Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: их сходства и отличия
Это положение закреплено в руководствах по лечению психических расстройств всех стран с развитой психиатрической помощью, оно же содержится и в действующих с августа 2005 г. «Протоколах диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь». О широте использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует уже хотя бы то, что два из них (паксил и золофт) входят сегодня в первую десятку наиболее широко продаваемых в мире лекарственных препаратов вообще.
В ряде стран эти препараты получили большую известность не только среди врачей, но и в обществе; их названия звучат в кинофильмах, газетах, художественной литературе; именно они стали своеобразным символом нашего времени («поколение прозака»). Высокая частота их применения в современном мире становится понятной, если принять во внимание, с одной стороны, их высокую эффективность и безопасность в сравнении с более старыми трициклическими антидепрессантами (ТЦА), а с другой — вспомнить те психические и поведенческие функции, которыми «заведует» нейромедиатор серотонин: поддержание уровня настроения, чувство удовольствия в разных его видах, аппетит и чувство насыщения, сексуальное поведение и удовлетворение, чувствительность к боли, регуляция сна и бодрствования, уровень агрессивности и др.
Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используются в лечении не только депрессий и тревожных расстройств, но также нервной анорексии и булимии, ряда сексуальных дисфункций, агрессивного и аутоагрессивного поведения, хронической боли, патологической склонности к азартным играм и некоторых других психических и поведенческих нарушений.
Более чем 20-летний (с 1984 г.) опыт использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина показал, что, несмотря на сходство основного механизма действия, эти препараты существенно отличаются друг от друга по своей силе и избирательности, взаимодействиям с различными мозговыми рецепторами, эффективности при тех или иных формах расстройств, фармакокинетическим параметрам, побочным эффектам, лекарственным взаимодействиям и т. д. Иными словами, все они хороши, но каждый по-своему.
Цель настоящей статьи — на основании данных литературы и собственного опыта обсудить особенности этих препаратов, их сильные и слабые стороны, показания, противопоказания и особенности применения.
1. Наиболее яркими и известными отличительными особенностями флуоксетина (прозак, в Беларуси — препарат флуоксикар) являются значительная антидепрессивная «сила» и отчетливый стимулирующий эффект, в связи с чем у части пациентов он способен вызывать усиление тревоги в начале лечения. Наиболее показанные формы патологии для его использования — это депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести, обсессивно-компульсивное расстройство, а также синдром предменструального напряжения (предменструальное дисфорическое расстройство, предменструальный синдром) и нервная булимия. Заметно реже используется флуоксетин при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В любом случае не стоит использовать его у пациентов, которые раньше реагировали на его прием усилением тревоги и возбуждением.
Необходимо помнить еще два обстоятельства: во-первых, флуоксетин имеет самый длительный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина период полувыведения (примерно 72 ч), во-вторых, для достижения его терапевтической концентрации в крови необходим более длительный прием препарата и эффект при этом наступает несколько позднее, чем у других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Поэтому его не следует применять там, где эффект важно получить как можно скорее (например, при тяжелой депрессии со ступором и отказом от пищи). Невыгодно использовать его и в случаях, где есть основания предполагать, что в последующем возникнет необходимость смены антидепрессанта, поскольку для такого перехода потребуется ждать период «вымывания» до 3, а по некоторым источникам — даже до 5 недель. (Отметим, что в отношении остальных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для перехода с одного препарата на другой, например от флувоксамина к сертралину или от сертралина к пароксетину, достаточен перерыв в 2-3 дня.)
В то же время длительный период полувыведения дает и свои преимущества — флуоксетин хорош у «забывчивых» пациентов с невысоким комплайенсом, так как пропуск приема в течение 1-2 дней ничего не меняет. Флуоксетин является препаратом с наиболее стабильной схемой приема, который, как было обнаружено, реже всего в ходе лечения сменяется врачами на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина.
В связи с тем, что флуоксетин существенно угнетает печеночные ферменты цитохрома Р450, ответственные за метаболизм многих лекарств, необходимо помнить о наличии у него значительного числа лекарственных взаимодействий в отношении как психотропных препаратов, так и лекарств, используемых в соматической медицине.
Флуоксетин повышает содержание в сыворотке и эффекты транквилизаторов-бензодиазепинов — диазепама, хлордиазе-поксида (элениума), альпразолама, темазепама, триазолама и др., а также бета-блокаторов, три- и тетрациклических антидепрессантов, карбамазепина и вальпроатов. Это же относится к галоперидолу и клозапину, поэтому при совместном приеме в первом случае увеличивается опасность экстрапирамидных побочных эффектов, а во втором — судорожных припадков. Использование флуоксетина совместно с другими нейролептиками требует также большой осторожности. Это же относится и к пациентам, регулярно принимающих лекарства по поводу различных соматических заболеваний.
Как и все другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, он по вполне понятным причинам несовместим с любыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) и триптофаном.
Наконец, еще одной особенностью флуоксетина является его относительная безопасность в период кормления грудью; если имеется явная необходимость приема антидепрессанта во время беременности, то флуоксетин считается в таких случаях препаратом первого выбора.
2. Флувоксамин (фаверин, в Беларуси — феварин) — первый из препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, пришедший в практику (в 1984 г.). Антидепрессант средней силы с выраженным седативным и противотревожным эффектом. Наиболее показанные формы патологии для этого препарата — депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести с наличием тревоги и беспокойства, а также обсессивно-компульсивное расстройство; в меньшей степени — паническое расстройство с агорафобией. Период полувыведения составляет примерно 15 ч, поэтому может приниматься в один вечерний или в два приема; таблетки следует глотать целиком.
Из числа менее известных позитивных сторон препарата отметим, что он реже других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает побочные эффекты со стороны сексуальной сферы, что при амбулаторном лечении нередко имеет важнейшее значение для поддержания комплайенса. (Отметим, что при использовании всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в амбулаторном лечении необходимо целенаправленно задавать вопросы для выявления таких жалоб, поскольку сами пациенты об этом нередко умалчивают, однако могут самовольно прекращать из-за этого прием препарата.)
3. Сертралин (в Республике Беларусь имеется в виде препаратов золофт и стимулотон) также хорошо известен отечественным специалистам. Основными показаниями для его использования являются депрессивные состояния, включая тяжелые и психотические, а также обсессивно-компульсивное расстройство и предменструальный синдром, в несколько меньшей степени — паническое расстройство с агорафобией. Обладает как седативным, так и стимулирующим действием, поэтому у части пациентов может обострять тревогу. Период полувыведения — примерно 26 ч. Препарат следует принимать во время или сразу же после еды.
Одной из важных позитивных сторон является отсутствие влияния на активность печеночных ферментов и как следствие — почти полное отсутствие лекарственных взаимодействий как с психотропными, так и с соматическими препаратами. Способен лишь в небольшой степени усиливать содержание в сыворотке крови и эффекты бета-блокаторов, дезипрамина и варфарина. Как и флуоксетин, менее опасен по сравнению с другими СИОЗС при кормлении грудью, а также при сочетании с алкоголем.
4. Пароксетин (паксил, сероксат; в Республике Беларусь зарегистрирован и используется препарат рексетин). «Сильный» антидепрессант широкого спектра действия, один из самых широко используемых сегодня в мире препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обладает выраженным противотревожным и седативным действием и почти никогда не обостряет тревоги в начале лечения. Основные показания для его использования — депрессии любой степени выраженности, включая тяжелые и психотические, а также паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство, социальные фобии и генерализованное тревожное расстройство. Наиболее показанный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении посттравматического стрессового расстройства. Период полувыведения — около 24 ч, поэтому принимается 1 раз в день, обычно утром вместе с едой. Специфическое отличие лечения пароксетином — необходимость медленного, по 10 мг в неделю повышения дозы.
Препарат вступает в ряд лекарственных взаимодействий. Так, его уровень в сыворотке крови и эффекты усиливаются при одновременном приеме галоперидола, трициклических антидепрессантов, тиоридазина, а также антацидов. В свою очередь, при совместном приеме повышает концентрацию и эффекты альпразолама, мидазолама и триазолама, бета-блокаторов, галоперидола, трициклических антидепрессантов, фенитоина, варфарина. Содержание пароксетина в крови и эффект снижается при его совместном приеме с карбамазепином и фенитоином. Препарат нельзя назначать вместе с ИМАО и тиоридазином. Важно отметить также, что препарат не ухудшает моторику и не взаимодействует с алкоголем.
При резком прекращении приема возможно развитие симптомов отмены (нарушение сна, усиление тревоги, головокружение и т. д.), что связано с аффинитетом препарата к мускариновым рецепторам. Поэтому при завершении лечения дозу следует снижать столь же постепенно, как и повышать ее в начале, либо даже медленнее; лучше не использовать препарат у пациентов, склонных пропускать прием или самостоятельно бросать лечение. Необходимо отметить, что терапия пароксетином, как и другими современными антидепрессантами, подразумевает хороший комплайенс, а для этого — постоянную психообразовательную работу с пациентом и его близкими.
5. Эсциталопрам (в Республике Беларусь — препарат ципралекс) используется в нашей стране с 2004 г. Антидепрессант умеренной силы с выраженным противотревожным действием.
Основные области применения — депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести (возможность использования при тяжелой депрессии изучается), а также паническое и генерализованное тревожное расстройства. Период полувыведения — 30 ч, в связи с чем достаточен однократный прием.
Мало влияет на активность печеночных ферментов, вследствие чего обладает небольшим числом лекарственных взаимодействий. При совместном приеме увеличивает содержание в сыворотке и эффекты трициклических антидепрессантов, нейролептиков (в частности, левомепромазина), бета-блокаторов (пропранолола, тимолола, метопролола и др.) и антиаритмических средств.
6. Опыт использования циталопрама (в Республике Беларусь недавно зарегистрирован препарат старцитин) отечественными психиатрами пока минимален.
Данные об основных показаниях к применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при различных формах патологии суммированы в табл.
Таблица.
Основные показания к использованию антидепрессантов-СИОЗС при различных формах патологии
| Форма патологии | Флуок- сетин | Флувок- самин | Серт- ралин | Парок- сетин | Эсцита- лопрам |
| Депрессия легкая и умеренная | + | + | + | + | + |
| Депрессия тяжелая | — | — | + | + | — |
| Паническое расстройство с агорафобией | — | — | — | + | + |
| Генерализованное тревожное расстройство | — | — | — | + | + |
| Обсессивно-компульсивное расстройство | + | + | + | + | — |
| Социальные фобии | — | — | — | + | — |
| Посттравматическое стрессовое расстройство | — | — | — | + | — |
| Предменструальный синдром | + | — | + | — | — |
| Нервная анорексия/булимия | + | — | — | — | — |
Наконец, при совместном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут утяжелять экстрапирамидные побочные эффекты некоторых нейролептиков и усиливать действие принимаемых внутрь антикоагулянтов, что может вести к кровоизлияниям.
Евсегнеев Р. А. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 6, декабрь 2006 года.
источник
Ингибиторы обратного захвата серотонина. Как работают антидепрессанты?
Серотонин – самая большая проблема гормонального баланса организма. Звание самых капризных рецепторов в нашем организме по праву принадлежит серотониновым рецепторам. Почему?
Давайте поиграем в визуализацию. Представьте, что светит солнышко, легкий ветерок колышет ваши волосы, птички поют и вам не надо на работу в это прекрасное летнее утро. Заулыбались? Отлично.
Серотонин передаёт электрический сигнал от нервного узла по цепочке нервных клеток, что всё прекрасно и дальше будет только лучше, клетка рассылает это бодрящее «сообщение» дальше к органам и тканям организма, мол, ребята, мы вне опасности, у нас всё хорошо и розовые пони вокруг скачут. Можно расслабиться и перестать запасать жир, считать всех вокруг врагами, выделить ресурсы на очищение кожи от прыщей или подстегнуть мозги к активной социализации.
Всё это достигается благодаря достаточной концентрации серотонина в синаптической щели – зазоре между разными концами двух нервных клеток. Главным регулятором количества серотонина в ЦНС выступает система, которую назвали системой обратного захвата серотонина . Это такие суровые солдаты на страже наших с вами мозгов, которые защищают нас как от недостатка серотонина (угнетение когнитивных функций, апатия, нарушения сна и т.д.), так и от его избытка (серотониновый синдром, являющийся потенциально смертельным состоянием). Но иногда эта система даёт сбой и начинать ни за что гнобить серотонин и всячески снижать его концентрацию в синаптической щели. Если подобное состояние переходит в хроническое, у человека развивается клиническая депрессия. Особенность данного расстройства биохимического баланса организма заключается в том, что самостоятельно отрегулировать его ни наш мозг, ни наше тело не могут.
Если человек находит в себе силы дойти до психиатра, то с большой вероятностью он получит направление на терапию и рецепт на антидепрессанты. Подавляющее большинство современных лечебных протоколов подразумевают использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Механизм их действия заключается в подавлении системы обратного захвата серотонина. Это дружественный спецназ, который высаживается в синаптической щели между нервными клетками и браво бьёт морды зажравшимся солдатам, держащим бедный маленький серотонин под замком. Отличительной особенностью СИОЗС является то, что они практически не блокируют обратный захват норадреналина и дофамина, т.е., не влияют на функционал этих нейромедиаторов.
Антидепрессанты и наркотики не имеют даже отдаленного сходства, вопреки устоявшемуся общественному мнению. В то время, как наркотические вещества встраиваются в цепочку передачи нервного импульса по клеткам и подменяют собой собственные нейромедиаторы организма, антидепрессанты только подавляют вышедшую из-под контроля систему обратного захвата серотонина, никак не влияя на его выработку.
Побочные действия антидепрессантов относятся не к самим действующим веществам, а к перенасыщению ЦНС серотонином в начале терапии. Отвыкший от нормальный доз нейромедиатора организм просто шалеет и начинает чудить. К частым побочным эффектам относят проблемы с ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, запор и т.д.), проблемы в сексуальной сфере (эректильная дисфункция, снижение либидо и т.д.), разные неврологические симптомы и даже боли в костях. В общем, выстрелить побочка может любая и с самой неожиданной стороны, потому что серотонин участвует во многих биохимических реакциях организма.
Хорошая новость – это временные явления.
Плохая новость – побочные эффекты придётся просто перетерпеть.
источник
СИОЗС-препараты: список топ-10 селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это психотропные лекарственные средства. Препараты этой группы применяют для лечения тревожных состояний, депрессии, панических расстройств, хронических болей.
Лекарства группы СИОЗС не влияют на активность других нейронов, поэтому имеют значительно меньше побочных эффектов.
СИОЗС (ИОЗС): что это такое?
Ведущий механизм развития депрессии – недостаток моноаминовых медиаторов (нейронов). Это «мозговые гормоны» – биологически активные химические вещества, которые передают импульс от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.
Моноаминовые нейроны (серотониновые, норадреналиновые, дофаминовые) вовлечены в регуляцию многих процессов. Их недостаток в синаптической щели, особенно серотонина и дофамина, развивает депрессию, тревожные расстройства.
Основное действие антидепрессантов – не допускать распад моноаминовых нейронов. Первые лекарственные препараты против депрессии действовали неизбирательно (неселективно), влияя на активность разных нейронов. На смену первым препаратам в 80-е годы пришли селективные антидепрессанты, действующие только на определенные нейроны, без влияния на другие нейромедиаторные системы головного мозга, на вегетативную нервную систему.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – антидепрессанты нового поколения. Они мощно и избирательно блокируют обратный захват серотонина. Терапевтический эффект заключается в том, что СИОЗС повышают активность серотониновых нейронов, не позволяют (подавляют, ингибируют) их всасывание обратно в пресинаптические окончания. Препараты СИОЗС повышают концентрацию серотонина в синаптической щели. Это усиливает передачу нервных импульсов и имеет антидепрессивный эффект.
Показания к назначению СИОЗС, преимущества препаратов
Лекарства группы СИОЗС имеют выраженный стимулирующий эффект. Основные показания к их назначению:
- стойкое снижение настроения, усиление отрицательных эмоций – тревога, беспокойство, нервозность, раздражение, подавленность, тоска;
- стойкое избегающее поведение, социальная фобия;
- навязчивые страх и панические атаки – острый страх смерти, потеря самоконтроля, сумасшествие, беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения;
- булимия – расстройств пищевого поведения, характеризующееся приступами бесконтрольного обильного переедания и последующим насильственным опустошением желудка;
- боль – мигрень, хронический болевой синдром.
К особым эффектам приема СИОЗС относят подавление аппетита. Поэтому лекарства назначают при лечении ожирения.
Препараты группы СИОЗС назначаются пациентам в любом возрасте. Исчезновение признаков депрессии начинается через 2 – 3 недели после начала лечения.
Основные преимущества СИОЗС перед другими антидепрессантами:
- более благоприятный профиль побочных эффектов;
- практически не вызывают лекарственной зависимости;
- не создают серьезной опасности при передозировке;
- минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, не блокируют сердечную проводимость, лишены кардиотоксического эффекта, свойственного препаратам трициклической структуры (ТЦА).
Важное преимущество лекарственных средств этой группы – простота в лечении: достаточно один раз в сутки принять 1 или 2 таблетки.
Побочные эффекты, недостатки СИОЗС
Среди недостатков препаратов называют медленное начало эффекта (3 – 8 недель), возможное усиление тревоги в начале терапии, серотониновый синдром, синдром отмены препарата, неполные ремиссии, в основном апатия у пациентов (до 50 % случаев), снижение либидо.
Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС:
- раздражительность, тревога;
- нарушение сна, особенно если лечение начинается с высоких доз;
- головная боль;
- желудочно-кишечные расстройства – тошнота, запор, понос, анорексия;
- сексуальная дисфункция у женщин и мужчин – снижение полового влечения, аноргазмия.
К более редким побочным эффектам относятся задержка мочи, потливость, нарушение зрения, двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные расстройства. Как и другие антидепрессанты, лекарственные средства группы СИОЗС могут спровоцировать манию.
Абсолютных противопоказаний к назначению СИОЗС практически нет. Но их осторожно комбинируют с другими препаратами.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: список препаратов
Список препаратов группы СИОЗС, получивших патент на изобретение, следующий:
- флуоксетин,
- зимелидин,
- флувоксамин,
- индалпин,
- циталопрам,
- сертралин,
- пароксетин,
- эсциталопрам;
- дапоксетин,
- вортиоксетин.
Зимелидин и флувоксамин были первыми представителями СИОЗС, введенными в клиническую практику.
Основные сведения об антидепрессантах группы СИОЗС расписаны в Таблице 1.
Таблица 1
| Международное непатентованное название | Торговое название препарата | История введения в клиническую практику | Основные фармакологические свойства | Клиническое применение | Примечания |
| пароксетин | Пароксетин, Адепресс, Актапароксетин, Паксил, Рексетин, Сирестилл, Плизил. | Разработан в 1978 году, стал доступен для применения в Швеции в 1991 году. Результаты первых исследований свидетельствовали о меньшей эффективности пароксетина по сравнению с кломипрамином, лекарственным средством группы трициклических антидепрессантов. Поэтому препарат не сразу ввели в клиническую практику. | ингибирование обратного захвата серотонина; блокада М-холинорецепторов; ингибирование нитроксидсинтетазы, цитохрона 2D6 | депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства (навязчивости) | Учитывая современные позиции о том, что антидепрессанты с меньшей избирательностью действия в отношении того или иного моноамического нейрона более эффективны, чем высокоселективные препараты, можно предположить, что эффективность пароксетина превышает эффективность других СИОЗС, так как среди всех селективных ингибиторов он обладает наименьшей избирательностью действия. |
| флувоксамин | Рокона, Феварин | Первый раз применен в Швейцарии в 1983 году. Широко используется для лечения депрессий по всему миру, кроме США. Там он назначается только при терапии некоторых форм неврозов. | ингибирование обратного захвата серотонина, ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4, цитохрона 1А2 | депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости) | |
| эсциталопрам | Эсциталопрам, Ленуксин, Мирацитол, Санципам, Селектра, Ципралекс, Эйсипи, Элицея. | Разрешен к применению в 2001 году в Швеции. Через год был разрешен для применения во многих европейских странах, в США. | ингибирование обратного захвата серотонина | депрессия, панические расстройства | Обладает наибольшей избирательностью действия. |
| сертралин | Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин. | Разрешен для использования в 1990 году в США и Великобритании. Постепенно занял прочные позиции среди других представителей СИОЗС при лечении депрессий и неврозов. | ингибирование обратного захвата серотонина | депрессия, хронические боли | Наиболее изученный антидепрессант у пациентов с ишемической болезнью сердца, у лиц пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями |
| флуоксетин | Флуоксетин, Продеп, Прозак, Профлузак, Флувал, Флунисан. | Описание влияния на активность серотонина флуоксетина появилось в периодической печати в 1974 году. Но испытания продлились 12 лет, так как произошло несколько случаев серьезных побочных эффектов при терапии лекарством. Например, случай тяжелой дистонии (нарушение в работе определенного отдела нервной системы). Поэтому фармацевтическая компания отложила подачу заявки на введение препарата в практику и продолжала исследования переносимости и безопасности флуоксетина. В клинической практике начал применяться в 1986 году в Бельгии, затем в других европейских странах, спустя год – в США. | ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина; стимуляция 2С серотониновых рецепторов; ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4 | двигательное беспокойство (ажитация), тревога | |
| циталопрам | Циталопрам, Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Ципрамил, Циталек, Циталифт, Циталон, Цитол. | Разрешенн для использования в 1989 году. Результаты первых сравнительных исследований высокого уровня свидетельствовали о меньшей эффективности циталопрама по сравнению с трициклическим антидепрессантом кломипрамин. Циталопрам был введен в клиническую практику в Дании, а затем в других странах. Используется широко. | ингибирование обратного захвата серотонина | депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства | |
| зимелидин | Впервые стал доступен для применения в Швеции в 1982 году. Но уже через год после появления на фармацевтическим рынке препарат был запрещен из-за наблюдения при его приеме случаев развития синдрома Гийена-Барре (острое, быстро прогрессирующее аутоиммунное поражение периферической нервной системы). | Спустя несколько десятилетий было высказано мнение о переоценке значения синдрома Гийена-Барре в ограничении использования зимелидина. Случаев заболевания при проведении новых клинических исследований выявлено не было. | |||
| индалпин | Разделил драматичную судьбу зимелидина. Был введен в клиническую практику в 1982 году. Практикующие психиатры возлагали большие надежды на терапию препаратом. Это было основано на положительном опыте его использования в случаях малой эффективности лечения другими антидепрессантами. Однако в течение нескольких лет применения индалпина появились описания случаев развития нейтропении (резкого снижения числа нейтрофилов крови), злокачественных новообразований печени у лабораторных животных. Взаимосвязь побочных эффектов с приемом индалпина не была доказана, но в 1985 году производство препарата было прекращено. | ||||
| дапоксетин | Дапоксетин, Прилиджи, Примаксетин. | Этот препарат – один из последних антидепресантов этой группы – оказался непригодным для лечения депрессий: концентрация препарата в организме снижается на 50 % через очень короткий период (1,5 часа). Но дапоксетин стал применяться для коррекции преждевременной эякуляции. | ингибирование обратного захвата серотонина | преждевременная эякуляция | |
| вортиоксетин | Бринтелликс | Был введен в европейскую и североамериканскую практику в 2013 году. Антидепрессант был одобрен для лечения депрессий и генерализованного тревожного расстройства. Но кроме способности блокировать обратный захват серотонина, вортиоксетин подавляет активность различных подтипов серотониновых рецепторов. | ингибирование обратного захвата серотонина | большие депрессивные эпизоды |
Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС
Обширный арсенал СИОЗС, введенный в клиническую практику за последние 30 лет, вряд ли является избыточным. Флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам обладают большим сходством нейрохимической и клинической активности. Но различия между ними есть. Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС представлена в Таблице 2.
Таблица 2
| Критерии характеристики | Отличительные особенности антидепрессантов группы СИОЗС |
| По мощности основного нейрохимического эффекта | Сила угнетения обратного захвата серотонина убывает в ряду «пароксетин – сертралин – флуоксетин и эсциталопрам – циталопрам – флувоксамин». |
| По избирательности в отношении отдельных подтипов моноаминовых медиаторов | Эсциталопрам наиболее избирателен по отношению к серотонину, то есть в наименьшей степени влияет на норадреналин, дофамин и другие рецепторы. Напротив, пароксетин наименее избирателен, хорошо связывается с дофамиом и норадреналином. |
| По длительности действия | Периоды полувыведения (снижения концентрации лекарства в организме на 50 %) пароксетина, циталопрама и эсциталопрама составляют немногим более 24 ч. Это определяет возможность их использования в виде однократного суточного приема. Период полувыведения флуоксетина и сертралина составляет несколько дней, назначение этих антидепрессантов снижает риск потери эффективности терапии в случае нерегулярных пропусков приема лекарств больным, но одновременно повышает риск развития затяжных побочных эффектов. Период полувыведения флувоксамина – 12 ч. Принимать его надо дважды в сутки. Это неудобно для приема, эффективность терапии снижается при нежелании больного лечиться. |
| Риск нежелательного взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами | Снижается в ряду: «циталопрам и сертралин – эсциталопрам – пароксетин – флуоксетин – флувоксамин». |
| Быстрота достижения терапевтической дозы препарата | Для лечения депрессий наиболее удобны пароксетин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам, поскольку их лекарственные формы содержат среднетерапевтическую дозу антидепрессанта и обычно назначаются в виде однократного приема. Напротив, частая необходимость постепенного повышения дозы флувоксамина и сертралина иногда приводит к неоправданному затягиванию подбора терапии. Это повышает риск развития невосприимчивости организма к лекарству из-за увеличения течения фактически нелеченой депрессии. Пациент испытывает разочарование в успехе лечения. |
Есть мнение, что в группе пациентов, проходящих лечение селективными ингибиторами, возрастает риск совершения суицидов. Исследования высокого уровня доказательности определили, что нет какого-либо наиболее суицидоопасного антидепрессанта. Но отдельные аналитические данные показывают, что флуоксетин и сертралин имеют более низкие риски суицидального поведения у пациентов, чем пароксетин.
Несмотря на описанные особенности лечебного действия СИОЗС, до конца не ясно, который из препаратов наиболее эффективен: выводы при сравнении иногда противоположны. Единственное согласие во мнении достигнуто при сравнении эффективности эсциталопрама и циталопрама: лечение эсциталопрамом эффективнее, чем лечение циталопрамом.
Различия внутри группы СИОЗС дают возможность подбирать антидепрессант в зависимости от особенностей клинической ситуации. Пять препаратов группы СИОЗС входят в десятку самых назначаемых антидепрессантов в России:
- пароксетин,
- флувоксамин,
- эсциталопрам,
- сертралин,
- флуоксетин.
Успех лечения зависит не только от характеристики лекарства, но и от стремления пациента принимать препарат. Часто для пациента имеет значение феномен «новизны» антидепрессанта. Больной неохотно соглашается принимать антидепрессант, появившийся давно, считая его «старым». А назначение антидепрессантов, введенных в практику недавно, укрепляет доверительное отношение при сотрудничестве врача и пациента.
СИОЗСН: список препаратов
В публикациях есть мнение о том, что СИОЗС не эффективны при лечении тяжелых депрессий, хронических болей. Причина в том, что при этих расстройствах изменяется активность не только серотонина. Поэтому в последнем десятилетии XX века – первом десятилетии XXI века в психиатрической практике для применения стали доступны представители нового поколения антидепрессантов:
Это полуселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), препараты «двойного» действия.
Венлафаксин оказался эффективным у больных с различными диагнозами:
- депрессия;
- дистимия – подавленность, печаль;
- генерализованное тревожное расстройство;
- социальные фобии.
Хорошие результаты при применении венлафаксина достигнуты у пожилых пациентов, у детей с синдромом дефицита внимания при гиперактивности, у детей с аутизмом. Важным является быстрое достижение значимого терапевтического эффекта: через 2 недели лечения.
Милнаципран эффективен и как препарат первого ряда при больших депрессивных эпизодах, и для длительного поддерживающего лечения. Фармакокинетические свойства и безопасность делают препарат удобным для назначения больным, у которых сложно подобрать эффективную схему терапии. Милнаципран прост в применении, безопасен, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами, при передозировке не угрожает жизни пациента. Милнаципран лечит большую депрессию.
О пользе и вреде антидепрессантов группы СИОЗС ведется много дискуссий. Распространяющееся мнение о превосходстве эффективности одних групп антидепрессантов над другими – отчасти следствие маркетинговых приемов фармацевтических компаний.
В фундаментальных руководствах по лечению психических расстройств используются осторожные формулировки о сопоставимости по эффективности лекарств группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами. Особенно это касается терапии при тяжелых депрессиях. Но общее согласие по основным вопросам достигнуто: эффективность и уровень безопасности этих препаратов достаточно высоки. Поэтому СИОЗС рекомендуют в качестве лекарств первой линии при лечении депрессии, тревожных расстройств, некоторых форм неврозов.
источник