешочка и др.

Смешанные — содержат в себе как негерминогенные, так и герминогенные клетки.

Стадии

Выделяют несколько классификаций развития рака яичек. Так, основываюсь на международном критерии по системе TNM, имеются следующие стадии протекания болезни:

Т-1 — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки;

Т-2 — образование ограничено белочной оболочкой, но наблюдается деформация в мошонке, а также увеличиваются тестикулы;

Т-3 — опухолевые клетки пронзают белочную оболочку, прорастают в придаточные органы;

Т-4 — опухолевое образование выходит за грани яичка, прорастает в канатике семенника или тканях мошонки;

N-1 — имеются метастазы в структурах лимфоузлов, а выявляются они радиоизотопной или рентгенологической диагностикой;

N-2 — имеются метастазы, увеличенные лимфоузлы обнаруживаются при осмотре путем пальпации.

М-1 — метастазы затрагивают отдаленно расположенные органы: печень, почки, легкие, костную ткань и головной мозг.

Есть классификация, в которой разделяют 3 стадии, при этом стадию делят на подстадии А, В и С, в них учитываются маркер рака, а также степень распределения метастазов во внутренние органы и лимфоузлы. Данная классификация является более распространенной и имеет она такие стадии:

1 Стадия — опухолевый процесс ограничен яичком, метастазы отсутствуют, иные органы и лимфоузлы не повреждены, симптомы рака яичек у мужчин практически отсутствуют, а полное выздоровление наступает в 98% случаев;

2 Стадия — опухолевые клетки поражают парааоральные и брюшные лимфоузлы, метастазы прорастают, выздоровление наступает в 50% случаев;

3А Стадия — повреждение лимфоузлов, которые располагаются в легких или между ними;

3В Стадия — метастазы образуются в удаленных лимфоузлах и легких, имеет средний уровень маркера;

3С Стадия — метастазы распространяются во внутренние органы (печень, почки и т.д.), имеет высокий уровень маркера.

источник

Рак яичек и спермограмма

Рак яичка — это злокачественная опухоль, развивающаяся из тканей яичек. При этом в ткани яичка появляются злокачественные клетки, которые интенсивно размножаются.

Материал подготовлен врачами лабораторий ЦИР

Рак яичка — это злокачественная опухоль, развивающаяся из тканей яичек. При этом в ткани яичка появляются злокачественные клетки, которые интенсивно размножаются.

Яички (гонады) – парные мужские половые железы. В них образуются сперматозоиды. Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой представленной ткани могут возникать опухоли, этим и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка.
Опухоли яичек разделяют на две большие группы:

  • Герминативные — возникающие из эпителиальной ткани яичка: семинома, эмбриональный рак, хорионэпителиома, тератобластома и другие — они составляют 95 % всех опухолей;
  • Негерминативные — возникающие из так называемой стромы яичка: лейдигома, сертолиома, саркома.

Новооразования яичка составляют 1-2% всех злокачественных опухолей у мужчин, наиболее часто встречаются в возрасте 15-44 лет и являются основной причиной смерти среди злокачественных новообразований в этой возрастной группе.
Причины возникновения опухолей яичка до сих пор точно не определены. Можно выделить три группы основных факторов риска, увеличивающих вероятность формирования рака яичка. Наличие одного или нескольких факторов риска еще не означает, что возникновение рака неизбежно. У некоторых больных раком яичка не наблюдалось никаких факторов риска.

К первой группе относятся эндокринные факторы, которые действуют непосредственно на плод во время внутриутробного развития гонад. Это, в основном, эстрогены и эстрогеноподобные вещества. Например, токсикоз беременных, перенесенный матерью в результате гиперсекреции эстрогенов, или продолжительный прием эстрогенов во время беременности повышают риск возникновения рака яичка у сыновей. Загрязнение пестицидами окружающей среды, повышающее дозу эстрогенов в потребляемых продуктах, воде также ассоциировано с повышением заболеваемости раком яичка.

Ко второй группе факторов следует отнести факторы, приводящие к атрофии яичка, то есть к прекращению его нормального развития вследствие нарушения питания и т.п. Наиболее часто к атрофии яичка приводят химические факторы, травмы, инфекционные заболевания, крипторхизм. Неопустившееся в мошонку яичко увеличивает возможность заболеть раком яичка в 5 раз по сравнению с мужской популяцией. Риск становится значительно выше (более, чем в 10 раз) у мужчин с двухсторонним крипторхизмом. Повышать риск рака яичка могут также врожденные аномалии яичек, полового члена, паховая грыжа Существует также идиопатическая атрофия яичка, причину которой не удается установить. Результатом атрофии яичка является снижение выработки им тестостерона и как следствие повышение уровня ЛГ и ФСГ в крови, приводящее к повышению частоты деления клеток яичка и увеличению в них количества мутаций.

К третьей группе относятся генетические факторы риска. Существуют семейные случаи рака яичка. Родство увеличивает вероятность заболеть раком яичка для отцов и сыновей больных в 2-4 раза, а для братьев — в 8-10 раз по сравнению с мужской популяцией.

Клиническая картина опухоли яичка складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли, и метастазов.

Наиболее частым симптомом рака яичка является появление опухолевого образования в мошонке. Оно может быть безболезненным, но может вызывать дискомфорт. Больной может жаловаться на припухлость яичка. В яичке может ощущаться боль, дискомфорт или ощущение тяжести в мошонке.

У больного раком яичка возможно ощущение тяжести или боли в животе или мошонке. При наличии метастазов появляются симптомы, отражающие сдавление или нарушение функции пораженного метастазами опухоли органа. Так, например увеличение забрюшинных лимфоузлов приводит к сдавлению корешков нервов и проявляется болями в спине. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам, вызванное их сдавлением, может привести к развитию почечной недостаточности. Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная непроходимость. Из других симптомов рака яичка следует отметить увеличение грудных желез, их болезненность; рост волос на лице и туловище до периода полового созревания. При наличии любых признаков следует сразу же обратиться к врачу.

Диагностика новообразований яичка осуществляется с помощью пальпации и ультразвукового исследования органов мошонки, компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной полости и определения уровня опухолевых маркеров сыворотки крови, биопсии.
Опухолевые маркеры — это высокомолекулярные соединения, определяемые в крови, в моче или на поверхности клеток, идентификация и определение уровня которых используется в диагностике или планировании лечения. Онкомаркер позволяет дифференцировать злокачественную опухоль от доброкачественной на основе количественных отличий в содержании соответствующего антигена — опухолевого маркёра в сыворотке крови вне зависимости от локализации опухолевого очага. Повышенный уровень маркёров обнаруживается уже при малых размерах опухоли.

АФП (альфафетопротеин) — гликопротеин, в норме он секретируемый желточным мешком, печенью и желудочно-кишечным трактом плода. У детей старше года и взрослых верхняя граница нормы концентрации АФП в сыворотке крови составляет 15 мг/мл. В новообразованиях яичка источником АФП являются элементы эндодермального синуса.

Свободная бета-субъединица ХГЧ. ХГЧ — гликопротеин в норме синтезируется в синцитиотрофобласте плаценты. У мужчин и небеременных женщин повышение концентрации ХГ является достоверным признаком злокачественного роста. Повышение уровня ХГЧ может быть обусловлено наличием рака яичка. Концентрация ХГ, равная 1 Ед/л, соответствует 10 000 опухолевых клеток.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, вырабатываемый гладкой, поперечнополасатой и сердечной мышцами, а также рядом других тканей. Определение данного маркера информативно только в комплексе с другими показателями. Повышение ЛДГ только более 2000 Ед/л можно считать реальным признаком опухоли.

Определение уровня опухолевых маркеров позволяет диагностировать опухоль яичка на ранней стадии или выявить ее внегонадную локализацию, уточнить гистологическое строение опухоли, помогает определить тактику лечения и оценить его эффективность, способствует раннему выявлению рецидивов опухоли и помогает составить прогноз заболевания. Использование АФП, ХГ и ЛДГ в дополнение к комплексному обследованию повышает диагностическую чувствительность как в отношении герминогенных опухолей. Повышение концентрации АФП и ХГ может свидетельствовать о прогрессировании заболевания за 1-6 месяцев до клинического появления рецидива и служит основанием для начала лечения.

Лечение
Первым этапом лечения всех опухолей яичка является оперативное удаление яичка с семенным канатиком. Дальнейшая тактика лечения определяется гистологическим строением, уровнем опухолевых маркеров до и после операции, стадией заболевания.

Сохранение фертильности больными, получающими лечение по поводу опухолей яичка, является существенным вопросом. Соответствующую информацию о состоянии репродуктивной функции и процессе сперматогенеза позволяет получить такое исследование, как спермограмма, т.е результат исследования физических свойств эякулята, морфологии и подвижности сперматозоидов. Эякулят представляет собой совокупность сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и секрета дополнительных половых желез (спермоплазмы). У больных герминогенными опухолями яичка до начала лечения с высокой частотой выявляется олиго- и азооспермия, то есть уменьшение концентрации сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте соответственно. Эти нарушения происходят, главным образом, в связи с повышением уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), обуславливающего длительные изменения сперматогенеза. Если азооспермия сочетается с высокой концентрацией ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), риск полной потери фертильности очень высок. Кроме того, повышение уровня ХГ при опухолях яичка вызывает увеличение выработки эстрадиола, который сильно подавляет сперматогенез.

Необходимо отметить, что подавляющее число больных опухолями яичка восстанавливают фертильность в ближайшие годы после окончания лечения и способны стать отцом самостоятельно или путем искусственного оплодотворения.

Необходимо ли дальнейшее обследование?
После лечения необходимо регулярное обследование. Как и при любом раковом заболевании возможет рецидив. Мужчина должен регулярно проходить обследование у врача, сдавать анализы крови на онкомаркеры (желательно комплексно – панель онкомаркеров для мужчин), проходить УЗИ, КТ.

Самообследование яичек
Лучшее время для выполнения самообследования — во время или после ванны или душа, когда кожа мошонки расслаблена. Чтобы выполнить осмотр, мужчины должны пропальпировать каждое яичко отдельно мягко между большим пальцем и остальными пальцами. Регулярная пальпация позволит вовремя заметить изменение консистенции, размера, формы.

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака яичка.
Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкоурологического отдела НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина и урологического отделения МНИОИ имени П.А.Герцена под редакцией заведующих отделениями Дмитрия Рощина и Николая Воробьёва.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака яичка. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется 1.555 новых случаев заболеваний раком яичка.
Мы хотим Вам помочь победить рак!

Семенная железа (синоним: яичко, testis) – парная, расположена в нижней части мошонки, куда опускается из забрюшинного пространства обычно к рождению ребёнка. Яичко представляет несколько уплощенный с боков эллипсоидной формы орган, плотно-эластичной консистенции (Рис.1). Длина яичка в среднем 4,5 см, ширина 3 см, толщина 2 см; вес составляет 25-30г. В яичке различают верхний и нижний концы (полюсы), передний и задний края, переходящие одна в другую наружную (латеральную) и внутреннюю (медиальную) поверхности. У верхнего полюса и на заднем крае яичка располагается его придаток (epididymis). Яичко образовано паренхимой, заключенной в плотную белочную оболочку от которой в толщу железы идут перегородки и делят ее на дольки. Количество долек в яичке колеблется от 100 до 250. Дольки содержат семенные извитые канальцы (по 3-4 в каждой), в которых находятся семяобразующие элементы, ответственные за развитие сперматозоидов. Между петлями извитых семенных канальцев лежит соединительная ткань с клетками (клетки Лейдига), синтезирующими половой гормон (андроген, тестостерон). Яички, располагаясь внутри мошонки, разделены перегородкой и окружены оболочками, при этом каждое подвешено на семенном канатике (левое ниже правого).

Рис.1 Анатомия мужской половой системы

Опухоли яичка в 95% представлены герминогенными опухолями, источником которых являются первичные (зародышевые) половые клетки. 4% составляют лимфомы, встречающиеся обычно у мужчин старше пятидесяти лет; 1% — опухоли яичка с редким гистологическим строением, такие как лейдигома (опухоль из клеток Лейдига), сертолиома (опухоль из клеток Сертоли), а также саркомы и др. Герминогенные опухоли представляют собой разнородную группу новообразований. С учетом клинических особенностей, особенностей клеточного строения, которые определяют различия в биологическом поведении заболевания, а следовательно прогнозе и тактике лечения, герминогенные опухоли яичка разделяют на семиномы и несеминомные опухоли.

Доля опухолей яичка составляет от 1 до 1,5 % в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин и 5% всех опухолей мочеполовой системы. Заболеваемость герминогенными опухолями зависит от этнического происхождения. Самый высокий уровень отмечается среди белокожих мужчин, наименьший у чернокожих мужчин и азиатов, промежуточная у латиноамериканцев. Уровень заболеваемости раком яичка не увеличивается с возрастом, а достигает своего пика в возрасте 25-34 лет.

Вопрос о причине развития рака яичка остается открытым, поскольку причины возникновения до конца не изучены. Тем не менее, сейчас уже выделены некоторые факторы риска развития данного заболевания. Фактором риска является родство первой линии: вероятность заболеть для отцов и сыновей, больных раком яичка, в 2-4 раза выше, чем в обычной мужской популяции, а для братьев пациентов выше в 8-10 раз. К факторам риска в период внутриутробного развития плода относят гиперэстрогению матери (токсикоз беременных в результате повышенной выработки эстрогенов или продолжительный прием эстрогенов матерью в период беременности). Неопустившееся в мошонку яичко (крипторхизм) увеличивает риск возникновения рака яичка в 5 раз по сравнению с популяцией. К факторам риска также относят недоразвитие яичка (гипотрофия) с уменьшением его объема, бесплодие.

Опухоли яичка являются редким заболеванием и поэтому недостаточно хорошо известны врачам общей практики, хирургам поликлиник и т.д. Клиническая картина РЯ складывается из симпотомов, которые связаны непосредственно с локализацией опухоли в яичке и распространением ее в другие органы (метастазы). В типичных случаях опухоль определяется как участок уплотнения ткани яичка и на начальных стадиях обычно не вызывает болей. По мере роста опухоли появляется асимметрия мошонки. Яичко и его придаток сливаются в единый конгломерат, граница между ними стирается, развивается отек. Со временем опухолевая инфильтрация может распространяться на семенной канатик, что сопровождается его утолщением и уплотнением. Опухоль может развиваться на фоне скопления жидкости в оболочках яичка (гидроцеле). Часто пациенты сообщают о недавней травме области мошонки. Около 7% пациентов отмечают увеличение молочных желез (гинекомастия). Возможен быстрый, в течение нескольких недель, рост опухоли. В отдельных случаях, симптомы, связанные с наличием метастазов, появляются ранее симптомов поражения яичка. К данной категории симптомов относят: сильные боли в спине (вследствие увеличения забрюшинных лимфатических узлов и сдавления нервных окончаний); появление видимых глазом образований в надключичной области; боли в грудной клетке, одышка.

Читайте также:  Спермограмма в кулакова отзывы

Герминогенные опухоли яичка метастазируют лимфогенным и гематогенным путем. Лимфа от яичек оттекает в лимфатические узлы, расположенные на уровне грудных и поясничных позвонков, но преимущественно в лимфатические узлы, расположенные на уровне почечных ворот (участок вогнутого внутреннего края почки, через который в почку проходят почечная артерия, нервы почечного сплетения, выходят почечная вена и лимфатические сосуды), что объясняется общностью эмбрионального развития почек и яичек. Опухоли правого яичка метастазируют в первую очередь в лимфатические узлы на уровне ворот правой почки. Затем поэтапно поражаются лимфатические узлы, расположенные спереди и сбоку нижней полой вены, спереди аорты и по ходу правых подвздошных сосудов (Рис. 2). Опухоли левого яичка сначала метастазируют в левые поясничные лимфатические узлы, расположенные на уровне ворот левой почки, а затем в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты и по ходу левых подвздошных сосудов (Рис.3). Опухоли правого яичка часто метастазируют в лимфатические узлы противоположной стороны. Выше диафрагмы распространение опухоли реализуется через грудной лимфатический проток, достигая верхних медиастинальных и надключичных лимфатических узлов. Гематогенное метастазирование в большей степени свойственна несеминомным опухолям (легкие, печень, кости).

Осмотр пациент начинается с осторожной пальпации яичка (пораженного и здорового). При осмотре больного следует обращать внимание на тип оволосения, характер распределения жировой клетчатки, размеры молочных желез и степень развития наружных половых органов. Пальпировать пораженные метастазами забрюшинные лимфатические узлы удается только при их значительном увеличении.

Наиболее заметная роль в диагностике и оценке степени распространения опухолевого процесса принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ). Чувствительность ультразвукового метода в распознавании опухолей яичка приближается к 100%. Выполнение ультразвукового исследования яичек считается обязательным во всех случаях.

Магнитно-резонансная томография мошонки при опухолях яичка демонстрирует чувствительность и специфичность, приближающиеся к 95–100%.

С какой целью рекомендуют выполнение компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием?

КТ органов брюшной полости и грудной клетки необходимо в качестве уточняющей диагностики c целью последующего правильного стадирования опухолевого процесса и определения тактики лечения.

Почему доктор рекомендовал выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием?

Рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием при высоком уровне ХГЧ (свыше 50000 мМЕ/мл или множественных метастазах в легкие) в связи с высоким риском метастатического поражения головного мозга.

Может ли быть установлен диагноз рака яичка по анализам крови?

Нет. Для постановки диагноза требуется проведение орхфуникулэктомии (удаление яичка с семенным канатиком) с последующим морфологическим исследованием. Однако, одна из уникальных особенностей герминогенных опухолей яичка – способность продуцировать опухолевые маркеры, в частности альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГ), что вносит исключительно важный вклад в диагностику и стадирование заболевания.
Увеличение уровня АФП и ХГ наблюдается у 50-70% и у 40-60% больных несеминомными герминогенными опухолями яичка соответственно. При семиноме лишь в 30% случаев может быть отмечено повышение ХГ.
Уровень маркеров перед началом терапии является важным прогностическим фактором, влияющим на определение тактики лечения. Динамика концентрации маркеров в процессе лечения позволяет судить об эффективности проводимой терапии. Рост уровня маркеров после достижения полной регрессии в результате химиотерапии или оперативного лечения указывает на рецидив заболевания и необходимость возобновления лечения.
При герминогенных опухолях яичка, как семиномах, так и несеминомных отмечается также повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

ЛДГ – фермент, который в большом количестве вырабатывается мышечной тканью. Считается, что чувствительность и специфичность маркера для опухолей яичка невысока. ЛДГ отражает степень деструкции тканей, пропорциональна массе новообразования и может быть использована для прогнозирования течения болезни.

1. Социальной фактор
• стремление пациентом скрыть проблемы, касающиеся половых органов;
• позднее обращение за медицинской помощью
2. Отсутствие онкологической настороженности
• увеличение размеров яичка или наличие в его структуре образований расценивается как воспалительный процесс, что приводит к назначению противовоспалительного и зачастую физиотерапевтического лечения.

Подход к диагностике и лечению всегда индивидуальный.
Существует две разновидности биопсии яичка: пункционная и открытая.
Пункционная биопсия предполагает забор ткани яичка с помощью иглы под УЗ-контролем.
Открытую биопсию выполняют в условиях операционной из пахового доступа. Семенной канатик выделяют в самом начале процедуры, яичко выводят в рану, опухолевое образование обнаруживают при помощи пальпации или УЗИ. После удаления образования проводят срочное интраоперационное гистологическое исследование. В том случае, когда по данным гистологического заключения подтверждено отсутствие злокачественного процесса, производят восстановление целостности структур органа, яичко возвращают в исходное положение. При выявлении злокачественной опухоли выполняют орхфуникулэктомию. Выполнение биопсии может быть предложено пациентам:

• с двусторонними опухолями яичек,
• опухоль единственного яичка (не превышающая 30% объема яичка) при нормальном уровне гормонов и онкомаркеров;
• при подозрении на злокачественное новообразование лимфоидной ткани.

Для определения тактики лечения и прогноза.

Стадирование опухолей яичка осуществляется в соответствии с TNM-классификацией (Tumor — первичная опухоль, Node — метастазы в региональные лимфатические узлы, Metastases — отдалённые метастазы) – это международная классификация стадий злокачественных опухолей. Ключевыми моментами являются: степень распространения первичной опухоли в пределах яичка (категория T); распространение на региональные лимфатические узлы (категория N); распространение в другие органы (категория M); уровень маркеров сыворотки крови – АФП, ХГ, ЛДГ. Стадии заболевания подразделяют на основании наличия и степени повышения концентрации маркеров в сыворотке крови.

Клетки с отклонениями своей структуры (атипичные клетки) обнаруживаются в семенных извитых канальцах (в пределах яичка). Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы. В научной литературе стадия 0 – внутрипротоковая герминогенная неоплазия.

Обнаруживаются опухолевые клетки. Стадия подразделяется на IA, IB и IS.
На стадии IA опухоль ограничена яичком и придатком без распространения на кровеносные и лимфатические сосуды. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы.
На стадии IB:
• опухоль ограничена яичком и придатком, распространяется на кровеносные и лимфатические сосуды, или опухоль прорастает через оболочку яичка;
• опухоль распространяется на семенной канатик с или без распространением на кровеносные и лимфатические сосуды;
• опухоль распространяется на мошонку с или без распространением на кровеносные и лимфатические сосуды
• концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы

На стадии IS опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку, но при этом уровни маркеров варьируют от чуть выше нормальных до высоких.

Стадия подразделяется на IIA, IIB и IIC.

На стадии IIA опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2см в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIB опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5см в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIC опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в лимфатических узлах более 5см в наибольшем измерении. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

Стадия подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC.

На стадии IIIA опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2см до более 5 см; опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и легкие. Концентрация маркеров в сыворотке крови в пределах нормы или чуть выше нормы.

На стадии IIIB опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2см до более 5 см; опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и легкие. Концентрация маркеров в сыворотке крови умеренно выше нормы.

На стадии IIIC опухоль располагается в пределах яичка, может распространяться на семенной канатик, мошонку; имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2см до более 5 см; или имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2см до более 5 см и опухоль распространяется в отдаленные лимфатические узлы и легкие, при этом концентрация маркеров в сыворотке крови значительно выше нормы; или имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах от 2см до более 5 см, опухоль не распространяется в отдаленные лимфатические узлы и легкие, но поражает другие органы (печень, кости), при этом уровни маркеров могут варьировать от нормального до высокого.

Наиболее важными прогностическими факторами являются:
• гистологический вариант опухоли (какими клетками представлена опухоль)
• cтадия заболевания (TNM)
• концентрация маркеров (АФП, ХГ, ЛДГ)
• локализация метастазов (органы, кроме яичка, пораженные опухолью)

В качестве консервативного лечения применяют химиотерапию, включающую препараты: цисплатин, этопозид, блеомицин, карбоплатин, ифосфамид, паклитаксел, гемцитабин, оксалиплатин. Выбор препаратов, их комбинация и число курсов лечащий доктор определяет согласно прогнозу заболевания.

Хирургическое лечения при герминогенных опухолях в зависимости от клинической ситуации может включать орхофуникулэктомию, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухоли средостения, резекцию легких, печени.

Лучевая терапия рекомендуется к применению в лечении герминогенных опухолей редко.

Орхфуникулэктомия (ОФЭ) – операция по удалению яичка вместе с семенным канатиком. ОФЭ выполняют через разрез по ходу пахового канала с продолжением на пахово-мошоночную область, выделяют и пересекают семенной канатик, яичко удаляют.
Орхфуникулэктомия является первым этапом лечения больных ГО яичка, позволяющим определить гистологическое строение, оценить степень распространения опухоли. Однако у больных в общем тяжелом состоянии при большой степени распространенности опухолевого процесса орхфуникулэктомия может быть отложена и выполнена после проведения химиотерапии!

Перед началом лечения нужно пройти процедуру криоконсервации репродуктивного материала (спермы).

Особенностью герминогенной опухоли яичка среди прочих злокачественных новообразований является высокая чувствительность к химиотерапии, что объясняет высокую частоту излечения даже при распространённой стадии болезни. Важной составляющей эффективной химиотерапии служат: поддержание оптимальной дозовой интенсивности, соблюдение интервала между курсами, который не должен превышать 21 день (от первого дня начала предыдущего курса).

В каких случаях после проведения химиотерапии предпочтительнее провести операцию по удалению забрюшинных лимфатических узлов?

Когда по данным КТ обнаруживается остаточное образование в забрюшинном пространстве размером более 1 см. Оно может быть представлено остаточной жизнеспособной опухолью, доброкачественной опухолью или рубцовой тканью.

Наблюдение является обязательным и служит залогом успеха проведенного лечения. Сроки наблюдения определяет лечащий доктор в зависимости от стадии заболевания, метода и эффекта проведенного лечения.
Процесс наблюдения включает в себя: осмотр, определение уровня опухолевых маркеров (АФП, β-ХГ, ЛДГ) в сыворотке крови; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости, малого таза.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Урологическое отделение МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. ВОРОБЬЁВ Николай Владимирович

2.Онкоурологический отдел НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий отделением — к.м.н. РОЩИН Дмитрий Александрович

Клиники ЭКО в Австрии оказывают профилактику и лечение мужского бесплодия, вызванного раком яичка. Почему рак яичка вызывает нарушение мужской репродуктивной функции? Причиной является нарушение спермогенеза вследствие химической и радиологической терапии, орхиектомии или резекция лимфатических узлов забрюшинного пространства.

Для профилактики и лечении бесплодия при раке яичка важным превентивным мероприятием является криоконсервация сперматозоидов и тканей яичка или его придатков. Клетки, подвергающие глубокой заморозке могут храниться вплоть до 30 лет, и используются для искусственного оплодотворения, если мужчина решает иметь детей в будущем.

Рак яичка представляет собой опухоль злокачественного характера, локализация которой является на мужских половых железах. Данный вид ракового заболевания занимает первые места среди мужских онкологических заболеваний. Характерна диагностика рака яичка у мужчин молодых и более зрелых (до 40 лет).

В зависимости от точной локализации, стадии и патологии недуга рак яичка может возникать вопрос о не сохранении в будущем репродуктивной функции мужчины. В данной ситуации для обеспечения генетического сходства с желаемым ребёнком, возможна сдача спермы в клинический банк и последующее её использование при искусственном оплодотворении, что невозможно после лечения недуга рак яичек.

Мужское яичко имеет слойчатую структуру, большое количество разных оболочек образовываются из самых разных тканей. Этим и объясняется разнообразие злокачественных образований и также различная локализация опухоли (рак яичка).

Классифицируют опухоли мужского яичка по нескольким разделам: герминогенные раковые опухоли, гонадной стромы и др. Среди подвидов герминогенных разновидностей опухоли чаще поражает мужские половые органы именно семинома (рак яичка).

Опухоль гронадной стромы возникает, как правило, из гландулоцитов, с чем и связано её второе название опухоль клеток Лейдига (лейдигомы), а опухоль из сертолиевых клеток называют опухоль клеток Сертоли. Данные разновидности образований встречаются редко и в большинстве случаев имеют доброкачественные признаки.

Частота возникновения злокачественных образований у мужчин зависит от их возраста, а медики выделяют три пика диагностики новообразований:

  • у детей младше 10 лет;
  • у мужчин в возрасте от 20 до 40;
  • у зрелых мужчин старше 60 лет.

Среди всех диагностированных новообразований с локализацией около яичек только 2 процента составляет рак яичка.

Яички или же одно яичко пребывают в брюшной полости, где температура до 3 °C выше, в сравнении с мошонкой. Длительное пребывание яичек в среде с высокой температурой иногда приводит к некоторым мутациям, которые в последующем могут провоцировать развитие рака яичка. Также множество клинических исследований подтверждают, что крипторхизм способствует возрастанию шансов для развития рак яичка от 3 до 14 раз.

Лечение рака яичка методом оперативного удаления одного или двух яичек, а также последующая химиотерапия приводит к частичному или полному сокращению репродуктивной функции. Через пару недель после химиотерапевтических процедур у мужчины снижается количество активных сперматозоидов, а затем они вовсе исчезают. Порой фертильная функция у больных раком яичка может частично восстановиться, что зависит от индивидуальных особенностей организма и схемы лечения, но это очень редкие случаи.

Поэтому медики часто рекомендуют перед операцией провести криоконсервацию сперматозоидов или замораживание спермы. Диагноз рак яичка или других органов, как правило, оставляет следы как на теле, так и на душе человека.

Современные технологии замораживания спермы дают возможность забыть мужчинам про такое страшное заболевание как рак яичка.

Специалисты годами трудятся над усовершенствованием процедуры криоконсервации сперматозоидов, поэтому сегодня она проводится на высшем уровне. Для больных раком яичка это очень значимая процедура. Все этапы криоконсервации проходят в абсолютно стерильных условиях. Заморозка семенного материала осуществляется в жидком азоте. В нем же он хранится до того времени, пока не возникнет потребность в оплодотворении.

После получения спермы от больного раком яичка, врачи ее исследуют, определяя качество: подвижность сперматозоидов, их концентрацию, наличие стандартных форм. Анализ проводят как можно быстрее, а потом материал замораживают.

Криоконсервация – это сложный процесс, проходящий в несколько этапов. Сперматозоиды состоят на 90 % из воды, поэтому если их просто довести до температуры ниже ноля градусов, то кристаллы воды порвут мембраны клеток. Материал станет непригодным.

Во избежание подобной ситуации сначала в сперму добавляют криопротекторы. Они меняют состав внутриклеточной воды, из которой потом не формируются кристаллы при заморозке.

Для хранения семенного материала используют маленькие тщательно закупоренные пробирки. Их же помещают в жидкий азот, и происходит постепенное охлаждение до -196 0С. Весь процесс постоянно контролируется. Также сперму хранят в специальных емкостях, наполненных жидким азотом. Размораживать сперматозоиды необходимо перед самым оплодотворением.

Рак яичка – это не приговор для мужчины. Жизнеспособность замороженной спермы может сохраняться годами, однако часть сперматозоидов все же гибнет. Но того, что осталось, вполне хватит для осуществления мечты о ребенке. Положительный тест на беременность при использовании замороженной спермы наблюдается так же часто, как и при стандартном оплодотворении.

Самым лучшим сроком хранения спермы считается 3 года. По завершению этого времени качество спермы начинает снижаться. Но и этого времени вполне достаточно: рак яичка у мужчины уже полностью излечится, организм окрепнет и станет готов к заботе о ребенке.

(мы говорим на немецком, английском, русском языках)

Рак яичка составляет 1-1,5% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% новообразований органов мочеполовой системы. В странах Евросоюза заболеваемость раком яичка составляет 3-6 случаев на 100 000 мужского населения. В 1970-1980 гг. отмечался резкий рост заболеваемости опухолями данной локализации, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. В течение последних лет сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости в развитых странах, тогда как в развивающихся регионах заболеваемость остается на прежнем уровне [1].

Читайте также:  Вязкость спермограмма повышена причины

Двухсторонние опухоли яичек выявляются редко, у 1-2% пациентов. Большинство (90-95%) новообразований данной локализации имеет строение герминогенной опухоли. Пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни при несеминоме и на четвертую — при семиноме. Описаны семейные случаи заболевания раком яичка [1].

Выявлены специфические генетические альтерации, характерные для данной группы опухолей. При всех гистологических типах герминогенных опухолей выявляется изохромосома короткого плеча хромосомы 12, i(12p). При интратубулярной герминогенно-клеточной неоплазии (Tin) продемонстрированы аналогичные хромосомные изменения, а также мутации p53 (66% случаев). Не исключено, что пусковой механизм патогенеза Tin и герминогенных опухолей — это нарушение регуляции плюрипотентной программы зародышевых герминогенных клеток, маркерами которой являются M2A, C-KIT и OCT4/NANOG. Предполагают, что развитие семиномы и эмбрионального рака сходно, так как в ряде атипичных семином обнаруживается мРНК альфа-фетопротеина [2].

Факторами риска развития опухолей яичка являются: крипторхизм в анамнезе, синдром Кляйнфельтера, родственная связь с больным раком яичка первой степени (отец или брат), опухоль контралатерального яичка и бесплодие [1].

Морфологическая классификация (модифицированная классификация Всемирной Организации Здравоохранения 2004 г. [3]

  1. Герминогенные опухоли
    • Интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия
    • Семинома(включая опухоли с включением клеток синцитиотрофобласта)
    • Сперматоцитарная семинома (включая опухоли с саркоматоидным компонентом)
    • Эмбриональный рак
    • Опухоль желточного мешка
    • Хориокарцинома
    • Тератома (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом)
    • Опухоли более чем одного гистологического типа (отметить % индивидуальных компонентов)
  2. Опухоли стромы полового тяжа
    • Лейдигома
    • Злокачественная лейдигома
    • Сертолиома
      • с высоким содержанием жира
      • склерозирующая
      • крупноклеточная кальцифицированная
    • Злокачественная сертолиома
    • Гранулезоклеточная опухоль
      • ювенильная
      • взрослых
    • Группа теком/фибром
    • Другие опухоли стромы полового тяжа
    • недифференцированные
      • смешанные
      • Опухоли, содержащие герминогенные клетки и элементы опухоли стромы полового тяжа (гонадобластома)
  3. Смешанные неспецифические стромальные опухоли
    • эпителиальные опухоли
    • опухоли собирательных протоков и сети яичка
    • злокачественные и доброкачественные опухоли стромы

Опухоли яичка отличаются ранним метастазированием. Более чем в 90% случаев метастазы имеют гистологическое строение, идентичное первичной опухоли. Каждый тип клеток, представленный в новообразовании яичка, способен к инвазии и метастазированию. В 10% случаев строение метастазов отличается от первичной опухоли, что свидетельствует о недостаточно тщательно выполненном гистологическом исследовании новообразования яичка, не выявившим соответствующие элементы.

Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие. Затем, в порядке уменьшения частоты, печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки [4].
Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный. Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении. Регионарные лимфоузлы первого порядка, дренирующие правое яичко, располагаются на передней поверхности нижней полой вены либо по ее правой или левой полуокружности, на уровне отхождения яичковой или нижней брыжеечной артерии. Регионарные лимфатические узлы первого порядка для левого яичка располагаются преимущественно на уровне яичковой артерии слева или спереди от аорты, реже — на уровне нижней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы второго и следующего порядков, как правого, так и левого яичек располагаются преимущественно на аорте на уровне яичковых артерий. Из лимфоузлов первого порядка опухолевые клетки могут распространяться краниально — в лимфатические узлы средостения, левой надключичной области и, через грудной проток, в кровеносную систему. При блокировании лимфоузлов первого порядка и невозможности дальнейшего антеградного распространения, опухолевые клетки с ретроградным током лимфы переносятся каудально, оседая в подвздошных и бифуркационных лимфоузлах. Кроме того, вышеуказанные лимфоузлы могут поражаться первично, так как в месте пересечения яичковых сосудов с мочеточником часть лимфатических стволов отклоняется медиально и впадает в забрюшинные лимфатические узлы на этом уровне. Как правило, при опухолях яичка поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы. Однако наблюдается перекрестное и билатеральное метастазирование, обусловленное наличием анастомозов между лимфатическими сосудами обеих сторон на уровне почечных сосудов. Лимфатические сосуды чаще переходят справа налево, и перекрестное метастазтрование более характерно для опухолей правого яичка. Паховые лимфатические узлы поражаются при прорастании опухолью белочной оболочки или придатка яичка. Возможно ретроградное распространение клеток в паховые лимфоузлы. Кроме того, после операций в пахово- мошоночной области лимфоотток извращается и, в подобном случае, по классификации TNM, паховые лимфоузлы считаются регионарными [5].

Для стадирования рака яичка используется классификация TNM (2002, 6 издание) Международного противоракового союза (UICC, International Union Against Cancer) [5].

pT первичная опухоль (устанавливается после орхфуникулэктомии во всех случаях кроме Tis и T4; Тх — если орхфуникулэктомия не выполнялась)

pTX первичная опухоль не может быть оценена
pT0 нет признаков первичной опухоли (гистологически верифицированный рубец в яичке)
pTis интратубулярная герминогенно-клеточная неоплазия (carcinoma in situ)
pT1 опухоль, ограниченная яичком и придатком без сосудистой и лимфатической инвазии; опухоль может порастать белочную и влагалищную оболочки
pT2 опухоль, ограниченная яичком и придатком с сосудистой или лимфатической инвазией, или опухоль, прорастающая белочную и влагалищную оболочки
pT3 опухоль, инвазируюая семенной канатик с или без сосудистой или лимфатической инвазии
pT4 опухоль, врастающая в мошонку с или без сосудистой или лимфатической инвазией

NX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
N0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
N1 метастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении
N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении
N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

pNX регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
pN0 нет метастазов в регионарных лимфоузлах
метастазы в один или несколько лимфоузлов до 2 см в наибольшем измерении
N2 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении
N3 метастазы в один или несколько лимфоузлов более 5 см в наибольшем измерении

MX наличие отдаленных метастазов не может быть оценено
M0 нет отдаленных метастазов
M1 отдаленные метастазы
M1a метастазы в нерегионарные лимфоузлы или легкие
M1b метастазы других локализаций

Sx оценка не проводилась
S0 нормальное значение

S1 10 x N или > 50,000 или > 10,000 соответственно
N — верхняя граница нормального значения уровня ЛДГ

Стадия I включает
Стадия IA pT1 N0 M0 S0
Стадия IB pT2, pT3 or pT4 N0 M0 S0
Стадия IS Any pT/TX N0 M0 S1-3

У больных герминогенными опухолями яичка стадии IA первичная опухоль ограничена яичком и придатком, без признаков лимфо-васкулярной инвазии, клинически и радиологически отсутствуют признаки метастазов, а уровень опухолевых маркеров нормализуется после орхфуникулэктомии. Снижение опухолевых маркеров у пациентов с I клинической стадией заболевания необходимо оценивать вплоть до нормализации их концентрации. У больных герминогенными опухолями яичка IB стадии первичная опухоль имеет более выраженные признаки местно-инвазивного роста, однако отсутствуют метастазы. При клинической стадии IS отмечается перманентное повышение уровня опухолевых маркеров после удаления первичной опухоли, являющееся признаком субклинических метастазов или герминогенной опухоли второго яичка. Если концентрация опухолевых маркеров после орхфуникулэктомии снижается в соответствии с ожидаемым периодом их полужизни, за пациентом проводится тщательное наблюдение вплоть до нормализации уровня АФП, ХГ и ЛДГ. I стадия заболевания на момент установления диагноза выявляется у 75-80% больных семиномой и 55% пациентов с несеминомными герминогенными опухолями яичка (НГОЯ). Истинная стадия IS (постоянно повышенные опухолевые маркеры после орхфуникулэктомии) имеется в 5% случаев НГОЯ, при этом практически у всех пациентов данной группы при стадирующей забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) выявляются метастазы в забрюшинные лимфоузлы (pN+) [2].

В 1997 г. International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) была разработана стадирующая система для диссеминированных опухолей яичка, основанная на ряде неблагоприятных клинических факторов прогноза. Стадирующая система IGCCCG учтена в классификации TNM. Данная система учитывает гистологическое строение, локализацию первичной опухоли и метастазов, а также уровень опухолевых маркеров до химиотерапии (таблица 1) [6].

Таблица 1.
Прогностическая стадирующая система IGCCCG

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S1
Нет нелегочных висцеральных метастазов

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S2
Нет нелегочных висцеральных метастазов

Первичная опухоль: яичко, забрюшинная
Маркеры: S3
или
Нелегочные висцеральные метастазов
или
Медиастинальная первичная опухоль

Любая локализация первичной опухоли
Нет нелегочных висцеральных метастазов

Любая локализация первичной опухоли
Нелегочные висцеральные метастазов

Клиническая картина опухоли яичка складывается из симптомов, обусловленных наличием первичной опухоли, и метастазов. Наиболее частым проявлением опухоли яичка является безболезненное увеличение яичка или появление новообразования мошонки. В 20% случаев первым симптомом заболевания является боль в мошонке, в 27% наблюдений — боль в яичке. У 10% больных опухоль яичка протекает под маской орхоэпидидимита. В ряже случаев появлению опухоли может предшествовать уменьшение яичка в размерах.

Симптоматика, обусловленная метастазами рака яичка, определяется тем, какой орган сдавливает опухолевый узел. Боли в спине (11%) могут свидетельствовать об увеличении забрюшинных лимфоузлов, которые сдавливают корешки нервов, или о вовлечении в опухолевый процесс поясничной мышцы. Сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей влекут за собой появление отеков нижних конечностей. Нарушение оттока мочи по мочеточникам может привести к развитию почечной недостаточности. Следствием значительного увеличения забрюшинных лимфоузлов может являться кишечная непроходимость.

При распространении опухоли выше диафрагмы поражаются лимфоузлы средостения, в связи с чем появляются жалобы на одышку, кашель. Кроме того, могут увеличиваться надключичные лимфоузлы.

При негерминогенных опухолях яичка возможно развитие дисгормональных проявлений. При этих новообразованиях в 7-36% случаев отмечается гинекомастия, обусловленная выработкой опухолевой тканью значительного количества хорионического гонадотропина. Кроме того, у взрослых возможно снижение либидо, импотенция и феминизация, обусловленные гиперэстрогенэмией, а у детей — маскулинизация (макрогенитосомия, оволосение на лобке, мутация голоса, гирсутизм, преждевременное развитие костной и мышечной систем, частые эрекции) вследствие повышенной выработки андрогенов опухолью.

Физикальное обследование мужчины с подозрением на опухоль яичка должно включать осмотр, пальпацию органов мошонки с целью выявления первичного очага, живота (для выявления пальпируемых забрюшинных метастазов), грудных желез (для исключения гинекомастии) и надключичных областей (с целью оценки наличия метастазов).

Лучевые методы диагностики опухоли яичка
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняется для подтверждения наличия опухоли, ее локализации в яичке, а также с целью исключения опухолевого поражения с контралатеральной стороны. УЗИ яичка не показано в случаях клинических признаков новообразования яичка и рекомендуется молодым пациентам, не имеющим пальпируемой тестикулярной опухоли, с забрюшинными или висцеральными метастазами и/или повышенным уровнем АФП и/или ХГ. Данный метод обследования также показан для наблюдения за состоянием контралатерального яичка. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (95-100%) при опухолях яичка, чем УЗИ, а также позволяет дифференцировать семиному и несеминому. Высокая себестоимость метода не позволяет использовать его для диагностики.

Сывороточные опухолевые маркеры
Сывороточные опухолевые маркеры являются значимыми факторами прогноза при опухолях яичка. Оценка их концентрации требуется для диагностики и стадирования. При подозрении на опухоль яичка определяют уровень следующих маркеров: АФП (продуцируется клетками желточного мешка), ХГ (экспрессируется трофобластами), ЛДГ (маркер деструкции ткани). Повышение уровня опухолевых маркеров отмечается у 51% больных опухолями яичка. Увеличение концентрации АФП регистрируется у 50-70% больных НГОЯ, ХГ — у 40-60% пациентов с НГОЯ. В 90% случаев НГОЯ наблюдается повышение одного или двух маркеров. В 30% наблюдений при семиноме возможно увеличение концентрации ХГ. ЛДГ является менее специфичным маркером, и ее концентрация пропорциональна объему опухоли. Уровень ЛДГ повышен у 80% больных диссеминированным раком яичка. Отрицательные маркеры не исключают наличия герминогенной опухоли яичка. Изучаются другие опухолевые маркеры. В частности, плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ) потенциально может использоваться для мониторирования больных с чистой семиномой [7].

Орхфуникулэктомия
Всем больным с опухолями яичка на первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия паховым доступом. При сомнительном диагнозе возможна биопсия яичка со срочным гистологичепским исследованием. В случаях диссеминированной герминогенной опухоли с наличием жизнеугрожающих метастазов орхфуникулэктомия может быть выполнена вторым этапом после стабилизации состояния на фоне химиотерапии.
Органосохраняющее лечение при опухолях яичка показано больным с синхронным двухсторонним поражением яичек, метахронном раке второго яичка, а также при поражении единственного яичка в случаях нормального исходного уровня тестостерона и опухоли, занимающей менее 30% паренхимы органа. В подобных наблюдениях частота опухоль -ассоциированной Tin высока (82%). Поэтому всем больным после резекции яичка рекомендуется адъювантная лучевая терапия (20 Гр). Осложнениями лучевой терапии вляются бесплодие и отсроченная Лейдиго-клеточная недостаточность. В связи с этим у фертильных больных, желающих завести детей, облучение может быть отложено [8].

Патоморфологическое исследование удаленного яичка должно включать

  1. Макроскопическое исследование
    • Размер яичка и опухоли
    • Описание придатка яичка, семенного канатика и влагалищной оболочки
  2. Срезы
    • Срезы 1 см2 на каждый см максимального измерения опухоли
    • Срезы проксимального и дистального концов семенного канатика
  3. Микроскопическое исследование
    • Гистологический тип опухоли согласно классификации WHO 2004 с указанием доли каждого из клеточных компонентов
    • Сосудисто-лимфатическая инвазия
    • Инвазия белочной, влагалищной оболочек, придатка, сети яичка, семенного канатика
    • CIS в околоопухолевой паренхиме
    • pT категория (TNM 2002)
  4. Иммуногистохимическое исследование (семинома и смешанные опухоли)
    • АФП
    • ХГ
    • В спорных случаях
      • При семиноме: цитокератины (CAM 5.2), PLAP, c-kit
      • При TIN: PLAP, c-kit
      • Другие рекомендуемые маркеры: хромогранин A (Cg A), Ki-1 (MIB-1) [9].

Диагностика и лечение carcinoma in situ (Tin)
Формально больным Tin показана биопсия контралатерального яичка. Однако низкая частота Tin (9%) и метахронных контралатральных опухолей (2,5%), низкая стадия новообразований второго яичка и осложнения лечения Tin не позволяют рекомендовать рутинную биопсию контралатрального яичка всем пациентам. Биопсия показана пациентам с высоким риском Tin со второй стороны (объем яичка менее 12 мл, крипторхизм в анамнезе, возраст менее 40 лет) [10]. Рекомендуется двухточковая биопсия для повышения чувствительности метода. Методом выбора лечения Tin является лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 20Гр в 10 фракциях по 2Гр. Осложнениями лучевой терапии вляются бесплодие и отсроченная Лейдиго-клеточная недостаточность. В связи с этим у фертильных больных, желающих завести детей, облучение может быть отложено.

Выявление метастазов
Среднее время полужизни АФП — 5-7 дней, ХГ — 2-3 дня [7]. С целью исключения наличия метастазов герминогенной опухоли после орхфуникулэктомии необходима оценка уровня опухолевых маркеров. У пациентов с I клинической стадией заболевания концентрация маркеров оценивается вплоть до ее нормализации. Определение уровня АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии необходимо для выявления принадлежности к той или иной прогностической группе IGCCCG. Сохранение повышенных опухолевых маркеров свидетельствует о наличии метастазов (микроскопических или макроскопических); нормализация АФП, ХГ и ЛДГ после орхфуникулэктомии не исключает диссеминации опухолевого процесса. Во время химиотерапии концентрация маркеров должна уменьшаться; сохранение положительных значений АФП, ХГ и ЛДГ является неблагоприятным фактором прогноза.

Оптимальным методом оценки состояния забрюшинных и медиастинальных лимфоузлов является компьютерная томография (КТ), надключичных лимфоузлов — пальпация. Чувствительность КТ живота и таза в отношении выявления ретроперитонеальных метастазов составляет 70-80%. Точность метода зависит от размеров лимфоузлов. Чувствительность КТ возрастает при использовании шага 3 мм. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает аналогичные КТ результаты оценки состояния забрюшинных лимфоузлов, в связи с этим рутинно не используется.

Стандартным методом обследования органов грудной полости является рентгенография в передне-задней и латеральной проекциях. Только рентгенографии грудной клетки достаточно при семиноме с негативными забрюшинными и тазовыми лимфоузлами. Более чувствительным методом оценки состояния легких и медиастинальных лимфоузлов является КТ, которая рекомендуется всем больным НГОЯ и пациентам с позитивными результатами КТ живота и таза при семиноме.

Позитронно-эмиссионная томография с флуородеоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) не имеет дополнительного диагностического значения при раке яичка. Данный метод рекомендован для динамического наблюдения за резидуальными объемными образованиями после химиотерапии при семиноме с целью дифференциации жизнеспособной герминогенной опухоли и некроза. С целью избежания ложно-положительных ответов ПЭТ должна выполняться не менее чем через 4 недели после окончания системного лечения.

Появление специфической симптоматики является показанием к скенированию костей и КТ головного мозга.

В многофакторном анализе наиболее значимыми факторами прогноза рецидива семиномы I клинической стадии являются размер опухоли яичка (> 4 см) и инвазия сети яичка [11]. Неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высоком риске микрометастазов при несеминоме I клинической стадии, является ангиолимфатическая инвазия первичной опухоли. Дополнительными факторами неблагоприятного прогноза при несеминоме являются показатель пролиферации MIB>70% и доля эмбрионального рака в опухоли >50% [12]. При диссеминированных герминогенных опухолях неблагоприятным влиянием на выживаемость обладают повышение опухолевых маркеров и наличие нелегочных висцеральных метастазов [6].

У пациентов, страдающих раком яичка, часто обнаруживаются патологические изменения спермы. Кроме того, химиотерапия и облучение также оказывают неблагоприятное влияние на фертильность. Больным репродуктивного возраста до лечения необходимо выполнять оценку фертильности (уровень тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулстимулирующего гормона (ФСГ)) и спермограмму. При желании больного рекомендуется криопрезервация спермы, которую следует выполнять до орхфуникулэктомии. В случаях двухсторонне орхфуникулэктомии или при низком уровне тестостерона после лечения Tin показана тестостерон-заместительная терапия.

У 15-20% больных семиномой I клинической стадии имеются микрометастазы, которые, обычно, локализуются в забрюшинном пространстве и служат потенциальным источником рецидивов после орхфуникулэктомии. Возможными тактическими подходами при семиноме I клинической стадии являются динамическое наблюдение, лучевая терапия и химиотерапия.

Читайте также:  Спермограмма в ростове на северном

Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии изучалось в нескольких проспективных нерандомизированных исследованиях. В метаанализе наиболее крупных серий наблюдений актуриальная 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 82,3%. Частота рецидивов у неотобранных больных, находящихся под наблюдением, равна 16.8%. Актуриальная частота рецидивирования в течение первых 5 лет колеблется от 15% до 20%, при этом большинство рецидивов локализуется в поддиафрагмальных лимфоузлах. Рецидивные опухоли менее 5 см в наибольшем измерении составляют 70% рецидивов и могут быть излечены лучевой терапией. Только у 20% пациентов данной группы развиваются повторные рецидивы, что требует проведения спасительной химиотерапии. При рецидивах большего размера рекомендуется химиотерапия согласно классификации IGCCCG. Специфическая выживаемость больных семиномой I клинической стадии, находящихся под динамическим наблюдением, составляет 97-100%. Главным недостатком метода является необходимость интенсивного наблюдения, основанного на частом выполнении КТ живота в течение 5 лет после орхфуникулэктомии [13].

Совместное исследование Medical Research Council (MRC) и European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (MRC TE 19 trial), сравнивавшее один цикл химиотерапии карбоплатином (AUC (площадь под кривой) 7) с адъювантной лучевой терапией, не выявило значимых различий частоты рецидивов, времени до рецидивов и выживаемости между группами при медиане набюлюдения 4 года [14]. В связи с этим адъювантная химиотерапия карбоплатином рассматривается в качестве альтернативы облучению или наблюдению при семиноме I стадии. Два курса адъювантной химиотерапии карбоплатином снижают частоту рецидивов до 1-3%, однако данная тактика требует дальнейшего изучения [15].

Семинома является уникально радиочувствительной опухолью. Адъювантная лучевая терапия на зону забрюшинных лимфоузлов в умеренных дозах снижает частоту рецидивов до 1-3%. При этом большинство рецидивных опухолей локализуется за пределами облучаемых областей, в легких и медиастинальных лимфоузлах. На основании результатов рандомизированного исследования MRC [16] больным семиномой I стадии, T1-T3, имеющим неповрежденные пути лимфооттока, рекомендуется лучевая терапия на парааортальную область. Адъювантное облучение супрадиафрагмальных лимфоузлов при семиноме I стадии не показано. В протоколе MRC продемонстрировано снижение острой токсичности и улучшение качества спермы в течение 18 месяцев при использовании парааортального облучения по сравнению с лучевой терапией на парааортальную и ипсилатеральную подвздошную область (поле облучения dog-leg). При этом частота рецидивов в подвздошнцх лимфоузлах была выше в группе, получавшей облучение парааортальной области (2%) по сравнению с пациентами, которым проводили лучевую терапию dog-leg (0%). Недавно MRC завершил еще одно исследование, сравнивавшее адъювантную лучевую терапию до суммарной очаговой дозы (СОД) 20Гр и 30Гр. При этом частота рецидивов в группах была одинакова при меньшей частоте осложнений в группе меньшей СОД [17]. Острая токсичность, в основном, представлена гастроинтестинальными осложнениями; отсроченная токсичность лучевой терапии регистрируется у 2% больных. Лучевая терапия потенциально способна повышать риск развития вторых опухолей, в том числе — второго яичка (при отсутствии экранирования во время облучения).

Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не рассматривается в качестве лечебной опции при семиноме I стадии. В проспективном нерандомизированном исследовании, сравнивавшем ЗЛАЭ и лучевую терапию, отмечена тенденция к увеличению частоты ретроперитонеальных рецидивов (9,5%) при использовании хирургического подхода [18].

Все больные семиномой I стадии могут быть разделены на группы хорошего (0 факторов риска) и неблагоприятного (2 фактора риска) прогноза рецидива в зависимости от наличия таких факторов, как размер опухоли >4 см и инвазия сети яичка. Вероятность развития метастазов в группах составляет 32% и 12% соответственно [11]. С целью снижения токсичности лечения в группе хорошего и уменьшения частоты рецидивов в группе неблагоприятного прогноза предложена риск-адаптированная тактика выбора метода лечения семиномы I стадии. В проспективном исследовании, использовавшем риск-адаптированный подход (0 факторов риска — наблюдение, 2 фактора риска — 2 цикла химиотерапии карбоплатином AUC 7) показана эффективность подобной методики. При малых сроках наблюдения частота рецидивов в группе наблюдения составила 6%, у больных, получавших химиотерапию, — 3,3 [19].

У 30% больных НГОЯ I клинической стадии имеются микрометастазы (стадия II), потенциально являющиеся источником рецидивов в дальнейшем. Около 25% микрометастазов локализуется в забрюшинном пространстве, 10% — экстраретроперитонеально. Диссеминация опухоли требует проведения дополнительного лечения после орхфуникулэктомии. Почти 70% больных НГОЯ I стадии не имеет метастазов и может быть излечено без адъювантной терапии. С целью избежания недостаточно интенсивного лечения больных с патологической стадией II и ликвидации избыточной токсичности в группе пациентов, не имеющих микрометастазов предложено применение риск-адаптированной терапии. Возможными тактическими подходами к лечению несемином I стадии являются наблюдение, химиотерапия и нервосберегающая ЗЛАЭ с адъювантной химиотерапией при выявлении категории рN+. Риск-адаптированное лечение НГОЯ I стадии в настоящее время базируется на определении тактики ведения пациентов в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных прогностических факторов. Наиболее значимым фактором прогноза рецидива на фоне динамического наблюдения НГОЯ I клинической стадии и появления экстраретроперитонеальных метастазов после ЗЛАЭ является васкулярная инвазия опухолевых клеток в первичной опухоли, которая выявляется в 30-50% случаев. Риск рецидива у пациентов с I стадией НГОЯ, находящихся под динамическим наблюдением, составляет 15-20%, тогда как при опухолях с васкулярной опухолевой инвазией вероятность прогрессирования достигает 50%. Среди больных, не имеющих сосудистой инвазии, подвергнутых ЗЛАЭ, с I патологической стадией НГОЯ риск экстраретроперитонеального рецидивирования составляет менее 10%, в группе оперированных пациентов с васкулярной инвазией — 30% [4].

Наблюдательная тактика может быть рекомендована больным НГОЯ I стадии с низким риском рецидива (отсутствие сосудистой инвазии). Ее обоснованием являются существенный прогресс методов клинического стадирования и наблюдения, возможность проведения эффективной спасительной химиотерапии, основанной на цисплатине, и хирургического удаления остаточной опухоли. Наблюдательная тактика ассоциирована с частотой рецидивирования, достигающей 30%, при этом 80% рецидивов развивается в течение первых 12 месяцев, 12% — 24 месяцев, 6% — 36 месяцев, 1% — 4 и 5 лет после орхфуникулэктомии. У 35% больных с рецидивами уровень опухолевых маркеров остается нормальным. Около 60% рецидивных опухолей локализуется в забрюшинном пространстве, 11% рецидивов имеет большие размеры. Общая выживаемость пациентов, находившихся под наблюдением, составляет 97-100% [20].

Адъювантная химиотерапия может быть рекомендована больным НГОЯ I стадии группы плохого прогноза (наличие сосудистой инвазии). Общепринятым является проведение 2 циклов лечения в режиме ВЕР (блеомицин 30 мг 1,3,5 дни, цисплатин 20 мг/м2 1-5 дни, этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, каждые 21 день на фоне гидратации). Изучению данной тактики посвящено несколько исследований, включивших немногим более 200 больных. Частота рецидивов после адъювантной химиотерапии, включая химио-резистентную тератому, составляет 2%. При сроках наблюдения 14-93 месяца общая выживаемость данной группы пациентов составляет 98-100%. Частота проявлений отсроченной токсичности низкая; при этом неблагоприятное влияние 2 циклов ВЕР на фертильность не зарегистрировано. Наблюдение за пациентами, получившими адъювантную химиотерапию требует меньшей кратности выполнения КТ, чем при выжидательной тактике [9].

Вероятность экстраретроперитонеального распространения опухоли у 10% больных НГОЯ I стадии не позволяет рассматривать ЗЛАЭ в качестве метода выбора у данной категории больных. Хирургический подход резервируется для пациентов, не способных находиться под тщательным наблюдением или имеющих противопоказания к химиотерапии. Стандартным объемом хирургического пособия является односторонняя ретроперитонеальная лимфодиссекция с сохранением парааортальных симпатических водлокон, ответственных за антеградную эякуляцию. Границы ЗЛАЭ определяются наиболее распространенной локализацией забрюшинных метастазов. Ограниченная ЗЛАЭ справа выполняется от уровня почечных сосудов сверху до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии снизу, медиально диссекция выполняется до передней поверхностью аорты, латерально — до правого мочеточника. Верхняя и нижняя границы ограниченной ЗЛАЭ слева аналогичны; медиально лимфодиссекция производится до передней поверхности нижней полой вены (НПВ), латерально — до левого мочеточника. Лапароскопическая ЗЛАЭ потенциально является хорошей альтернативой открытой стадирующей операции, однако в настоящее время не является стандартным методом лечения [4].

При выполнении ЗЛАЭ без учета факторов риска метастазы в забрюшинных лимфоузлах обнаруживаются у 30% пациентов (патологическая стадия II). У 10% пациентов с категорией pN0 в дальнейшем регистрируется появление метастазов за пределами границ ЗЛАЭ. Частота рецидивов НГОЯ после ЗЛАЭ без адъювантного лечения у больных II патологической стадией заболевания (pN+) достигает 30%. Чаще всего рецидивные опухоли развиваются за пределами забрюшинного пространства и таза. Проведение 2 циклов адъювантной химиотерапии, основанной на цисплатине после ЗЛАЭ у данной категории больных снижает частоту рецидивов до 2%. Риск ретроперитонеальных рецидивов после тщательно выполненной нервосберегающей ЗЛАЭ низкий ( 3; при новообразованиях 5 см), клеточная атипия, повышенная митотическая активность (>3 митозов на 10 полей зрения), некрозы, сосудистая инвазия, инфильтрация псевдокапсулы и паратестикулярных структур, анеуплоидность ДНК [9].

Клинические признаки лейдигомы складываются из проявлений первичной опухоли (безболезненно увеличение яичка), симптомов метастазов (10% случаев) и дисгормональных симптомов (80% наблюдений), представленных проявлениями маскулинизации у детей и феминизации (гинекомастия — 30%) у взрослых.

Диагностический алгоритм при лейдигоме должен включать оценку уровня опухолевых маркеров АФП, ХГ и ЛДГ (характерны нормальные значения), гормональный профиль (характерно повышение уровня эстрогенов и эстрадиола, снижение уровня тестостерона, повышение концентрации лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулстимулирующего (ФСГ) гормонов), УЗИ обоих яичек (с целью исключения двухсторонних поражений), КТ груди и живота (для исключения метастазов). Следует дифференцировать лейдигомы с герминогенными опухолями, лейдигоклеточной узловой гиперплазией яичка и андрогенитальным синдромом.

Обычно на этапе диагностики лейдигомы интерпретируют как герминогенные опухоли яичка и на первом этапе лечения выполняют орхфуникулэктомию. При малых интрапаренхиматозных новообразованиях рекомендуется резекция яичка со срочным гистологическим исследованием, что позволяет избежать немедленной орхфуникулэктомии больным опухолями стромы полового тяжа. Пациентам, у которых при плановом гистологическом исследовании выявляются клетки герминогенной опухоли или признаки злокачественной лейдигомы, выполняется орхфуникулэктомия. Больные без метастазов, опухоли которых не имеют морфологических признаков злокачественности, подлежат динамическому наблюдению. Пациентам локализованной лейдигомой с признаками злокачественности рекомендуется профилактическая ЗЛАЭ. При наличии рентгенологически определяемых увеличенных забрюшинных лимфоузлов должна выполняться ЗЛАЭ. Солитарные метастазы лейдигомы также следует радикально удалять. При диссеминированных формах опухоли лечебные возможности ограничены: опухоль радиорезистентна и практически нечувствительна к большинству применявшихся режимов химиотерпии. Наибольшая эффективность отмечена при использовании схем, основанных на цисплатине и блеомицине.

При доброкачественной лейдигоме прогноз хороший. Средняя продолжительность жизни при злокачественной лейдигоме составляет от 3 до 6 лет. Синхронное появление метастазов лейдигомы является неблагоприятным прогностическим фактором.

Сертолиомы составляют 1-2% всех опухолей яичка. Сертолиомы встречаются во всех возрастных группах. Средний возраст заболевших составляет 40-45 лет.

Большинство сертолиом доброкачественные, только 10%-17% опухолей клеток Сертоли являются злокачественными. Единственным достоверным признаком злокачественной сертолиомы является появление метастазов, которые, как правило, развиваются в течение первого года после установления диагноза. Характерно лимфогенное метастазирование с поражением забрюшинных лимфоузлов, и появление гематогенных метастазов в легкие, печень и кости.

Макроскопически сертолиомы представляют собой хорошо отграниченные желтые опухоли менее 5 см в диаметре. Микроскопически сертолиомы представлены эозинофильными клетками с бледной вакуолизированной цитоплазмой, правильными ядрами с включениями. Клетки упакованы в солидные или тубулярные структуры. Строма опухоли богата капиллярами, иногда склерозирована. Сертолиомам свойственна экспрессия виментина, цитокератинов, ингибина (40%) и протеина S-100 (30%). Возможными морфологическими признаками злокачественности сертолиом являются большие размеры (>5 см), плейоморфные ядра с ядрышками, повышенная митотическая активность (> 5 на 10 HPF), некрозы, сосудистая инвазия [9].

Выделяют 3 типа сертолиом: типичная, склерозирующая (редко), крупноклеточная кальцифицирующая. Крупноклеточная кальцифицирующая сертолиома ассоциирована с наследственными синдромами Пейц-Джеггерса и Карнея в 40% случаев, часто ассоциирована с симптомами эндокринного дисбаланса, может быть 2-сторонней (44%) и/или мультифокальной (28%) [9].

Наиболее частым симптомом опухоли из клеток Сертоли является появление пальпируемой солитарной односторонней опухоли яичка небольших размеров. Сертолиома может обладать гормональной активностью, обуславливающей развивитие гинекомастии, маскулинизации в детском возрасте, снижение либидо и импотенции у взрослых. В редких случаях сертоликлеточная опухоль у детей и молодых больных сочетается с синдромом Пейц — Джеггерса (мультифокальное двухстороннее доброкачественное поражение яичек в сочетании с выраженной гинекомастией, быстрым ростом и ускоренным окостенением костей скелета) и синдромом Карнея (двухсторонние сертолиомы, миксомы сердца, кожи, грудных желез, ротовой и носовой полостей, аденомы гипофиза и надпочечников).

Диагностический алгоритм при лейдигоме должен включать оценку уровня опухолевых маркеров АФП, ХГ и ЛДГ, гормональный профиль (тестостерон, эстрогены, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, прогестерон, кортизол), УЗИ обоих яичек (с целью исключения двухсторонних поражений), КТ груди и живота (для исключения метастазов). Для сертолиом не характерно повышение опухолевых маркеров. Возможно выявление повышения соотношения эстрогены/андрогены, увеличение концентраций ЛГ и ФСГ. Как правило, сертолиомы при УЗИ визуализируются как гипоэхогенные солидные опухоли. Кальцифицирующая сертолиома характеризуется специфичным УЗИ-признаком — множественными гиперэхогенными включениями, дающими акустическую тень (кальцинаты). Дифференциальный диагноз проводится с герминогенными опухолями и сертоликлеточными аденомами яичка.
Обычно сертолиомы интерпретируют как герминогенные опухоли яичка и на первом этапе лечения выполняют орхфуникулэктомию. При малых интрапаренхиматозных новообразованиях рекомендуется резекция яичка со срочным гистологическим исследованием, что позволяет избежать немедленной орхфуникулэктомии больным опухолями стромы полового тяжа. Пациентам, у которых при плановом гистологическом исследовании выявляются клетки герминогенной опухоли или признаки злокачественной лейдигомы, выполняется орхфуникулэктомия. Больные без метастазов, опухоли которых не имеют морфологических признаков злокачественности, подлежат динамическому наблюдению. Пациентам локализованной сертолиомой с признаками злокачественности рекомендуется профилактическая ЗЛАЭ. При наличии рентгенологически определяемых увеличенных забрюшинных лимфоузлов должна выполняться ЗЛАЭ. Солитарные метастазы сертолиомы также следует радикально удалять. При диссеминированных формах опухоли лечебные возможности ограничены: опухоль радиорезистентна и практически нечувствительна к большинству применявшихся режимов химиотерпии.

Очень редко в яичках развивается гранулезоклеточная опухоль. Выделяют ювенильный вариант и гранулезоклеточную опухоль взрослых. Ювенильная гранулезоклеточная опухоль — доброкачественная опухоль яичка у детей и младенцев, составляющая 6,6% новообразований этой локализации в данной возрастной группе. Обычно ювенильная гранулезоклеточная опухоль развивается в течение первых 4 месяцев жизни и характеризуется кистозной структурой. У взрослых гранулезоклеточная опухоль развивается в возрасте 40-50 лет, в некоторых случаях вызывает появление эндокринных симптомов (гинекомастия, импотенция) и может иметь злокачественное клиническое течение (20% случаев). Лечебная тактика аналогична таковой при других видах дифференцированных опухолей стромы полового тяжа [4].

Текомы — крайне редкие опухоли яичка, имеющие доброкачественное течение. Лечение хирургическое.

Низко- и недифференцированные смешанные опухоли половой закладки редки. Злокачественные формы встречаются еще реже, чем доброкачественные. Основным проявлением заболевания является появление пальпируемой опухоли яичка. Уровень опухолевых маркеров сыворотки крови и гормональный статус, как правило, находятся в пределах нормы. Метастазирование злокачественных форм опухолей происходит лимфогенным путем, в забрюшинные лимфатические узлы, и гематогенно, в легкие, печень, кости. Первым этапом лечения выполняется орхфуникулэктомия. При наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах, единичных или солитарных метастазах в легких, показано хирургическое вмешательство. Химиотерапия малоэффективна.

Смешанные опухоли представлены клеточными элементами опухолей стромы полового тяжа и герминогенной опухоли. Опухоли стромы полового тяжа чаще сочетаются с несеминомой, реже — с семиномой. Опухолевые маркеры (АФП, ХГ) могут быть в пределах нормы. Орхфуникулэктомия — первый этап лечения смешанных опухолей. При клинических стадиях IA-B — предпочтительно выполнение профилактической ЗЛАЭ, направленной на потенциальное удаление микрометастазов химиорезистентной опухоли стромы полового тяжа. При клинических стадиях II-IV рекомендуется проведение 3-4 курсов BEP с последующей полной двухсторонней ЗЛАЭ даже при полном ответе на лечение (возможность наличия химиорезистентных клеток опухоли стромы полового тяжа).

Гонадобластома составляет 0,5% всех новообразований яичка. и развивается исключительно у мужчин с различными формами полового дисгенеза. В 40% случаев встречается двухстороннее поражение. Гонадобластома состоит из клеток Сертоли, соединительной ткани и герминогенных клеток (семинома).

Клинические проявления этой опухоли являются следствием влияния трех основных факторов: полового дисгенеза, наличия герминогенных клеток с потенциалом злокачественности и эндокринной активности элементов стромы полового тяжа. Около 80% больных гонадобластомой имеет женский фенотип, 20% — мужской. Тест на половой хроматин отрицательный, кариотип соответствует ХО, XY или XO/XY.

На первом этапе лечения выполняется орхфуникулэктомия. Прогноз при гонадобластоме зависит от наличия инвазивного роста герминогенных элементов опухоли. При чистой гонадобластоме удаление опухоли приводит к излечению. При наличии инвазивной семиномы в новообразовании яичка прогноз аналогичен таковому при герминогенных опухолях. Тактика лечения гонадобластомы с элементами инвазивной семиномы соответствует принятым лечебным подходам при герминогенных опухолях яичка [4].

Мезенхимальные опухоли развиваются из белочной оболочки или мезенхимы яичкаи представлены доброкачественными новообразованиями, такими как фиброма, ангиома, нейрофиброма и лейомиома. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Опухоль эпителия яичникового типа напоминает опухоли яичников, имеет кистозное строение и может вырабатывать слизь. Описаны злокачественные формы опухолей Бреннера.

Опухоли собирательных протоков и сети яичка представлены аденомами (доброкачественные) и аденокарциномами (злокачественные). Лечение хирургическое. При аденокарциноме сети яичка эффективность химиотерапии низкая. Прогноз больных аденомой благоприятный, отдаленная выживаемость пациентов, страдающих аденокарциномой, — 44%.

В литературе описано около 20 случаев карциноида яичка. Опухоль может быть первичной и метастатической. В ряде случаев карциноид может сочетаться с элементами тератомы. Клиническим проявлением заболевания является появление безболезненной, медленно растущей опухоли яичка. Возможно развитие карциноидного синдрома. При первичном карциноиде яичка выполнение орхфуникулэктомиии приводит к излечению. Прогноз при метастатическом карциноидном поражении плохой.

Вторичные опухоли яичка встречаются при лимфомах, остром лимфоцитарном лейкозе, а также при ряде солидных опухолей, таких как рак предстательной железы, легкого, почки и новообразования желудочно-кишечного тракта. Лечение определяется характером первичного заболевания.

источник