Печень и анализы
При заболеваниях суставов больному часто назначают лабораторный анализ на ревматоидный фактор в крови. Это связано с тем, что его обнаружение может говорить о возможности развития серьезных внесуставных поражений, что значительно осложняет состояние больного. Что же такое ревмофактор (РФ), каковы причины его появления?
Что это такое
Ревматоидный фактор – это антитела или иммуноглобулины М, которые вырабатываются в организме к собственным иммуноглобулинам типа G, поэтому их называют аутоантитела. Это происходит из-за того, что иммуноглобулин типа G изменяется под действием инфекционного агента или вируса, и воспринимается, как чужеродный агент.
Причины таких изменений еще не выяснены, но ревмофактор бывает повышен при некоторых вирусных, инфекционных заболеваниях, системных поражениях и хронических соматических болезнях. Даже в крови здоровых людей его можно обнаружить в 1–5% случаев.
Ревматоидный фактор синтезируется клетками иммунной системы – плазмоцитами, которые расположены в синовиальной оболочке суставов. Выходя в кровь, он образует иммунные комплексы, вызывающие разрушение и повреждение не только клеток синовиальной оболочки, но и сосудистых стенок.
Считается, что фактор находится в норме, если его значения составляют от 0 до 14 МЕ/мл. Если этот показатель повышен, имеются основания предполагать наличие у пациента аутоимунного заболевания. Но судить исключительно по данному показателю нельзя, требуется проведение дополнительного обследования.
Какие повреждения в организме вызывают иммунные комплексы
Способность иммунных комплексов вызывать повреждение синовиальной оболочки, приводит к дальнейшему воспалению в суставных тканях и их разрушению. Такое состояние напоминает замкнутый цикл, который в итоге заканчивается дегенеративными изменениями в суставах, нарушением их функции, ограничением подвижности суставов и инвалидностью пациента.
Поражение иммунными комплексами стенок сосудов может вызвать такие заболевания, как склеродермия, дерматомиозит, синдром Шегрена, и другие. Наиболее часто ревматоидный фактор повышен у больных с ревматическим артритом и болезнью Шегрена. Он выявляется у них в 60—70% случаев, поэтому у них из вены берут кровь на ревмопробы. Ревмопробы также назначают при подозрении на ревматическое воспаление в других тканях (ревматический миокардит, эндокардит).
Ревмопробы – лабораторные анализы, которые определяют воспалительный процесс в соединительной ткани. Анализ на ревмопробы в основном включает определение ревматоидного фактора, С реактивного белка и антистрептолизина-О. Ревмопробы позволяют выявить воспалительный процесс, его активность и в некоторых случаях возбудителя заболевания.
С реактивный белок ревмопробы является показателем активности воспалительного процесса и разрушения тканей. Он может выявляться и при болезнях, связанных с некрозом тканей, например, при инфаркте. Антистрептолизин-О в крови, говорит о наличии инфекционного поражения стрептококками. Кроме ревматического артрита, он может также определяться при гломерулонефрите. Если при расшифровке ревмопробы показатели повышены, т.е. имеется положительный ревмофактор при наличии симптомов воспаления суставов, то это указывает на ревматоидный артрит.
Методы определения ревмофактора
Есть несколько разных способов определения ревмофактора, и это приводит к тому, что норма при различных методах определения (турбидиметрических, нефелометрических, агглютинационных, тесте Ваалера–Роуза и других) может быть разной. Поэтому расшифровка анализа крови на ревматический фактор должна проводиться специалистом, с учетом метода исследования, и нормы показателей при нем.
Ревматоидный фактор в крови изменяют в Ед/мл, МЕ/мл или в виде соотношения при разведении. В норме при разведении крови 1:20, ревмофактора в крови быть не должно. Если результат анализа выдают в международных единицах МЕ/мл, при нефелометрическом методе, то норма составляет до 20 МЕ/мл. Когда же в результате используются Ед/мл, норма – это ревмофактор ниже 10 Ед/мл.
Как видно, норма – это не полное отсутствие ревматического фактора, его можно обнаружить у вполне здоровых пожилых людей. С возрастом вследствие снижения репаративных функций организма, а также при изменении гормонального фона у женщин во время климакса, нарушаются обменные процессы в костной и хрящевой ткани.
Нарушение обмена кальция и фосфора вызывает дегенерацию костей и суставных хрящей, что приводит к остеопорозу, дегенеративным асептическим изменениям в суставах (остеоартроз). Поэтому РФ у пожилых людей и женщин в период климакса может быть повышен. У женщин повышение ревматоидного фактора бывает и после родов, но затем РФ быстро приходит в норму.
Для лабораторного анализа из вены берут кровь на ревмопробы. Параллельно врач может назначить и другие анализы, которые помогают подтвердить:
- воспалительный процесс (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой);
- разрушение тканей (СОЭ, общий белок, альбумины, фибриноген в крови);
- специфический воспалительный процесс (определение различных видов антител и циркулирующих в крови комплексов ЦИК).
Как правильно сдать анализ крови
Каждый комплект анализов назначается индивидуально исходя из жалоб больного и симптомов, обнаруженных при осмотре. Чтобы исключить ложноположительную реакцию перед анализом нельзя принимать пищу за 10—12 часов до обследования. За сутки соблюдать диету, нельзя есть жирные, жареные продукты, пить алкоголь. Не рекомендуется также тяжелая физическая нагрузка и курение.
Видео для специалистов – как провести анализ крови
Если вы являетесь специалистом по диагностике ревматоидного фактора, следующее видео может оказаться вам полезным. Но и не специалистам оно даст много информации. Имейте терпение, посмотрите и послушайте внимательно врача-практика.
Показания к определению ревматоидного фактора
Исследование крови на ревматоидный фактор назначают при наличии у больного симптомов воспаления суставов. Это бывают боли, отечность, гиперемия кожи, повышение температуры, утолщения в подкожной клетчатке, ревматические узелки. В таких случаях назначают ревмопробы в комплексе.
Другим показанием является симптоматика, соответствующая синдрому Шегрена. Она чаще возникает у женщин и характеризуется нарушениями функций железистых клеток, обычно это слюнные и слезные железы. Возникают жалобы на сухость во рту, песок и жжение в глазах, есть изменения на коже в виде заед, трещин. Страдают все слизистые, в том числе и внутренних органов, например, желудка (атрофия), и синовиальных оболочек суставов.
Исследование крови на ревмофактор также назначают больным ревматическим артритом или болезнью Шегрена с целью наблюдения за активностью процесса, во время лечения. Его снижение говорит об адекватности проводимой терапии. Если же ревматоидный фактор повышается, то прогноз развития болезни плохой.
Озабоченность должны вызывать состояния, когда фактор повышен. Не соответствие норме может проявляться при системной красной волчанке и некоторых других коллагенозах, гепатите, инфекционном мононуклеозе, а также при любом остром воспалительном процессе.
Оценка результатов
Расшифровка результатов проводится только в совокупности с другими симптомами заболевания и в динамике. По международным единицам количество ревмофактора в крови ниже 25 МЕ/мл – это отрицательный результат, выше этого положительный, или говорят, что РФ повышен.
При исследовании детей нужно учитывать, что при ревматическом артрите ревматоидный фактор может быть отрицательным, но это не значит, что ребенок здоров. Частота обнаружения положительного ревматоидного фактора у маленьких детей при ревматоидном артрите составляет всего 15—20%, а у детей школьного возраста она снижается и составляет 7—10%, поэтому диагноз ставят при наличии симптомов и изменений других анализов.
Какие заболевания могут вызвать повышение ревматоидного фактора
Обнаружение ревматоидного фактора в крови, говорит об аутоиммунном процессе в организме. Ревматоидный фактор может быть повышен при следующих заболеваниях:
- ревматоидный артрит;
- синдром Шегрена;
- системная красная волчанка;
- хронические инфекции;
- вирусные инфекции;
- склеродермия;
- саркоидоз;
- дерматмиозит;
- злокачественные опухоли.
Повышение ревматоидного фактора в 2 раза, при симптомах ревматоидного артрита или болезни Шегрена подтверждает диагноз. В остальных случаях, когда РФ повышен, нужно искать причины изменений. А они могут быть разнообразны, например, туберкулез, сифилис, цирроз, инфекционный мононуклеоз или злокачественная опухоль.
Нужно помнить, что лабораторный анализ на ревматоидный фактор неспецифичен. Его используют как дополнительный метод, и оценивать результат должен специалист после комплексного обследования пациента.
источник
Анализ печени
Ревматоидный артрит — это хроническое системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением суставов по типу эрозивного артрита. Начинается чаще в 20-30 лет и быстро лишает трудоспособности. Женщины болеют чаще.
Эпидемиология
— одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6%-1,6% в различных странах);
— встречается в 2,5 раза чаще у женщин;
— может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.
Этиология
Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.
— экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в т.ч. компоненты табака
— эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.
— неспецифические: травма, аллергены и др.
II. Генетическая предрасположенность.
Риск развития примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных – чаще встречается у носителей антигенов класса II главного комплекса гистосовместимости (преимущественно HLA-DR1 и HLA-DR2), которые имеют сходные аминокислотные последовательности (“shared” эпитоп) в третьей гипервариабельной области β-цепи. Композиция эпитопа, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках, не ограничивает структуру антигена, который может презентироваться Т-лимфоцитам.
Дефекты в регуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечник приводят к нарушению синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.
Патогенез:
Этиологическим фактором часто являются вирусы + измененная иммунологичксая реактивность. Это ведет к повреждению синовиальной оболочки à образуются ауто-АГ à на них вырабатываются АТ (ревматоидный фактор) à образуются иммуные комплексы, которые вызывают имм. воспаление в синовиальной оболочке суставов (а иногда и в других органах) à это ведет к деструкции хряща и кости, возникаются самоподдерживающийся синовит, висцериты.
Клиника:
1). Боли в суставах. Начинается с мелких суставов. Боли постоянные, усиливаются по ночам. Характерно поражение симметричных суставов.
2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.
3). Ограничение движений в суставах.
4). Припухлость, изменение формы сустава.
5). Гиперемия кожи над суставами.
1). Изменения формы суставов:
- Припухлость (в острую фазу) – равномерное увеличение во все стороны (т.к. жидкость в суставе).
- Дефигурация (неравномерная) – в результате экссудации и пролиферации.
- Деформации – симптом ласты моржа (из-за подвывихов в пястно-фаланговых суставах), м.б. подвывихи пальцев по типу “лебединой шеи”.
2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.
3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.
2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).
3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.
Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.
1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.
2). ОАМ – может быть поражение почек.
3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).
4). Биохимические анализы: повышены гамма-глобулины, а при активности процесса – и a2-глобулины. ЦРБ – положительный, фибриноген повышен, сиаловые кислоты > 200 ед.,
Определение ревматоидного фактора в крови :
- Реакция Ваалер-Розе (используются сенсибилизированные эритроциты барана),
- Дерматоловая проба (ревматоидный фактор оседает на дерматоле). Дерматоловая проба положительна у 80% больных ревматоидным артритом.
2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.
Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):
1). Симметричность поражения суставов.
3). Поражаются сначала суставы кистей.
5). Ревматоидные узелки на суставах.
6). Положительная дерматоловая проба.
Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.
Клиника особых форм
2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;
3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);
6. генерализованная лимфаденопатия;
7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);
8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;
9. высокий риск инфекционных осложнений.
5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);
6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).
Классификация (Нестеров, институт ревматизма):
1). По клинико-анатомическим формам:
- Преимущественно суставная форма – полиартрит или олигоартрит.
- Суставно-висцеральная форма – часто поражается сердце (пороки или дистрофия миокарда), почки (ГН или амидоидоз), легкие (интерстициальная пневмония), серозные оболочки (плеврит, перикардит), псевдосептический синдром (но МО в крови нет), синдром Фелти (артрит + увеличение печени, почек и лимфоузлов).
- Комбинированная форма – РА в сочетании с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом и другими коллагенозами.
- Ювенильный РА.
2). По иммунной характеристике (после проведения дерматоловой пробы):
- Быстро прогрессирующий – если в течение 2 лет от начала РА появились висцериты или возник анкилоз.
- Медленно прогрессирующий.
- Минимальная
- Средняя
- Высокая
- Ремиссия (неактивный РА)
5). Рентгенологические стадии:
I — околосуставной остеопороз.
II — то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).
III – то же + множественные узуры.
IV – то же + снкилоз сустава.
6). По нарушению функции сустава:
- Функция сохранена (это редко).
- Нарушение функции сустава (НФС) – бывает 3-х степеней:
I — профессиональная трудоспособность сохранена.
II — профессиональная трудоспособность утрачена.
III – утрачена даже способность к самообслуживанию.
qочень ранняя стадия: длительность болезни меньше 6 месяцев;
qранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год;
qразвернутая стадия: длительность болезни больше 1 года;
qпоздняя стадия: длительность болезни больше 2 лет.
Степень активности болезни:
0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
Инструментальная характеристика:
1. наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):
2. рентгенологическая стадия:
I – околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика – наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП):
Функциональный класс (ФК):
I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
II – сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью;
III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Дифференциальный диагноз:
Для него характерны боли только во время ревматической атаки, нет утренней скованности, атрофия мышц отсутствует, СОЭ повышается только во время атаки (а при РА – всегда), ревматоидный фактор в крови отсутствует.
С деформирующим остеоартрозом:
При нем боли появляются при нагрузке, утренней скованности нет, атрофия мышц прогрессирует очень медленно (10-20 лет), СОЭ в норме, ревматоидный фактор отсутствует, на рентгене – субхондральный склероз и остеофиты (а при РА – узуры и остеопороз).
Со специфическими артритами:
- Туберкулезный артрит: есть контакт с больным, наличие ТВС-интоксикации, потливость; характерны моноартриты крупного сустава (коленного или тазобедренного), натёчные абсцессы и свищи, “+” пробы Пирке и Манту, На рентгене – секвестрация некротических масс, ресватоидный фактор отсутствует.
- Бруцеллезный артрит: связь с сельской местностью, моно- и олигоартрит, вторичный односторонний сакроилеит, озноб (волнообразная лихорадка), “+” реакция Райта-Хеддельсона, бруцеллы определяются в мокроте, моче, крови; поражаются внесуставные мягкие ткани, радикулоневриты, увеличение печени, селезенки и л/у.
- Гонококковый артрит: моноартрит коленного или голеностопного сустава, в анамнезе – перенесенная гонорея, уретрит. Формы: метастатическая (остр. гнойный артрит), бактериемическая (токсико-аллергический артрит). Реакция Борде-Жангу “+”, гонококк определяется в МПО, крови, синовиальной жидкости. Часто наблюдается поражение ахилловых сухожилий.
- Постдизентерийный – возникате через 2-3 месяца после дизентерии, течет легко.
Чаще болеют мужчины. В анамнезе характерно наличие острого подагрического приступа (распухает плюстно-фаланговый сустав большого пальца ноги), повышается температура до
38-40. Затем болезнь принимает хроническое течение с поражением других суставов. Появляются тофусы (отложения уратов) – чаще на ушных раковинах, затем появляются и на суставах. В крови повышена мочевая кислота. Характерно поражение почек по типу интерстициального нефрита. На рентгене – симптом “пробойника” (дырки, окруженные склерозом).
Болеют чаще мужчины. Больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, чувство скованности в этой области; рецидивирующие моно- или олигоартриты нижних конечностей, сакроилеит (поражение крестцово-подвздошного сочленения). Наблюдается симптом Кушелевского (боль при сжимании тазового кольца). Поражаются грудинно-ключичные и грудинно-реберные суставы. Поза просителя (сутулость), но в начальных стадиях — исчезают физиологические изгибы позвоночника. На рентгене: 2-хсторонний сакроилеит, симптом бамбуковой палки (окостенение боковых связок позвоночника). В крови определяются специфические антигены (HLA-В27). Ревматоидный фактор отсутствует.
С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):
Артрит коленого, голеностопных или крестцово-подвздошных суставов, реже поражаются суставы рук. Сочетается с уретритом, циститом, простатитом, поражением глаз (конъюнктивит, реже – ирит, эписклерит, кератит, ретинит.
С артритами при системной склеродермии и СКВ:
При этих заболеваниях сначала припухает сустав (в это время на рентгене – изменений нет). Наблюдается волчаночная бабочка на лице, поражение внутренних органов, полисерозит. При склеродермии — “птичий нос” , “кисетный рот”, склероз пищевода, болезнь Рейно (побеление концевых фаланг); но начинается болезнь обычно именно с суставного синдрома.
Лечение РА:
выявление и лечение очагов инфекции.
2). Патогенетическое лечение:
проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.
- Кризанол 5% 1 мл 1 р/нед. (в/м), затем – 1 раз в 2-3 недели. Возможны побочные эффекты: поражение почек (ГН), дерматиты, лейкрпения, тромбоцитопения.
- Делагил – по 0,25 — 1 р/д в течение 6-9 месяцев. Возможные побочные эффекты: лейкопения, дистрофия миокарда и печени, накапливается в средах глаза, поседение волос.
в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель.
- Левамизол (декарис) по 0,15 через день.
- Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д. Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.
ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.
- Преднизолон: по 0,005 – 4-6 р/д, затем дозу снижают по полтаблетки за каждые 3 дня. При приеме может быть возбуждение ЦНС.
- Кеналог: 40 мг – в/м (1 р/мес.),
- Дипроспан.
3). Симптоматическое лечение:
- НПВС: индоцид (по 0,025 – на 2-3 нед), бруфен (по 0,2 – 3 р/д), вольтарен (по 0,025 – 3 р/д), Ортофен (по 0,025 – 3 р/д). Возможные побочные эффекты: язвы ЖКТ, повышение АД, тромбоцитопения, бронхоспазм. Применяют также пролонгированные препараты: Диклофенак (по 0,1 – 1 р/д), Ортопэк (по 0,1 – 1 р/д).
- Производные пиразолона: реупирин — по 5 мл в/м на ночь.
- В остром периоде: УФО суставов;
- В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном, скипидарные ванны.
- Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней). Лазеротерапия. Лечебная физкультура, массаж, иглолорефлексотерапия.
5). Общеукрепляющее лечение:
Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).
Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки; Алоэ, стекловидное тело.
6). Санаторно-курортное лечение:
Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.
Экспертиза трудоспособности:
У лиц физического труда через 3-5 лет ставят III группу инвалидности.
II группу дают при появлении висцеритов, а I группу – при анкилозах, при невозможности себя обслуживать.
источник