Антидепрессантами обратного захвата серотонина

Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: их сходства и отличия

Это положение закреплено в руководствах по лечению психических расстройств всех стран с развитой психиатрической помощью, оно же содержится и в действующих с августа 2005 г. «Протоколах диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь». О широте использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует уже хотя бы то, что два из них (паксил и золофт) входят сегодня в первую десятку наиболее широко продаваемых в мире лекарственных препаратов вообще.

В ряде стран эти препараты получили большую известность не только среди врачей, но и в обществе; их названия звучат в кинофильмах, газетах, художественной литературе; именно они стали своеобразным символом нашего времени («поколение прозака»). Высокая частота их применения в современном мире становится понятной, если принять во внимание, с одной стороны, их высокую эффективность и безопасность в сравнении с более старыми трициклическими антидепрессантами (ТЦА), а с другой — вспомнить те психические и поведенческие функции, которыми «заведует» нейромедиатор серотонин: поддержание уровня настроения, чувство удовольствия в разных его видах, аппетит и чувство насыщения, сексуальное поведение и удовлетворение, чувствительность к боли, регуляция сна и бодрствования, уровень агрессивности и др.

Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используются в лечении не только депрессий и тревожных расстройств, но также нервной анорексии и булимии, ряда сексуальных дисфункций, агрессивного и аутоагрессивного поведения, хронической боли, патологической склонности к азартным играм и некоторых других психических и поведенческих нарушений.

Более чем 20-летний (с 1984 г.) опыт использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина показал, что, несмотря на сходство основного механизма действия, эти препараты существенно отличаются друг от друга по своей силе и избирательности, взаимодействиям с различными мозговыми рецепторами, эффективности при тех или иных формах расстройств, фармакокинетическим параметрам, побочным эффектам, лекарственным взаимодействиям и т. д. Иными словами, все они хороши, но каждый по-своему.

Цель настоящей статьи — на основании данных литературы и собственного опыта обсудить особенности этих препаратов, их сильные и слабые стороны, показания, противопоказания и особенности применения.

1. Наиболее яркими и известными отличительными особенностями флуоксетина (прозак, в Беларуси — препарат флуоксикар) являются значительная антидепрессивная «сила» и отчетливый стимулирующий эффект, в связи с чем у части пациентов он способен вызывать усиление тревоги в начале лечения. Наиболее показанные формы патологии для его использования — это депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести, обсессивно-компульсивное расстройство, а также синдром предменструального напряжения (предменструальное дисфорическое расстройство, предменструальный синдром) и нервная булимия. Заметно реже используется флуоксетин при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В любом случае не стоит использовать его у пациентов, которые раньше реагировали на его прием усилением тревоги и возбуждением.

Необходимо помнить еще два обстоятельства: во-первых, флуоксетин имеет самый длительный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина период полувыведения (примерно 72 ч), во-вторых, для достижения его терапевтической концентрации в крови необходим более длительный прием препарата и эффект при этом наступает несколько позднее, чем у других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Поэтому его не следует применять там, где эффект важно получить как можно скорее (например, при тяжелой депрессии со ступором и отказом от пищи). Невыгодно использовать его и в случаях, где есть основания предполагать, что в последующем возникнет необходимость смены антидепрессанта, поскольку для такого перехода потребуется ждать период «вымывания» до 3, а по некоторым источникам — даже до 5 недель. (Отметим, что в отношении остальных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для перехода с одного препарата на другой, например от флувоксамина к сертралину или от сертралина к пароксетину, достаточен перерыв в 2-3 дня.)

В то же время длительный период полувыведения дает и свои преимущества — флуоксетин хорош у «забывчивых» пациентов с невысоким комплайенсом, так как пропуск приема в течение 1-2 дней ничего не меняет. Флуоксетин является препаратом с наиболее стабильной схемой приема, который, как было обнаружено, реже всего в ходе лечения сменяется врачами на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

В связи с тем, что флуоксетин существенно угнетает печеночные ферменты цитохрома Р450, ответственные за метаболизм многих лекарств, необходимо помнить о наличии у него значительного числа лекарственных взаимодействий в отношении как психотропных препаратов, так и лекарств, используемых в соматической медицине.

Флуоксетин повышает содержание в сыворотке и эффекты транквилизаторов-бензодиазепинов — диазепама, хлордиазе-поксида (элениума), альпразолама, темазепама, триазолама и др., а также бета-блокаторов, три- и тетрациклических антидепрессантов, карбамазепина и вальпроатов. Это же относится к галоперидолу и клозапину, поэтому при совместном приеме в первом случае увеличивается опасность экстрапирамидных побочных эффектов, а во втором — судорожных припадков. Использование флуоксетина совместно с другими нейролептиками требует также большой осторожности. Это же относится и к пациентам, регулярно принимающих лекарства по поводу различных соматических заболеваний.

Как и все другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, он по вполне понятным причинам несовместим с любыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) и триптофаном.

Наконец, еще одной особенностью флуоксетина является его относительная безопасность в период кормления грудью; если имеется явная необходимость приема антидепрессанта во время беременности, то флуоксетин считается в таких случаях препаратом первого выбора.

2. Флувоксамин (фаверин, в Беларуси — феварин) — первый из препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, пришедший в практику (в 1984 г.). Антидепрессант средней силы с выраженным седативным и противотревожным эффектом. Наиболее показанные формы патологии для этого препарата — депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести с наличием тревоги и беспокойства, а также обсессивно-компульсивное расстройство; в меньшей степени — паническое расстройство с агорафобией. Период полувыведения составляет примерно 15 ч, поэтому может приниматься в один вечерний или в два приема; таблетки следует глотать целиком.

Из числа менее известных позитивных сторон препарата отметим, что он реже других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает побочные эффекты со стороны сексуальной сферы, что при амбулаторном лечении нередко имеет важнейшее значение для поддержания комплайенса. (Отметим, что при использовании всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в амбулаторном лечении необходимо целенаправленно задавать вопросы для выявления таких жалоб, поскольку сами пациенты об этом нередко умалчивают, однако могут самовольно прекращать из-за этого прием препарата.)

3. Сертралин (в Республике Беларусь имеется в виде препаратов золофт и стимулотон) также хорошо известен отечественным специалистам. Основными показаниями для его использования являются депрессивные состояния, включая тяжелые и психотические, а также обсессивно-компульсивное расстройство и предменструальный синдром, в несколько меньшей степени — паническое расстройство с агорафобией. Обладает как седативным, так и стимулирующим действием, поэтому у части пациентов может обострять тревогу. Период полувыведения — примерно 26 ч. Препарат следует принимать во время или сразу же после еды.

Одной из важных позитивных сторон является отсутствие влияния на активность печеночных ферментов и как следствие — почти полное отсутствие лекарственных взаимодействий как с психотропными, так и с соматическими препаратами. Способен лишь в небольшой степени усиливать содержание в сыворотке крови и эффекты бета-блокаторов, дезипрамина и варфарина. Как и флуоксетин, менее опасен по сравнению с другими СИОЗС при кормлении грудью, а также при сочетании с алкоголем.

4. Пароксетин (паксил, сероксат; в Республике Беларусь зарегистрирован и используется препарат рексетин). «Сильный» антидепрессант широкого спектра действия, один из самых широко используемых сегодня в мире препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обладает выраженным противотревожным и седативным действием и почти никогда не обостряет тревоги в начале лечения. Основные показания для его использования — депрессии любой степени выраженности, включая тяжелые и психотические, а также паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство, социальные фобии и генерализованное тревожное расстройство. Наиболее показанный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении посттравматического стрессового расстройства. Период полувыведения — около 24 ч, поэтому принимается 1 раз в день, обычно утром вместе с едой. Специфическое отличие лечения пароксетином — необходимость медленного, по 10 мг в неделю повышения дозы.

Препарат вступает в ряд лекарственных взаимодействий. Так, его уровень в сыворотке крови и эффекты усиливаются при одновременном приеме галоперидола, трициклических антидепрессантов, тиоридазина, а также антацидов. В свою очередь, при совместном приеме повышает концентрацию и эффекты альпразолама, мидазолама и триазолама, бета-блокаторов, галоперидола, трициклических антидепрессантов, фенитоина, варфарина. Содержание пароксетина в крови и эффект снижается при его совместном приеме с карбамазепином и фенитоином. Препарат нельзя назначать вместе с ИМАО и тиоридазином. Важно отметить также, что препарат не ухудшает моторику и не взаимодействует с алкоголем.

При резком прекращении приема возможно развитие симптомов отмены (нарушение сна, усиление тревоги, головокружение и т. д.), что связано с аффинитетом препарата к мускариновым рецепторам. Поэтому при завершении лечения дозу следует снижать столь же постепенно, как и повышать ее в начале, либо даже медленнее; лучше не использовать препарат у пациентов, склонных пропускать прием или самостоятельно бросать лечение. Необходимо отметить, что терапия пароксетином, как и другими современными антидепрессантами, подразумевает хороший комплайенс, а для этого — постоянную психообразовательную работу с пациентом и его близкими.

5. Эсциталопрам (в Республике Беларусь — препарат ципралекс) используется в нашей стране с 2004 г. Антидепрессант умеренной силы с выраженным противотревожным действием.

Основные области применения — депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести (возможность использования при тяжелой депрессии изучается), а также паническое и генерализованное тревожное расстройства. Период полувыведения — 30 ч, в связи с чем достаточен однократный прием.

Мало влияет на активность печеночных ферментов, вследствие чего обладает небольшим числом лекарственных взаимодействий. При совместном приеме увеличивает содержание в сыворотке и эффекты трициклических антидепрессантов, нейролептиков (в частности, левомепромазина), бета-блокаторов (пропранолола, тимолола, метопролола и др.) и антиаритмических средств.

6. Опыт использования циталопрама (в Республике Беларусь недавно зарегистрирован препарат старцитин) отечественными психиатрами пока минимален.

Данные об основных показаниях к применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при различных формах патологии суммированы в табл.

Таблица.
Основные показания к использованию антидепрессантов-СИОЗС при различных формах патологии

Наконец, при совместном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут утяжелять экстрапирамидные побочные эффекты некоторых нейролептиков и усиливать действие принимаемых внутрь антикоагулянтов, что может вести к кровоизлияниям.

Евсегнеев Р. А. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, декабрь 2006 года.

источник

Список СИОЗС

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это специфические виды лекарств, которые используются для лечения депрессии и тревожных расстройств.

СИОЗС предотвращают обратный захват серотонина в пресинаптических нейронах, что увеличивает уровень серотонина в синапсе и приводит к более высокой стимуляции нейронов.

Показания

• Депрессия.
• Тревожные расстройства.
• ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство).
• Расстройства пищевого поведения.
• Преждевременная эякуляция.
• Реабилитации после инсульта.

Перечень препаратов СИОЗС

Целекса (Циталопрам)

Одобренный в 1998 году для лечения депрессии, Целекса (Celexa) стал одним из самых популярных антидепрессантов. По сравнению с другими антидепрессантами, он занял пятое место по эффективности и четвертое по рентабельности. Целекса часто назначают не по назначению, а для лечения панического расстройства и ОКР. Этот препарат продается в виде смеси 50% R-циталопрама и 50% S-циталопрама.

Исследователи обнаружили, что только энантиомер S-циталопрама оказывает антидепрессивное действие, а другая половина препарата относительно бесполезна. В настоящее время создается версия препарата только с активной частью S-циталопрама под маркой Лексапро (Lexapro).

Лексапро (Эсциталопрам)

Одобрен в 2002 году для лечения депрессии и генерализованного тревожного расстройства. Когда исследователи обнаружили, что единственной активной частью препарата Целекса (Celexa) был S-энантиомер, они удалили неактивный R-энантиомер и продали S-энантиомер как новый препарат под названием Лексапро (Lexapro). Другими словами, этот препарат считается улучшенной версией Целекса.

Лексапро работает путем увеличения уровня серотонина между синапсами в мозге. Он блокирует обратный захват серотонина в пресинаптических нейронах. По сравнению с другими СИОЗС этот препарат оказывает наиболее значительное влияние на переносчик серотонина. Некоторые исследователи предположили, что часть R-циталопрама Целекса, ингибирует полный эффект S-циталопрама, делая Лексапро более мощным. Этот препарат по-прежнему является одним из самых популярных СИОЗС на рынке.

Лувокс (Флувоксамин)

Одобренный в 1994 году, Лувокс (Luvox) был одним из первых СИОЗС, использовавшихся для лечения ОКР. Лувокс считается эффективным для лечения депрессии и тревожных расстройств (приступы паники, ПТСР). Препарат действует как селективный ингибитор обратного захвата серотонина и оказывает сильное влияние на переносчик серотонина.

Причина, по которой Лувокс хорошо лечит ОКР, связана с его сродством к рецептору Сигма-1. На рецепторе Сигма-1 этот препарат действует как агонист и влияет на этот рецептор больше, чем любой другой СИОЗС. Агонистическое действие на рецептор Сигма-1 приводит к анксиолитическим эффектам и к улучшению когнитивных функций.

Паксил (Пароксетин)

Одобрен в 1992 году. Используется для лечения депрессии, ОКР, панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В некоторых случаях пароксетин принимается для лечения ночной потливости, связанной с менопаузой. Паксил (Paxil) считается одним из самых мощных, а также наиболее специфических СИОЗС на рынке.

Он имеет сильное сродство к сайту переносчика серотонина и по сравнению с другими СИОЗС ингибирует обратный захват норадреналина. Он также может влиять на рецепторы сигма-1, что еще более усиливает его анксиолитический эффект. Как и большинство СИОЗС, этот препарат связан с нежелательным прибавления в весе и сексуальной дисфункции. Прекращение приема Паксил является тяжелым из-за его активности и короткого периода полураспада.

Прозак (Флуоксетин)

Одобрен в 1987 году для лечения депрессии. Прозак является одним из первых антидепрессантов в классе СИОЗС. Другие состояния, для которых используется Прозак: ОКР, расстройства пищевого поведения, панических расстройств и трихотилломании. Трихотилломания – психологическое стрессовое заболевание, характеризующееся вырыванием собственным волос

Прозак включен в Список основных лекарственных средств ВОЗ, и признан одним из самых важных лекарств. Прозак работает как СИОЗС, задерживая обратный захват серотонина и увеличивая его уровень. В стандартных дозах он не оказывает значительного влияния на норадреналин и дофамин.

Золофт (Сертралин)

Одобрен в 1991 году для лечения глубокой депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства и социальных тревожных расстройств. Другие состояния, которые лечат золофтом: дисморфофобию, ПТСР и преждевременную эякуляцию.

Препарат действует как ингибитор обратного захвата серотонина и связывается, главным образом, с транспортером серотонина. В меньшей степени он действует как ингибитор обратного захвата дофамина. Золофт также выступает в качестве антагониста на рецепторы сигма-1 и альфа-1.

Золофт превосходит Прозак в отношении сна, нарушения веса и когнитивных функций.

Другие СИОЗС

Были и другие СИОЗС на рынке, производство которых было прекращено. Кроме того, остается один СИОЗС, который используется специально для преждевременной эякуляции, но не для депрессии.

Прилиги (Дапоксетин)

Этот препарат был первым СИОЗС, разработанным специально для лечения преждевременной эякуляции (ПЭ) у мужчин. Дапоксетин (Dapoxetine) работает путем ингибирования переносчика серотонина, тем самым повышая количество серотонина в пресинаптической щели. В результате большинство людей, которые принимают дапоксетин замечают задержку эякуляции. Первоначально он был разработан как антидепрессант, но он всасывался и выводился слишком быстро из организма.

Быстрое поглощение и выведение сделали дапоксетин хорошим лекарством для преждевременной эякуляции (ПЭ). Точный способ, которым дапоксетин лечит ПЭ, до сих пор не известен, но ученые предполагают, что это происходит из-за его ингибирования переносчика серотонина.

Упстен (Индальпин)

Это еще один препарат СИОЗС, который был впервые обнаружен в 1977 году и быстро снят с производства в 1983 году из-за того, что был связан с синдромом Гийена-Барре. Создатели этого антидепрессанта только начинали понимать, что серотонин (5-НТ) может играть важную роль в депрессии.

Зимелидин (Zimelidine)

Этот препарат был разработан в конце 1970-х годов Арвидом Карлссоном. Первоначально он искал лекарства, которые имели сходную структуру с бромфенирамином и обладали бы антидепрессивными свойствами. В итоге он обнаружил Зимелидин. Это считалось самым первым селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), продаваемым для широкого применения. Он работал путем ингибирования обратного захвата серотонина из синаптической щели без воздействия на постсинаптические рецепторы.

Хотя у Зимелидина был относительно благоприятный профиль безопасности, были случаи, когда у людей развился синдром Гийена-Барре. В течение года после его утверждения Зимелидин сняли с продажи.

Заключение

СИОЗС могут быть очень полезны для людей, застрявших в состоянии глубокой депрессии. Исследования считают, что все эти препараты являются статистически значимыми для лечения большой депрессии. Хотя они полезны, многие люди не могут переносить побочные эффекты, связанные с этими препаратами, включая: сексуальную дисфункцию и увеличение веса. Некоторые утверждают, что СИОЗС снижают уровень тестостерона, но это не подтверждается клиническими исследованиями.

Преимущество этих препаратов в том, что они могут бороться с депрессией в течение многих лет, прежде чем их антидепрессантный эффект исчезнет. Недостатком этих препаратов является то, что человек может в конечном итоге стать толерантным к их эффектам, и желательные (антидепрессантные) эффекты постепенно уменьшаются. В этом случае человек должен либо увеличить дозировку, что может привести к еще более нежелательным побочным эффектам, либо отказаться.

источник