Желтуха и кормление грудью
Желтуха и кормление грудью
В большинстве случаев желтуха безопасна и является физиологической нормой, но встречаются и опасные формы желтухи, которые могут принести значительный вред малышу.
Желтуха на первой неделе жизни встречается у 60% родившихся в срок малышей и является результатом распада эритроцитов и временным ограничением связывания и выведения билирубина из организма. Билирубин — это вещество, которое содержится в крови каждого человека и выводится печенью. В период внутриутробной жизни билирубин плода выводится печенью матери. После рождения печень ребенка еще не в состоянии справиться с выведением билирубина, это сразу становится заметно по окраске кожи ребенка — она приобретает желтый цвет. В большинстве случаев желтуха безопасна и является физиологической нормой, но встречаются и опасные формы желтухи, которые могут принести значительный вред малышу. До недавнего времени считалось, что кормление грудью (особенно при тяжелых формах желтухи) может способствовать росту уровня билирубина, поэтому в большинстве случаев матерям запрещали кормить детей грудью при выраженной желтухе (особенно при относительно высоких уровнях показателей билирубина в крови). Сегодня ситуация изменилась — появились новые исследования, говорящие об обратном: оказывается, что кормление грудью является профилактикой желтухи новорожденного. Так ли это?
Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, какие различают формы желтухи и как проводится их лечение.
Физиологическая желтуха
Обычно появляется на второй-третий день жизни и проходит в течение двух-трех недель безо всякого лечения.
При физиологической желтухе нет причин для беспокойства, быстрота выведения билирубина будет зависеть от качества кормления — обеспечения необходимого каллоража, так как билирубин является веществом жирорастворимым и выводится со стулом и мочей.
Желтуха грудного вскармливания
Продление желтухи до трех недель является для детей, находящихся на грудном вскармливании, естественным продолжением физиологической желтухи. Эта желтуха зависит от наличия определенного фактора в грудном молоке и называется «желтухой грудного молока». Такая разновидность желтухи обусловлена тем, что под влиянием этого фактора усиливается обратное всасывания билирубина из кишечника.
Чаще всего такая желтуха проявляется только в конце первой недели и в некоторых случаях может продолжаться около 2-3 месяцев. Обычно она совершенно безвредна, хотя в любом случае необходимо исключить другую возможную причину желтухи и при необходимости проводить лечение.
Другую разновидность «желтухи грудного вскармливания» доктор Лоуренс Гартнер назвал «желтухой грудного невскармливания» по причине того, что ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает недостаточное питание. При таком виде желтухи может произойти значительный подъем билирубина даже до опасного уровня.
В этом случае так же усилено обратное всасывание билирубина из кишечника, но это не зависит от фактора женского молока, а происходит вследствие недостатка поступления к ребенку энергии. Такая форма желтухи является более тяжелой, поэтому адекватному питанию новорожденного нужно уделять внимание в первую очередь.
Причины недостаточного питания следующие:
1. Редкие кормления. Обычно новорожденный прикладывается к груди более 10-12 раз в сутки. В первые дни-месяцы жизни ребенка прикладывания могут быть довольно частые — около 20 раз в стуки. Длительные перерывы между кормлениями (более 3 часов) должны насторожить маму.
2. Неэффективное сосание — когда ребенок прикладывается к груди, но не получает нужного количества молока. Иногда ребенок просто слишком слаб, чтобы эффективно сосать грудь (недоношенный или больной ребенок), хотя такие ситуации чаще встречаются тогда, когда здоровый рожденный в срок малыш часто и по долгу сосет, но при этом не высасывает достаточного количества молока. Обычно это является следствием неправильного прикладывания к груди (читайте апрельский номер “Семейного меридиана”), когда ребенок берет грудь, не захватывая большую часть ареолы, не соблюдая при этом асимметрию захвата (снизу ареола должна захватываться больше, чем сверху) и не может эффективно “добывать” молоко.
На качество кормления отрицательно влияют:
- неправильное прикладывание и неправильное положение у груди
- использование пустышек и бутылок в уходе за ребенком
- ограничение длительности пребывания у груди
- кормление с накладкой на грудь
- невозможность эффективно захватить грудь вследствие нагрубания груди, особенно в районе ареолы
- короткая подъязычная уздечка у ребенка (иногда не является проблемой)
- выраженный пониженный или повышенный мышечный тонус у ребенка
- высокая температура в палате совместного пребывания матери и ребенка
- чрезмерное укутывание ребенка.
3. Наличие допаивания в рационе новорожденного
Грудное молоко на 87% состоит из воды. Оно обеспечивает все потребности ребенка в жидкости и питательных веществах, необходимых для оптимального роста и развития младенца. Включение дополнительной жидкости в рацион маленького ребенка снижает его аппетит и сокращает количество необходимых кормлений, что снижает стимуляцию груди и отражается на выработке молока. Порция водички воспринимается ребенком как еда. Кроме того, водичка или растворы глюкозы все равно не помогают предотвратить желтуху.
4. Отсутствие поддержки со стороны медперсонала и родственников
Столкнувшись с первыми трудностями материнства, женщина становится чувствительной и ранимой. Для того, чтобы мама могла кормить грудью, ей необходимо пребывать в состоянии уравновешенности и уверенности в себе. Поддержка и участие окружающих людей в это время очень важна.
Квалифицированная поддержка персонала заключается и в том, чтобы помочь ребенку начать грудное кормление как можно раньше, обучить маму правильному прикладыванию к груди, поощрять кормление по первому требованию ребенка, а также дать кормящей маме всю необходимую информацию о признаках эффективного кормления.
Обобщая сказанное, для профилактики желтухи новорожденного персоналу роддомов и мамам целесообразно соблюдать следующие правила:
1. Нужно начать грудное кормление как можно раньше (в идеале — в течение первого часа после рождения).
2. С первых же кормлений маме нужно выбрать удобное положение для кормления, обучиться правильному прикладыванию к груди.
3. Кормить малыша по требованию.
МАМИНЫ ПРАВИЛА
Признаки эффективного кормлении грудью:
1. Во время кормления ребенок совершает медленные сосательные движения, во время пауз слышно, как он сглатывает молоко. В периоды прилива вы можете слышать частые глотательные движения, иногда детки начинают давиться молоком, в этом случае маме можно кормить полулежа.
2. Во время кормления вы не слышите причмокиваний, ребенок глубоко захватывает грудь, его подбородок упирается в грудь, губки вывернуты наружу.
3. В первые дни обычно количество мочеиспусканий равняется количеству дней ребенка, но если ребенок получает достаточное питание — к 4-6 суткам число мокрых пеленок увеличивается до 6-8 в сутки, постепенно достигая 12 и более в сутки. Моча светлая, соломенно-желтого цвета.
4. Стул ребенка к 4 суткам изменяется от темно-оливкового мекония до желтого или зеленовато-желтого стула мягкой консистенции. Частота — не менее трех раз в сутки до исполнения ребенку 6 недель, но обычно чаще 6-12 раз в сутки (после каждого кормления).
5. Если ребенок хорошо питается — к третьим суткам он теряет в массе не очень много (до 10% от веса при рождении), к четвертым суткам начинает восстанавливать свой вес, прибывая приблизительно на 25-30 грамм в день, а к четырнадцатым — восстанавливает свой вес. Минимальный набор веса до исполнения ребенку 6 месяцев — 125 грамм в неделю.
При возникновении необходимости увеличить объем кормления можно прибегнуть к докорму сцеженным молоком матери.
Назначение ребенку адаптированной молочной смеси или другой дополнительной жидкости требуется новорожденным крайне редко. Необходимость лечения желтухи новорожденных сама по себе не является медицинским показанием для их назначения.
Патологическая желтуха
В отличие от описанной физиологической желтухи, патологическая отличается более ранним появлением (уже в первые сутки жизни), большей продолжительностью течения (более 3-х недель) или очень высоким уровнем билирубина в крови. Например, самые распространенные причины проявления патологической желтухи новорожденного — несовместимость крови матери и ребенка по группе (при первой группы у мамы и второй или третьей у ребенка) либо резус-фактору (при отрицательном резус-факторе у матери и положительном у ребенка).
Есть и другие факторы, усиливающие вероятность появления патологической желтухи, например: недоношенность, наличие массивных кровоизлияний на коже ребенка, выраженная желтуха у предыдущих детей.
Патологические желтухи требуют определенных действий от наблюдающего врача, чтобы исключить подъем уровня билирубина до опасных пределов, поэтому, прежде всего врач обязан выяснить причину желтухи и определить малышу соответствующее лечение.
1. При высоких показателях билирубина используются фототерапия.
2. Иногда (очень редко) требуется заменное переливание крови.
3. Уровень билирубина контролируется как минимум каждые 24 часа.
Эффект фототерапии (малыш освещается лампами со всех сторон) состоит в том, что билирубин, находящийся в коже, под воздействием света трансформируется в водорастворимый изомер, который легко выводится со стулом и мочой.
В настоящее время не рекомендуется обязательное назначение дополнительной жидкости или растворов глюкозы во время фототерапии. Глюкоза не является лечебным средством для лечения желтухи.
Но какой же все-таки способ кормления в этих случаях более целесообразен для ребенка?
Всемирная Организация Здравоохранения отмечает, что лучшим видом кормления во время проведения фототерапии является грудное молоко. Грудное вскармливание во время фототерапии НЕ должно прекращаться. При относительно невысоком уровне билирубина допускаются перерывы, во время которых ребенка можно кормить грудью. То же касается и заменного переливания крови — после окончания процедуры ребенка можно кормить грудью.
Введение докорма смесью не является обязательным при лечении патологической желтухи. К тому же, даже при проведении фототерапии ребенка можно кормить сцеженным молоком через зонд.
В данной ситуации нужно оценить пользу кормления грудью и риск ведения в рацион малыша заменителя грудного молока:
1. Очень важно, чтобы именно молозиво являлось первой пищей ребенка (оно является переходным питанием с плацентарного способа питания на грудное, поскольку почки малыша еще не способны пропускать большие объемы жидкости). Также известно, что молозиво богато витамином А, иммуноглобулинами, факторами роста и обладает послабляющим действием, что помогают малышу чаще опорожняться.
2. Дети, получающие искусственное питание, больше подвержены риску кишечных инфекций.
3. Искусственная смесь оказывает тройную нагрузку на пищеварительную систему.
4. Любые вещества заменителя молока хуже усваиваются.
5. Участились случаи загрязнения смесей, подделок, ошибок в рецептуре.
Если все же по какой-то причине в рационе ребенка большая доля приходится на смесь — не отчаивайтесь, даже небольшое количество грудного молока полезны ребенку. В последствии вы сможете кормить ребенка грудью даже в случае имеющейся недостаточной лактации. В этих вопросах может помочь квалифицированный консультант по грудному вскармливанию.
До недавнего времени при обнаружении резус-несовместимости крови матери и ребенка практиковалось:
- не кормить ребенка в первые три дня молоком матери;
- не кормить ребенка, пока не будет определен титр антител в молоке мамы;
- не кормить ребенка в случае тяжелой гемолитической болезни новорожденного, требующей заменного переливания крови.
Врачи опасались, что дополнительное поступление антител с молоком матери может поддерживать желтуху у ребенка.
В настоящее время для таких рекомендаций нет никаких оснований.
Не существует ни одного исследования, которое показало бы эффективность этих мер для профилактики и лечения гемолитической болезни новорожденного.
Почему же довольно часто маму и ребенка разлучают, и грудное вскармливание прерывается, а в последствии может прекратиться, так и не начавшись?
В большинстве случаев в подобных ситуациях ребенку проводят фототерапию. В этом случае противопоказаний к кормлению грудью нет, но есть определенные сложности — малыш находится под освещающими лампами, поэтому возможности взять его на руки для кормления практически нет. В некоторых случаях используют методы, позволяющие кормить малыша грудью:
1. Установка фототерапии помещается в палату совместного пребывания.
2. Используется специальное приспособление — BiliBlanket (били-одеяло) — когда уровень билирубина допускает отсутствие освещения ребенка со всех сторон
В любом случае, малыша, получающего такое лечение, можно кормить сцеженным грудным молоком матери из ложки, пипетки, шприца без иголки или маленькой чашечки.
Если малышу сделали заменное переливание крови — в первое время он потребует особого наблюдения, но уже скоро его можно будет кормить грудным молоком.
Что может сделать мама в ситуации, когда кормление грудью находится под вопросом?
- Обговорить с врачом сложившуюся ситуацию.
- Выразить свое желание кормить грудным молоком.
- Поделиться опасениями, связанными с искусственным вскармливанием.
- Обосновать необходимость и возможность кормления грудным молоком, сославшись на рекомендации ВОЗ.
- Настаивать, чтобы при любой возможности ребенка разрешали прикладывать к груди, так часто, как он этого просит, а если это невозможно (например, некоторые дети во время фототерапии становятся сонливыми или фототерапию нельзя прерывать), добиться того, что бы малыша кормили ее сцеженным молоком из ложки, чашки или шприца. В некоторых больницах мамам позволяют самостоятельно осуществлять такое кормление. Использование этих способов кормления ребенка уменьшает вероятность возникновения «путаницы сосков», в результате чего большинство детей отказываются от груди.
- Попросить медицинский персонал не использовать в кормлении малыша бутылку и не давать ребенку соску-пустышку.
- Если ребенок находится в отделении интенсивной терапии — попросить разрешение часто посещать малыша и прикасаться к нему, во время посещений разговаривать с малышом, успокаивать его, в перерывах между лечением держать его на руках. Иногда в таких отделениях ребенка разрешают прикладывать к груди (в зависимости от его состояния).
Временное разлучение с малышом
Для сохранения лактации маме нужно обязательно сцеживаться не реже, чем 1 раз в 3 часа (каждую грудь по 10-15 минут не зависимо от количества сцеженного молока). Обязательно кормите ребенка ночью. Мама должна быть спокойна и уверена в себе, так как ее эмоциональное состояние отражается на способности кормить ребенка грудью.
Как только матери разрешат кормить малыша грудью — необходимо уделить внимание прикладыванию к груди — от эффективности сосания будет зависеть как скоро ребенок выздоровеет.
Если у мамы наблюдается недостаточная лактация или малыш не проявляет желания чаще прикладываться к груди — следует обратиться к консультанту по грудному вскармливанию, который поможет правильно организовать кормление, покажет способы увеличения лактации, облегчения сосания груди.
Перед тем, как докармливать ребенка искусственной смесью, убедитесь, что это действительно необходимо.
Как бы не сложилась ситуация — в ваших силах на нее положительно повлиять. Помните, что ситуаций, когда кормление грудью противопоказано, очень мало.
источник
Желтуха грудного вскармливания уровень билирубина норма
К сожалению, немногие педиатры с опытом и без опыта изучают рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения по грудному вскармливанию, в которых буквально двумя абзацами описана желтуха грудного вскармливания из-за грудного молока. Данная желтуха проявляет себя тем, что малыш достигнув даже двухмесячного возраста может оставаться с желтизной и это его абсолютно не будет беспокоить. Единственное что насторожит родителей — это указание педиатра на желтуху или родственников, что ребенок желтый. Обычная желтуха новорожденных проходит к двум-трем неделям жизни. Так стоит ли переживать?
Если ребенок остается желтым и уровень общего билирубина находится ниже 250 мкмоль/л, то следует обратить внимание — за счет какой фракции он повышен — за счет прямого или непрямого. Прямой — это связанный с белками крови билирубин, а непрямой — это несвязанный. В норме билирубин образуется при разрушении клеток крови и поступает в кровь виде непрямого, а затем связавшись с белками в виде прямого поступает в печень и оттуда выделяется в желудочно-кишечный тракт в составе желчи. Затем большинство этого билирубина всасывается и происходит его повторная циркуляция.
Как узнать, что у вас нормальная желтуха от грудного молока и опасаться не стоит?
Для того чтоб убедиться в том, что у вас обычная желтуха от кормления грудью вам надо исключить все остальные ее причины. Так как причин множество — от представленных ниже в таблице наследственных нарушений обмена билирубина до инфекционных в виде вирусных гепатитов — надо исключать самые явные и часто встречающиеся. Итак, о нормальной желтухе из-за грудного молока можно говорить, если:
— вы кормите ребенка только грудью с самого рождения, как рекомендует ВОЗ и прочие организации, врачи;
— вы исключили инфекционные гепатиты В, С и в семье никто не болел гепатитов А в последний квартал;
— в общем анализе крови уровень гемоглобина и эритроцитов в порядке нормы для возраста вашего ребенка и тем самым гемолитическая желтуха исключена;
— в биохимическом анализе крови уровень АЛТ, АСТ остается в норме, при повышенных показателях уровня билирубина, что говорит об отсутствии страдания клеток печени в результате воспаления;
— уровень общего билирубина находится ниже 250 мкмоль/л и повышен он больше за счет непрямой фракции (несвязанного, непрямого билирубина) и при контрольных анализах постепенно снижается.
Вот все те ключевые критерии, которые позволят вам думать о желтухе новорожденного ребенка из-за кормления грудным молоком.
Как часто встречается данный вид желтухи?
Считалось, что желтуха грудного вскармливания встречается у 1% новорожденных, но в последнее время ее частота увеличивается и в развитых странах уверенно приближается к отметке в 10%. Во многом это связано с жесткой рекомендацией ВОЗ кормить только грудью и тем, что мамы начали лучше питаться. Насыщенное жирное грудное молоко чаще всего становится причиной запоров и отсутствием дефекации у малыша хотя бы один раз в сутки. Так как билирубин и желчь выделяется из организма в норме вместе с калом — его задержка приводит к повторному всасыванию билирубина в повышенных количествах.
В рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения отмечается, что истинная причина желтухи грудного вскармливания еще не установлена, возможно, она связана с наличием антител в молоке матери, которые так или иначе тормозят связывание билирубина и его захват клетками печени.
Тем не менее, она считается физиологической, так как исход ее всегда очевиден — она бесследно проходит и уровень билирубина медленно, но верно снижается.
Что делать, если у ребенка желтуха от грудного молока?
В первую очередь — не паниковать, а взять ситуацию на контроль. Отличный контроль — это биохимический анализ крови с оценкой уровня билирубина в крови в динамике — раз в 1,5-2 недели. Да, ребенку анализ не приятен, но стоит дать ребенку грудь после укола — он о нем забудет навсегда.
Наиболее доступным методом лечения данной желтухи является фототерапия — лечение ультрафиолетом. Ребенка кладут под специальную лампу в кувезе, а на глаза надевают защитную маску. Тело облучается — уровень билирубина снижается. Данную же процедуру проводят у детей с врожденной желтухой — уровни билирубина и показания для процедуры представлены в таблице ниже:
Отдельного внимания заслуживает обменное переливание крови — когда кровь попросту фильтруется от билирубина, затем возвращается ребенку. Данную процедуру применяют при гемолитических желтухах, когда уровень билирубина растет постоянно и не достигает угрожающих для ребенка величин. Следовательно, при желтухе грудного вскармливания попросту не применяется.
В советской медицине активно применяли препарат фенобарбитал, который токсично действует на клетки печени и заставляет их ускоренно работать, тем самым, ускорялся вывод билирубина. Сегодня данный метод применяют все реже.
Можно ли избавиться от желтухи грудного вскармливания в домашних условиях?
Да, конечно. Вам необходимо контролировать в лаборатории уровень билирубина и несколько раньше ввести в рацион малыша воду, соки и фруктовое пюре. Все это не является прикормом, которые направлены на питание ребенка. Первый прикорм вводится в 4 месяца и это овощное пюре. Все остальное в норме вы должны начать вводить в рацион с 3-х месяцев по чайной ложке в день и смотря на реакцию ребенка увеличивать до пары столовых ложек. Главное все это давать после очередного полноценного кормления грудью!
Вводя немного воды после кормления грудью, а затем и сока в размере чайной ложки — погоду не сделает, а нормализовать стул ребенка и избавиться от физиологической желтухи кормления грудью — поможет.
Последний совет, врятли какой врач педиатр решится вам сказать, так как это не предусмотрено стандартами лечения, в которых данный вид желтухи попросту не описан, следовательно ее не существует. А рекомендации ВОЗ на то и рекомендации, а не запрет, следовательно при индивидуальных особенностях от них приходится отходить.
Если у вас остались вопросы — оставьте их в блоке комментариев ниже или на форуме бесплатных консультаций врача по ссылке выше.
Причины холестаза — патологической желтухи у новорожденных
источник