Синдром связанный с билирубином

Содержание

Синдром Жильбера

Чем опасен синдром Жильбера и что это такое простыми словами?

Синдром Жильбера (Болезнь Жильбера) – это генетическая патология, для которой характерно нарушение билирубинового обмена. Недуг среди общего числа заболеваний считается довольно редким, но из числа наследственных является самым распространённым.

Клиницистами установлено, что чаще такое расстройство диагностируется у мужчин, нежели у женщин. Пик обострения приходится на возрастную категорию от двух до тринадцати лет, однако может проявиться в любом возрасте, поскольку болезнь носит хронический характер.

Стать пусковым фактором развития характерной симптоматики может большое количество предрасполагающих факторов, например, ведение нездорового образа жизни, чрезмерные физические нагрузки, беспорядочный приём лекарственных препаратов и многие другие.

Что это такое простыми словами?

Простыми словами Синдром Жильбера это генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением утилизации билирубина. Печень больных неправильно нейтрализует билирубин, и он начинает накапливаться в организме, вызывая различные проявления заболевания. Впервые был описан французским гастроэнтеролог — Августином Николя Гилбертом (1958-1927) и его коллегами в 1901 году.

Так как данный синдром имеет небольшое количество симптомов и проявлений, его не рассматривают как заболевание, и большинство людей не знают, что они имеют данную патологию, пока анализ крови не покажет повышенный уровень билирубина.

В США примерно от 3% до 7% населения имеют синдром Жильбера, по данным Национального Института Здоровья – некоторые гастроэнтерологи считают, что распространенность может быть больше и достигать 10%. Синдром проявляется чаще среди мужчин.

Причины развития

Развивается синдром у людей, которым от обоих родителей достался дефект второй хромосомы в локации, ответственной за образование одного из ферментов печени – уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазы (или билирубин-UGT1A1). Это вызывает уменьшение содержания данного энзима до 80%, из-за чего его задача – превращение более токсичного для мозга непрямого билирубин в связанную фракцию – выполняется гораздо хуже.

Генетический дефект может быть выражен по-разному: в локации билирубин-UGT1A1 наблюдается вставка из двух лишних нуклеиновых кислот, но она может встречаться несколько раз. От этого будет зависеть тяжесть протекания заболевания, длительность его периодов обострения и благополучия. Указанный хромосомный изъян зачастую дает о себе знать, только начиная с подросткового возраста, когда метаболизм билирубина изменяется под воздействием половых гормонов. Вследствие активного влияния на этот процесс именно андрогенов, синдром Жильбера регистрируется чаще у мужского населения.

Называется механизм передачи – аутосомно-рецессивным. Это значит следующее:

Нет связи с хромосомами X и Y, то есть аномальный ген может проявить у человека любого пола;
Каждый человек имеется каждой хромосомы по паре. Если у него 2 дефектные вторые хромосомы, то синдром Жильбера проявится. Когда на парной хромосоме в таком же локусе расположен здоровый ген, у патологии нет шансов, но человек с такой генной аномалией становится носителем и может передать ее своим детям.

Вероятность проявления большинства заболеваний, привязанных к рецессивному геному, не очень значительна, ведь при наличии доминантного аллеля на второй подобной хромосоме человек станет лишь носителем дефекта. Это не относится к синдрому Жильбера: до 45% населения имеют ген с изъяном, поэтому шанс передачи его от обоих родителей достаточно велик.

Симптомы синдрома Жильбера

Делятся симптомы рассматриваемого заболевания на две группы – обязательные и условные.

К обязательным проявлениям синдрома Жильбера относятся:

общая слабость и быстрая утомляемость без видимых причин;
в области век образовываются желтые бляшки;
нарушается сон – он становится неглубоким, прерывистым;
снижается аппетит;
появляющиеся время от времени участки кожи желтого оттенка, если билирубин после обострения снижается, то начинают желтеть склеры глаз.

Условные симптомы, которые могут и не присутствовать:

боли в мышечных тканях;
выраженный зуд кожных покровов;
периодически возникающее дрожание верхних конечностей;
повышенная потливость;
в правом подреберье ощущается тяжесть вне зависимости от приема пищи;
головная боль и головокружение;
апатия, раздражительность – нарушения психоэмоционального фона;
вздутие живота, тошнота;
нарушения стула – больных беспокоит понос.

В периоды ремиссии синдрома Жильбера некоторые из условных симптомов могут вообще отсутствовать, а у трети пациентов с рассматриваемым заболеванием они отсутствуют даже в периоды обострения.

Диагностика

Подтвердить или опровергнуть синдром Жильбера помогают различные лабораторные исследования:

билирубин в крови — в норме содержание общего билирубина равно 8,5-20,5 ммоль/л. При синдроме Жильбера отмечается повышение общего билирубина за счет непрямого.
общий анализ крови — в крови отмечаются ретикулоцитоз (повышенное содержание незрелых эритроцитов) и анемия легкой степени — 100-110 г/л.
биохимический анализ крови — сахар в крови — в норме или несколько снижен, белки крови — в пределах нормы, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ — в норме, тимоловая проба отрицательная.
общий анализ мочи — отклонений от нормы нет. Наличие в моче уробилиногена и билирубина свидетельствует о патологии печени.
свертываемость крови — протромбиновый индекс и протромбиновое время — в пределах нормы.
маркеры вирусных гепатитов — отсутствуют.
УЗИ печени.

Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера с синдромами Дабина-Джонсона и Ротора:

Увеличение печени — типично, обычно незначительно;
Билирубинурия — отсутствует;
Повышение копропорфиринов в моче — нет;
Активность глюкуронилтрансферазы — снижение;
Увеличение селезёнки — нет;
Боли в правом подреберье — редко, если есть — ноющие;
Зуд кожи — отсутствует;
Холецистография — нормальная;
Биопсия печени — нормальная или отложение липофусцина, жировая дистрофия;
Бромсульфалеиновая проба — чаще норма, иногда незначительное снижение клиренса;
Повышение билирубина в сыворотке крови — преимущественно непрямой(несвязанный).

Кроме того, для подтверждения диагноза проводят специальные пробы:

Проба с голоданием.
Голодание в течение 48 часов или ограничение калорийности пищи (до 400 ккал в сутки) приводит к резкому повышению (в 2-3 раза) свободного билирубина. Несвязанный билирубин определяется натощак в первый день пробы и через двое суток. Увеличение непрямого билирубина на 50-100% говорит о положительной пробе.
Проба с фенобарбиталом.
Прием фенобарбитала в дозе 3мг/кг/сут в течение 5 дней способствует снижению уровня несвязанного билирубина.
Проба с никотиновой кислотой.
Внутривенная инъекция никотиновой кислоты в дозе 50 мг приводит к увеличению количества несвязанного билирубина в крови в 2-3 раза на протяжении трех часов.
Проба с рифампицином.
Введение 900 мг рифампицина вызывает увеличение непрямого билирубина.

Также подтвердить диагноз позволяет чрезкожная пункция печени. Гистологическое исследование пунктата показывает отсутствие признаков хронического гепатита и цирроза печени.

Осложнения

Сам по себе синдром не вызывает каких либо осложнений и не повреждает печень, но важно вовремя от дифференцировать один вид желтухи от другого.

У данной группы пациентов была отмечена повышенная чувствительность клеток печение к гепатотоксическим факторам, таким как алкоголь, наркотики, некоторые группы антибиотиков. Поэтому при наличии вышеописанных факторов необходимо контролировать уровень печеночных ферментов.

Лечение синдрома Жильбера

В период ремиссии, который может продолжаться много месяцев, лет и даже всю жизнь, специальное лечение не требуется. Здесь главная задача – не допустить обострения. Важно соблюдать диету, режим труда и отдыха, не переохлаждаться и избегать перегрева организма, исключить высокие нагрузки и бесконтрольный прием лекарств.

Медикаментозное лечение

Лечение болезни Жильбера при развитии желтухи включает применение медикаментов и соблюдение диеты. Из лекарственных средств используются:

альбумин – для уменьшения билирубина;
противорвотные – по показаниям, при наличии тошноты и рвоты.
барбитураты – для снижения уровня билирубина в крови («Суритал», «Фиоринал»);
гепатопротекторы – для защиты клеток печени («Гептрал», «Эссенциале форте»);
желчегонные средства – для уменьшения желтушности кожи («Карсил», «Холензим»);
диуретики – для выведения билирубина с мочой («Фуросемид», «Верошпирон»);
энтеросорбенты – для уменьшения количества билирубина при помощи выведения его из кишечника (активированный уголь, «Полифепан», «Энтеросгель»);

Важно отметить, что диагностические процедуры пациент должен будет проходить регулярно для контроля над течением заболевания и изучения реакции организма на медикаментозное лечение. Своевременная сдача анализов и регулярное посещение врача не только уменьшит выраженность симптомов, но и предупредит возможные осложнения, к которым относятся такие серьезные соматические патологии, как гепатит и желчнокаменная болезнь.

Ремиссия

Даже если наступила ремиссия, пациентам ни в коем случае нельзя «расслабляться» — предстоит позаботиться о том, чтобы не случилось очередное обострение синдрома Жильбера.

Во-первых, нужно провести протекцию желчных путей – это предотвратит застой желчи и образование камней в желчном пузыре. Неплохим выбором для такой процедуры станут желчегонные травы, препараты Урохолум, Гепабене или Урсофальк. Один раз в неделю больной должен делать «слепое зондирование» — натощак необходимо выпить ксилит или сорбит, затем нужно лечь на правый бок и прогреть область анатомического расположения желчного пузыря грелкой в течение получаса.

Во-вторых, нужно подобрать грамотную диету. Например, обязательно нужно исключить из меню продукты, которые выступают провоцирующим фактором в случае обострения синдрома Жильбера. У каждого больного такой набор продуктов индивидуален.

Питание

Диеты следует придерживаться не только в период обострения заболевания, но и в периоды ремиссии.

жирные сорта мяса, птицы и рыбы;
яйца;
острые соусы и специи;
шоколад, сдобное тесто;
кофе, какао, крепкий чай;
алкоголь, газированные напитки, соки в тетрапаках;
острые, соленые, жаренные, копченые, консервированные продукты;
цельное молоко и молочные продукты высокой жирности (сливки, сметана).

все виды круп;
овощи и фрукты в любом виде;
не жирные кисломолочные продукты;
хлеб, галетное печенте;
мясо, птица, рыба не жирных сортов;
свежевыжатые соки, морсы, чай.

Прогноз

Прогноз благоприятный, зависит от того как протекает болезнь. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, однако не сопровождается повышением смертности. Прогрессирующие изменения в печени обычно не развиваются. При страховании жизни таких людей их относят к группе обычного риска. При лечении фенобарбиталом или кордиамином уровень билирубина снижается до нормы. Необходимо предупредить больных, что желтуха может появиться после интеркуррентных инфекций, повторных рвот и пропущенного приёма пищи.

Отмечена высокая чувствительность больных к различным гепатотоксическим воздействиям (алкоголь, многие лекарства и др.). Возможно развитие воспаления в желчевыводящих путях, желчнокаменной болезни, психосоматических расстройств. Родители детей, страдающих этим синдромом, должны проконсультироваться у генетика перед планированием очередной беременности. Аналогичным образом следует поступать, если у родственников семейной пары, собирающейся иметь детей, диагностирован синдром.

Профилактика

Болезнь Жильбера возникает в результате дефекта наследуемого гена. Предупредить развитие синдрома невозможно, так как родители могут быть лишь носителями и признаки отклонений у них не проявляются. По этой причине основные меры профилактики направлены на предотвращение обострений и продление периода ремиссии. Этого можно достичь, исключив факторы, провоцирующие патологические процессы в печени.

источник

Синдром Жильбера

Другие симптомы включают общую слабость, утомляемость, потливость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Реже встречаются отрыжка, горечь во рту, вздутие, изжога, тошнота, снижение аппетита. Больные становятся чувствительными к холоду и часто возникает «гусиная кожа». При исследовании больного иногда выявляется умеренное увеличение печени и селезенки. Латентная форма длительное время не проявляется и выявить ее можно, проведя провокационные пробы.

Эти эпизоды сопровождаются слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, диспепсией (дискомфорт и невыраженные боли в области правого подреберья, подложечной области). Возможно также отсутствие вообще каких-либо жалоб и/или визуальных проявлений болезни. Наличие желчных кислот в крови может не сопровождаться желтухой.

Анализы и диагностика синдрома Жильбера

Как диагностируется синдром Жильбера? При подозрении на это заболевание существует определенный алгоритм:

Диагностика всех пациентов начинается с осмотра и выяснения жалоб и причин, провоцирующих проявление желтухи.
Общеклинические исследования включают клинический анализ крови. При данном заболевании в 30% случаев у пациентов выявляются высокие показатели эритроцитов и повышенный гемоглобин (160 г/л и более), у 15% — легкий ретикулоцитоз. Увеличение гемоглобина связывают с избыточным его синтезом в условиях повышенного билирубина в крови и тканях.
Биохимический анализ крови, включающий: общий билирубин и его фракции, трансаминазы печени, общий белок, щелочная фосфатаза, альбумин, холестерин и триглицериды. Этими исследованиями диагностируется вид желтухи и функциональное состояние печени, включая белково образующую функцию. В результатах исследований у больных отмечается повышение общего билирубина (он колеблется от 21 до 51 мкмоль/л и иногда регистрируется повышение до 85-130 мкмоль/л.). Важный показатель — увеличение содержания непрямой фракции билирубина (чаще всего умеренное повышение 18,8-68,4 мкмоль/л). Функциональные печеночные пробы не изменены.
УЗИ органов брюшной полости — возможны незначительные изменения печени.
Проведение провокационный проб.
Определяющим в диагностике является генетический анализ на синдром Жильбера, который объективно подтверждает или исключает диагноз. Генетический анализ основывается на определении мутации гена UGT1A1, который кодирует фермент глюкуронилтрансферазу. Данный ген находится на хромосоме 2. На анализ берут венозную кровь и проводят прямую ДНК-диагностику гена. Мутация в промоторной области данного гена проявляется увеличением количества ТА-повторов (в норме их 6), если их 7 или 8 в обеих хромосомах, функциональная активность фермента снижается. У гомозиготных носителей мутации синдром протекает с более высоким уровнем билирубина, тяжелыми проявлениями и у них более часто обнаруживается желчнокаменная болезнь или желчного сладж. У гетерозиготных носителей отмечается латентная форма заболевания, но даже носительство в таком варианте требует изменений в образе жизни и более серьезное отношение к выбору принимаемых медикаментов. Гомозиготным по признаку является носитель, у которого в обеих гомологичных хромосомах имеются одинаковые аллельные гены (АА, ОО или аа, оо). Если эти аллели разные (АО, ао) — это гетерозиготный носитель.

Сдать анализ на синдром Жильбера можно во многих медицинских лабораториях: Гемотест, Инвитро, Оптимум, ДНКом, Ситилаб, сроки выполнения 10 дней. Цена анализа на синдром Жильбера различна в разных лабораториях и колеблется в пределах от 3300-4610 руб. Можно следить за акционными предложениями, когда цена уменьшается вдвое.

Генетический анализ важен для того, чтобы знать возможности передачи синдрома Жильбера потомству. В случае, когда оба родителя страдают этим заболеванием, все их дети тоже будут больны. Если один родитель является носителем, а другой — здоров, то половина детей будут здоровыми, а половина больными. Если один родитель носитель гена, а другой болен, то у ребенка вероятность болезни равна 50%.

Лечение синдрома Жильбера

В чем заключается и как лечить данный синдром? Целью лечения является достижение компенсации (нормализация показателей крови) и недопущение различных осложнений.

Прежде всего, больной должен изменить образ жизни, что послужит профилактикой обострений и осложнений. Эти мероприятия включают:

правильное питание;
отказ от вредных привычек;
аутогенные тренировки для борьбы со стрессами;
закаливающие процедуры для повышения иммунитета;
исключение инсоляции;
минимизация лекарственных воздействий.

Желтуха представляет собой косметическую проблему, обычно разрешается самостоятельно и не требует применения серьезных лекарственных препаратов. В редких случаях для выведения билирубина из кишечника применяют сорбенты (Активированный уголь, Белый уголь, Полисорб, Энтеродез).

Применение фототерапии разрушает непрямой билирубин в тканях уже в течение одних суток. При этом высвобождаются рецепторы, которые связывают новые порции билирубина, и он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Данный метод лечения большей частью применим для новорожденных.
Лечение болезни Жильбера проводят при повышении билирубина выше 50 мкмоль/л и плохом самочувствии больного. Основными препаратами являются:

Фенобарбитал — препарат индуцирующий фермент глюкуронилтрансферазу. Применяется по 3-5 мг на кг веса в сутки в два приема курсом до 10-14 дней. При необходимости возможен прием в течение месяца. Учитывая то, что фенобарбитал имеется в составе Корвалола, Барбовала и Валокордина, можно применять и эти препараты по 20-40 кап 3 раза в день одну неделю. Но эффект отмечается только у части больных, поскольку доза в фенобарбитала в данном случае низкая. В процессе лечения фенобарбиталом возникает вялость и сонливость, поэтому его назначают только перед сном и в меньшей дозе. Фенобарбитал можно принимать 50-150 мг на ночь. К индукторам ферментов относится и Зиксорин, назначаемый в дозе 0,1 г 3 раза в день до 2-4 недель, но данный препарат не зарегистрирован в РФ.
Лактулоза — не перевариваемый углевод, который способствует переходу жидкости из организма в кишечник, стимулирует перистальтику его, адсорбирует билирубин в кишечнике и размягчает стул. Благодаря этим эффектам конъюгированный билирубин быстрее выводится из организма. Применяют от 5,0 до 20,0 мл 2 раза в сутки, курс 14 дней.
Препараты урзодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсодез, Урсором, Урсолив) назначаются в индивидуальном порядке с целью профилактики желчекаменной болезни и поражений билиарного тракта. Особенно показаны эти препараты при наличии билиарного сладжа. Они снижают содержание холестерина в желчи, уменьшают риск образования камней в пузыре и стабилизируют гепатоциты, делая их более устойчивыми к повреждающим факторам. Урсосан оказывает лечебно-профилактический эффект и назначается по 10-12 мг на кг веса в сутки 3 месяца. Профилактические трехмесячные курсы проводят весной и осенью, либо принимают постоянно 250 мг/сутки один раз вечером. Рекомендуется также прием отваров желчегонных трав и проведение тюбажей.

В комплексном лечении в зависимости от жалоб больного, его состояния и сопутствующих заболеваний ЖКТ могут дополнительно применяться:

витамины группы В, играющие роль во всех видах обмена, необходимы для функционирования нервной системы, защищают клеточные мембраны от токсического воздействия;
антиоксидант витамин Е, который ингибирует синтез холестерина и тормозит окисление жирных кислот;
витамин А;
фолиевая кислота.

Доктора

Осипова Нина Михайловна

Шеляг Зоя Станиславовна

Исаева Саида Ходжаевна

Лекарства

Индукторы фермента глюкуронилтрансферазы: Фенобарбитал, Зиксорин.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты: Урсосан, Урсодез, Урсором, Урсолив.
Энтеросорбенты: Полисорб, Энтеродез, Энтеросгель.

Процедуры и операции

На область печени противопоказаны тепловые физиопроцедуры. Из физиотерапевтических методов воздействия применяется фототерапия, которая применяется преимущественно у новорожденных.

При патологических желтухах это наиболее эффективный метод снижения уровня билирубина. Своевременно предпринятая, она снижает необходимость в заменном переливании крови новорожденным.

Если желтуха появляется в первые сутки после рождения, начинают проведение фототерапии. К ней также прибегают при невысоких показателях билирубина, но, если ухудшается общее состояние ребенка или имеются факторы риска. Процедуру проводят в инкубаторе или в теплой кроватке и в теплой комнате. Глаза ребенка защищают светонепроницаемой повязкой. Постоянно контролируют температуру воздуха под лампой, а ребенка переворачивают каждые 3 часа. Определяют уровень общего билирубина каждые 12 часов. Обычно за 24-36 часов терапии показатели приходят в норму.

В ходе фототерапии кал ребенка светлеет до желтого цвета, а моча становится более темной.

Гипербилирубинемия у новорожденных

Под термином гипербилирубинемия понимают любое увеличение уровня билирубина в крови выше нормы. С учетом отличия показателей у новорожденных, которые родились в разные сроки, гипербилирубинемия у новорожденных доношенных считается при уровне ОБ более 256 мкмоль/л, а у недоношенных — более 171 мкмоль/л. У новорожденных может повышаться прямой и непрямой билирубин, в связи с этим различают два вида гипербилирубинемии: свободная (или неконъюгированная) и связанная (синоним конъюгированная).

Гипербилирубинемия код по МКБ-10 — P59. Любая гипербилирубинемия приводит к развитию желтухи, но связанная билирубинемия является патологическим состоянием. Синдром желтухи у детей возникает при различных состояниях. Желтухи периода новорожденности часто требуют неотложных мероприятий, поскольку непрямой билирубин — это нейротоксический яд особенно при недоношенности и в состоянии гипоксии. У таких детей имеется риск поражения ЦНС (билирубиновая энцефалопатия).

У новорожденных встречаются различные виды желтухи, которые вызываются физиологическими патологическими причинами.

Физиологическая гипербилирубинемия — это умеренное транзиторное (преходящее) повышение несвязанного билирубина, которое наблюдается в неонатальном периоде. Гипербилирубинемия может быть у каждого новорождённого, но 50-70% проявляется желтухой (чаще бывает у недоношенных и незрелых новорожденных).

Для физиологической желтухи характерно:

Появление после 36 ч жизни новорожденного.
Пиковое повышение общего билирубина у доношенного приходится на 3-4-й день и на 5-6-й день у недоношенного.
Состояние ребенка не страдает: активен, хороший сосательный рефлекс, нормальная температура, имеются периоды сна и бодрствования, печень и селезенка не увеличены, моча и кал нормально окрашены.
Снижение показателей к 14-му дню у доношенного и к 21-му дню у недоношенного.

Физиологическая желтуха не лечится, но дети должны получать исключительно грудное вскармливание, которое помогает быстрее преодолеть желтуху. Ребенок должен сосать часто и долго, как ему хочется, в любое время суток и не менее 8-12 раз. В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, в то же время нужно не пропустить патологическую.

Патологическая желтуха имеет следующие особенности:

Появляется в течение первых суток или определяется на стопах и ладонях сразу после рождения.
Возможно появление на 7 сутки.
Темп прироста ОБ 85 мкмоль/л/сутки.
Состояние новорожденного неудовлетворительное, присутствуют патологические симптомы.
Увеличена печень и селезенка.
Обесцвеченный стул (или темная моча).
Затяжная желтуха без тенденции к убыванию — после 14-го дня жизни и 21-го дня, соответственно, у доношенных и недоношенных детей.

Патологическая гипербилирубинемия может быть обусловлена различными состояниями и заболеваниями, среди которых выделяют:

Обусловленная повышенной продукцией билирубина (это так называемые гемолитические желтухи) при гемолитической болезни новорожденных, лекарственном гемолизе, полицитемическом синдроме, заглатывании материнской крови, гемоглобинопатии.
Возникшая на фоне полицитемии.
Развившаяся при инфекционных заболеваниях.
Конъюгационные: наследственные функциональные билирубинемии (синдромы Жильбера, Ариаса, Криглера-Найяра), нарушения обмена веществ, нарушение конъюгации билирубина при кишечной непроходимости и пилоростенозе.
Обусловленная лекарственными препаратами или токсинами.
Обусловленная незрелостью печени (например, позднее начало конъюгации, когда повышается ОБ счет непрямой фракции).
Механические желтухи при аномалии развития желчевыводящих путей, синдром сгущения желчи, семейные холестазы, муковисцидоз, сдавление желчевыводящих путей различными образованиями.

Среди врожденных функциональных билирубинемий на первом месте стоит синдром Жильбера. У новорожденных это заболевание сходно с транзиторной желтухой. У ребенка длительно сохраняется гипербилирубинемия, но других патологических изменений нет, случаев ядерной желтухи не бывает.

Диагноз ставится на основании семейного анамнеза. Назначение фенобарбитала дает хороший результат. Прогноз благоприятный. У внешне здоровых родителей, у которых синдром протекает латентно, может родиться ребенок с этим синдромом. В связи с этим, если в роду были случаи заболевания, родителям нужно пройти генетическое обследование.

По времени манифестации и тяжести первое место занимает синдром Криглера-Найяра тип I. Это врожденная семейная негемолитическая желтуха, связанная с полным отсутствием фермента глюкоронилтрансферазы, необходимого для конъюгации билирубина. При этом синдроме функция печени нормальная, отсутствует гемолиз и резус-конфликт. Этот синдром проявляется в первые дни жизни значительным повышением неконъюгированного билирубина (до 400-450 мг/л) и тяжелой ядерной желтухой: мышечный гипертонус, нистагм, угнетение/отсутствие сосательного рефлекса, гипотония, судороги, летаргия.

Клинически отмечается желтуха. Неконъюгированный билирубин может достигать концентрации Фекальный уробилиноген не более 100 мг/л. Применение фенобарбитала не дает эффекта. Прогноз очень плохой, дети редко доживают до 1,5 лет.

Синдроме Криглера-Найяра типа II протекает благоприятно, поскольку активность фермента глюкоронилтрансфераза только снижена, а функция печени не нарушена. Уровень неконъюгированного билирубина колеблется от 60-250 мг/л, особенно высокие показатели в первые месяцы жизни и может наблюдаться билирубиновая энцефалопатия. Отмечается положительный ответ на лечение фенобарбиталом.

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается при несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору или группам крови. Заболевание может протекать в желтушной, отечной и анемической форме. Отечная — наиболее тяжелая и часто дети нежизнеспособны. Желтушная форма более благоприятна, но тоже может угрожать здоровью новорожденного. При легком течении (уровень непрямого билирубина менее 60 мкмоль/л) проводится консервативное лечение. При гемолитической болезни средней тяжести и тяжелой может потребоваться заменное переливание крови, а до процедуры применяют фото- и инфузионную терапию.

Желтуха при гемолитической болезни или врожденная, или появляется в первые сутки жизни. Она имеет бледно-желтый оттенок, постоянно прогрессирует и появляется симптоматика билирубиновой интоксикации (поражение ЦНС). Увеличены печень и селезенка, цвет кала и мочи не изменяется. Поражение ЦНС развивается при уровне непрямого билирубина более 342 мкмоль/л, для недоношенных и глубоконедоношенных этот показатель почти в 2 раза ниже. Глубина поражения ЦНС зависит и от времени воздействия билирубина на ткани головного мозга.

Для предупреждения гемолитической болезни новорожденных женщины с резус-отрицательной кровью и с 0(I) группой тщательно наблюдаются, у них определяют уровень резус-антител, а при необходимости их досрочно родоразрешают. Всем женщинам с резус-отрицательной кровью сразу после родов вводят анти-D-глобулин. В случаях механической желтухи новорожденным различные выполняются хирургические операции по устранению препятствий на пути оттока желчи.

Синдром Жильбера и беременность

Беременные с этим заболеванием должны наблюдаться акушерами-гинекологами, гастроэнтерологами, а также пройти консультацию у медицинского генетика. Женщинам, страдающим этим заболеванием, проводится молекулярно-диагностический тест, который дифференцирует гетерозиготную форму носительства гена и гомозиготные формы гена. Риск наследования заболевания ребенком будет повышен только при носительстве данного гена у мужа, поэтому до планирования беременности нужно обследовать обеих родителей.

При беременности заболевание выявляется на основании клинических симптомов. В большинстве случаев оно протекает доброкачественно и при беременности наблюдается снижение билирубинемии, что объяснятся индукцией фермента глюкоронилгрансферазы эстрогенами. Болезнь Жильбера не является противопоказанием к беременности, не оказывает отрицательного влияния на плод и беременность.

Женщина успешно вынашивает ребенка и рожает. При соблюдении диетического режима обострения наблюдаются крайне редко и не ярко выражены. У некоторых женщин данный синдром выявляется только при второй или третьей беременности, а при предыдущих беременностях не отмечалось повышения билирубина. И лишь у некоторых появляется кожный зуд, пожелтение склер, крапивница или атопический дерматит.

Специфическое лечение во время беременности не проводится (или проводится в исключительных случаях при значительном повышении билирубина — сорбенты, препараты урсодезоксихолевой кислоты), однако общие рекомендации женщина должна соблюдать:

исключаются физические нагрузки;
алкоголь;
строгое соблюдение диеты с исключением жирной, жареной, копченой пищи, консервов, продуктов с красителями и усилителями вкуса;
регулярный прием пищи, без пропусков;
рекомендуется избегать стрессовых ситуаций;
достаточный сон;
ограниченное пребывание на солнце.

Диета

Диета 5-й стол

Эффективность: лечебный эффект через 14 дней
Сроки: от 3 месяцев и более
Стоимость продуктов: 1200 — 1350 рублей в неделю

Выше уже было сказано, что питание больных должно быть регулярным (запрещаются длительные перерывы между приемом пищи и голодание), умеренным (не переедать) и диетическим. Больным показана Диета № 5, исключающая жирную и острую пищу, жареные блюда, кулинарные жиры, консервы, копчености, изделия с кремом, кофе, какао, шоколад.

Профилактика

Родители у которых родился ребенок с таким заболеванием перед планированием следующей беременности должны обязательно проконсультироваться и обследоваться у генетика. Это касается и семейных пар, планирующих рождение детей, если у их родственников диагностирован этот синдром.

Для предупреждения обострений больному важно:

Соблюдение режима и качества питания.
Диетическое питание в пределах стола №5.
Умеренная физическая активность без перегрузок.
Соблюдение режима труда и отдыха.
Закаливание и здоровый образ жизни.
Санация хронических очагов инфекции.
Лечение патологии желчевыводящих путей.
Рациональное использование медикаментов. В первую очередь это касается приема глюкокортикоидов, анаболических стероидов, Рифампицина, Стрептомицина, Циметидина, Левомицетина, Ампициллина, кофеина, парацетамола, диакарба.
Недопустимо употребление спиртных напитков.
Проведение профилактических курсов урcодезоксихолевой кислоты при билиарном сладже.

Последствия и осложнения

Прогноз

Течение заболевания доброкачественное, продолжительность жизни больных не отличается от продолжительности жизни здоровых и прогноз благоприятный. Гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, но не сопровождается изменениями в печени, которые приводили бы к смерти.

Список источников

Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ/под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Вогана. М.: Медицина, 1991. 527 с.
Подымова С. Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1993. — 544 с.
Колюбаева С.Н., Кулагина К.О., Петрова И.С., Криворучка А.Б., Иванова А.М. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома Жильбера методом пиросеквенирования. Лаборатория ЛПУ. 2016; 8: 4–6.
Гончарик И.И. Синдром Жильбера: патогенез и диагностика / И.И. Гончарик, Ю.С. Кравченко // Клиническая медицина. — 2001. — № 4. — С. 40-44.
Кузнецов А.С., Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Оганесян К.А. Дифференциальная диагностика доброкачественных гипербилирубинемий // Клиническая медицина. — 2001. — № 3. — С. 8-13.

Образование: Окончил Свердловское медицинское училище (1968 ‑ 1971 гг.) по специальности «Фельдшер». Окончил Донецкий медицинский институт (1975 ‑ 1981 гг.) по специальности «Врач эпидемиолог, гигиенист». Проходил аспирантуру в Центральном НИИ эпидемиологии г. Москва (1986 ‑ 1989 гг.). Ученая степень ‑ кандидат медицинских наук (степень присуждена в 1989 году, защита ‑ Центральный НИИ эпидемиологии г. Москва). Пройдены многочисленные курсы повышения квалификации по эпидемиологии и инфекционным заболеваниям.

Опыт работы: Работа заведующим отделением дезинфекции и стерилизации 1981 ‑ 1992 гг. Работа заведующим отделением особо опасных инфекций 1992 ‑ 2010 гг. Преподавательская деятельность в Мединституте 2010 ‑ 2013 гг.

источник